Среди соматоформных расстройств одной из наиболее актуальных проблем остаются хронические болевые расстройства. Увеличение числа публикаций по этой проблеме особенно заметно в последние десятилетия, что объясняется несколькими причинами. Прежде всего, понятие «хроническая психическая боль», хотя и обсуждаемое с момента построения концепции соматизации W. Steckel [527], в психиатрическую практику введено относительно недавно, что и определяет повышенный интерес исследователей к группе алгических состояний.
Стремление к более детальному изучению хронических алгических расстройств в значительной степени обусловлено и их распространенностью: как свидетельствуют результаты специальных исследований, алгии являются вторым по частоте симптомом у больных, обращающихся к психиатру, а среди первично поступающих в психиатрические учреждения доля пациентов с хроническими болевыми нарушениями достигает 40% [215, 282]. Жалобы на болевые расстройства, не связанные с какой-либо соматической патологией, мы выявили соответственно у 25,1 и 18% всех больных, обращающихся в кабинет неврозов, а также лечившихся в психиатрическом стационаре санаторного типа.
Однако, несмотря на столь большую распространенность хронических алгических расстройств и настоятельную необходимость в их исследовании, в клиническом плане эта группа соматоформных нарушений изучена недостаточно. Более того, в немногочисленных клинических работах при значительном преобладании публикаций авторов, придерживающихся психологических и психодинамических концепций, обнаруживаются существенные различия в оценке самого феномена «психической боли».
Следует сказать, что на сегодняшний день наиболее признана концепция *, согласно которой хронические алгии, обозначаемые в современных систематиках и специальных публикациях различными терминами — «соматоформные болевые расстройства» [288], «персистирующие болевые расстройства» [366], «алгопатии» [545], расцениваются в качестве варианта психогенно провоцированных истероконверсионных нарушений [160, 385, 438, 480]. Это понятно, поскольку уже при введении термина «соматизация» W. Steckel интерпретировал определяемые этим понятием проявления (включая и болевые) как эквивалент конверсии (цит. по [273]), а с конца прошлого столетия затяжные алгические расстройства рассматривались не только психиатрами [238], но и врачами широкого профиля (цит. по В. van Houdenhove [363]) как одно из ведущих проявлений истерии. Такая оценка алгопатий нашла подтверждение в ряде клинических исследований последних десятилетий, но прежде всего в серии публикаций S. Guze и сотр. [347]. В результате систематического изучения авторы выделили отдельную клиническую форму — «хроническую полисимптоматическую истерию» (синдром Брике) — и показали, что в структуре этого синдрома так называемые неорганические боли составляют едва ли не наиболее частый и значимый симптом.
Однако многообразие проявлений затяжных алгических состояний не исчерпывается соматизированными истероконверсионными проявлениями в рамках психогенных болей. Выделяется второй тип алгопатий — «соматоформные болевые расстройства» (по DSM-III-R [288]), хотя и отождествляемые большинством авторов с психалгиями, все же далеко не во всех случаях обнаруживающие отчетливую патогенетическую связь с психотравмирующими воздействиями. К алгопатиям этого типа относится немногочисленная группа расстройств, отличающихся от полиморфных конверсионных нарушений самопроизвольностью возникновения, а также локальностью и изолированностью. Еще Е. Bleuler [224] приводил описания резистентных к лечению «неотступных и исступляющих» хронических болей, возникающих вне связи с какими-либо психическими травмами. Позже G. Ladee [400] предложил обозначать подобные алгопатий термином «идиопатические боли». Как показывает анализ литературы, специальных клинических исследований, посвященных идиопатическим алгиям либо их сравнению с психогенными болями, не проводилось. Усилия авторов концепции соматоформных болевых расстройств были направлены не столько на выявление дифференцирующих признаков обеих групп, сколько на объединение этих двух групп в определенную диагностическую категорию [215, 363, 529]. Вместе с тем работы С. Cloninger и сотр. [229, 273, 515] с применением эпидемиологического, клинического и генеалогического методов, выявившие возможность подразделения соматоформных расстройств, включая алгические, на «многообразные» (diversiform) и «однообразно персистирующие» (high-frequency somatoform disorders) дают основание полагать, что между «психогенными» (конверсионными, полиморфными) и «идиопатическими» (мономорфными) болями существуют принципиальные различия. Выявлению и обоснованию этих различий, способствующих более точному описанию алгий идиопатического типа, и посвящена настоящая глава.
В соответствии с задачами исследования прежде всего возникла необходимость определения критериев отбора больных. С этой целью за основу были избраны признаки, используемые в DSM-III-R [288] для оценки соматоформных и соматизированных болевых расстройств, дополненные, однако, таким образом, чтобы уже при формировании выборки создавались условия для подразделения больных на 2 четко идентифицируемые группы — с психогенными (1-я группа) и идиопатическими (2-я группа) алгиями. Исходя из сказанного, исследование проводилось на основе следующего набора критериев (схема 1).
Схема 1. Критерии включения больных в исследование
| Общие признаки алгопатий (соматизированных и соматоформных болевых расстройств по DSM-III-R)
| - длительность алгопатических состояний не менее 6 мес.
- отсутствие подтверждаемой в результате специальных обследований соматической патологии, могущей обусловить возникновение болей
- выраженность жалоб на боли и на связанное с ними снижение адаптации значительно превышают в случае сопутствующей соматической патологии ожидаемые последствия соматических симптомов
| | Дополнительные общие признаки алгопатий
| - отсутствие симптомов эндогенного заболевания (шизофрении, МДП) и органического поражения ЦНС
- гомономный характер алгопатий - их сопоставляемость с наблюдаемыми при соматической патологии болевыми ощущениями
| | Дополнительные дифференцирующие признаки:
| | Для психогенных болей:
| Для идиопатических болей:
| - диффузность проявлений, мигрирующий характер, отсутствие четкой проекции по отношению к отдельным органам и анатомическим образованиям
- выраженность других невротических (прежде всего конверсионных) расстройств
| - локальность и четкая проекция по отношению к отдельным органам и анатомическим образованиям
- незначительная выраженность или отсутствие других невротических расстройств
| Обследование проводилось клиническим, катамнестическим и параклиническим методами. При необходимости использовали коронарокардиографию, нагрузочные пробы (включая чреспищеводную электростимуляцию миокарда), сонографию внутренних органов, компьютерную томографию и некоторые другие методы. Исследование выполнено на базе отделения малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР (рук. отделения — проф. А. Б. Смулевич). Обследовано 60 больных (1-я группа — 40 больных, 2-я — 25), выявленных за 1988—1990 гг. в указанном отделении, а также в кабинете неврозов территориальной поликлиники № 171 Москвы (главный врач — Г.А. Казьмина), отделении ишемической болезни сердца ММА (рук. — проф. А. М. Сыркин), хирургическом отделении Московской городской больницы №15 (главный врач — О. М. Филатов). Распределение больных по полу и месту первичного выявления
представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение больных по полу и месту первичного выявления
| Медицинские учреждения
| Психогенные боли (n=40)
| Идиопатические боли (n=25)
| | Муж
| Жен
| Муж
| Жен
| | ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ
| | Кабинет неврозов
|
|
|
|
| | Стационарное отделение пограничного профиля
|
|
|
|
| | ИТОГО:
|
|
| | ОБЩИЙ ПРОФИЛЬ
| | Кардиологическое отделение (50 коек)
|
|
|
|
| | Хирургическое отделение (50 коек)
| -
| -
|
|
| | ИТОГО:
|
|
| Из табл. 1 видно, что большая часть пациентов в обеих группах выявлена в медицинских учреждениях непсихиатрического (общего) профиля. Число пациентов с идиопатическими болями, выявленных в кардиологическом и хирургическом стационарах, более чем в 2 раза превышает число впервые обследованных в учреждениях психиатрического профиля (8 и 17). Такая диспропорция выявления больных с алгопатиями в общей и психиатрической практике не только подтверждает данные других исследователей [216, 480], но и отражает объективные сложности, возникающие при формировании выборки обследуемых с хроническими болевыми расстройствами, особенно с алгиями идиопатического типа, при которых пациенты лишь в редких случаях прибегают к специализированной психиатрической помощи.
Приведенные в табл. 1 данные обнаруживают также преобладание в выборке лиц женского пола (21 из 40 при психогенных болях, 18 из 25 — при идиопатических), что совпадает с данными литературы [363]. Кроме того, следует отметить, что в большинстве наблюдений болевые расстройства манифестируют после 30 лет: средний возраст начала заболевания составил соответственно 43,5 и 35,3 года.
Переходя к характеристике алгопатий у больных с психогенными алгиями (1-я группа), следует указать, что манифестация болей в 37 из 40 наблюдений (85,5%) связана с различными психогенными травмами. Среди них преобладали протрагированные условнопатогенные воздействия — затяжные конфликты на работе и в семье, длительные заболевания близких и др. В отдельных случаях появление психалгий обусловлено острыми, объективно значимыми (смерть родственников, угрожающие для жизни ситуации) либо индивидуально значимыми (разрыв семейных отношений, внезапное изменение привычных или выгодных условий труда) психогенными факторами. Лишь у 3 больных (14,5%) психические травмы при манифестации заболевания сочетались с соматогенными влияниями — интеркуррентными заболеваниями (грипп, ОРЗ) или физическим перенапряжением. При последующих обострениях в качестве одного из наиболее существенных факторов выступают ятрогенные влияния (частые изменения в тактике лечения, противоречивые высказывания врачей). Такие влияния рассматриваются как один из типичных триггерных (пусковых) факторов при возникновении болей психогенного типа [288].
Изначально психалгий проявляются в рамках кратковременных острых реакций (от нескольких часов до суток). В 34 из 40 случаев (84,7%) после ряда повторных транзиторных «приступов», как правило, в течение 1—1,5 лет психогенные боли приобретают характер протрагированных состояний длительностью от 0,5 до 2—3 лет; хронификация психалгий отмечена лишь в 6 наблюдениях (5 лет и более). Чаще других встречаются недостаточно четко идентифицируемые пациентами болевые ощущения, возникающие одновременно в области груди и живота либо груди и головы (25 случаев). Реже бывают алгии с четкой проекцией по отношению к определенным анатомическим образованиям (органы брюшной полости, малого таза, конечности — 15 наблюдений).
По психопатологической структуре психалгические расстройства соответствуют одной из форм проявления истероконверсионного синдрома [438, 568] или так называемой хронической полисимптоматической истерии [273, 515]. Возникая по психогенным механизмам, алгические нарушения этого типа уже с момента манифестации неразрывно связаны, выступая в виде единого симптомокомплекса, с конверсионными проявлениями — снижением либо усилением чувствительности в области проекции боли, онемением конечностей и шаткостью походки, «истерическим глобусом», тремором, нарушениями мочеиспускания и др. Во всех наблюдениях отмечаются также отчетливые психовегетативные проявления — вегетососудистые расстройства по гипо- либо гипертензионному типу, тахикардия, гипергидроз, гастроинтестинальные нарушения.
Кроме того, в большинстве случаев манифестация психалгий сопровождается чувством тревоги по поводу опасного заболевания (инфаркт миокарда, злокачественная опухоль, СПИД, нарушения мозгового кровообращения). При этом тревожно-фобические расстройства (танато-, монопатофобии), будучи неразрывно связанными с яркими, образными представлениями о возможном «катастрофическом» исходе заболевания, также приобретают отчетливую истерическую окраску, сопровождаясь демонстративностью и паническим стремлением к безотлагательному установлению диагноза. Однако проявления синдрома психалгий весьма нестойки и при переключении активного внимания на значимые для больных виды деятельности либо существенно ослабляются, либо вовсе редуцируются. Дальнейшая динамика синдрома психогенных алгий соответствует невротическому развитию с преобладанием истероипохондрических расстройств. По мере учащения приступов и хронификации алгические нарушения постепенно утрачивают актуальность. На первый план выступают астенические расстройства (заметные прежде всего в периоды обострений и сопровождающиеся отчетливой демонстративностью), а также ипохондрические проявления, определяющие характер и содержание «аномального болезненного поведения» по I. Pilowski [468].
Больные становятся все более зависимыми от лечебных процедур и медикаментозных назначений, начинают читать специальную медицинскую литературу, лечить себя нетрадиционными, «щадящими» методами. Образ жизни все более сводится к избеганию провоцирующих ситуаций, интеркуррентных заболеваний, либо, наоборот, к «профилактическим» мероприятиям по укреплению здоровья в виде специально подобранных физических нагрузок, диеты и т. п. Проецируя на ближайшее окружение свои болезненные состояния, пациенты постоянно требуют поддержки, максимально выгодных условий отдыха не только при обострениях, но и при ослаблении либо исчезновении симптоматики. Столь выраженное стремление к условной выгоде («вторичная выгода» [255], «манипулятивное поведение [398]) вплоть до перекрывания режима деятельности в ущерб семье не сопровождается, однако, явным снижением профессиональной адаптации: в служебной обстановке пациенты с психогенными болями выявляют признаки заболевания лишь в минимальной степени. Нарастающая капризность, раздражительность и эгоцентризм таких больных, если учесть, что состояние хронифицируется преимущественно в возрасте 50—55 лет, нередко квалифицируются как проявления «инволюционной» или «тревожной» истерии [30, 255] либо «неврастении» [30, 139], что отражает лишь возрастной аспект заболевания Для завершения характеристики психопатологических проявлений у пациентов 1-й группы приведем один из случаев невротического развития с преобладанием конверсионных, преимущественно психалгических расстройств. В представленном ниже наблюдении болезненные проявления сформировались у личности с акцентуацией характера по истерическому типу.
Больная 3., 53 лет. С марта 1990 г. наблюдается в кабинете неврозов территориальной поликлиники № 171 Москвы.
Наследственность манифестными психозами не отягощена. Отец был спокойным, уравновешенным, мягким, покладистым; мать _ энергичной, бойкой, смекалистой, общительной, «с хитрецой».
Больная воспитывалась в деревне под присмотром бабки (в прошлом учительницы). Росла и развивалась соответственно возрасту. Была живой, общительной, быстрой на выдумку. В среде сверстников стремилась к лидерству, умела настоять на своем. В домашнем кругу, наоборот, держалась «строго», старалась быть исполнительной, помогать по хозяйству. В школу пошла 7 лет, переехав к родителям в город. Училась средне, руководствуясь принципом «чтобы не выглядеть хуже других». В младших классах не всегда знала, как себя вести, испытывала чувство неловкости, проявляла некоторую застенчивость. С возрастом стала увереннее в себе, научилась находить верную роль, скрывать нежелательные «эмоции». Время вне учебы проводила с подругами, занималась в самодеятельности; пробовала писать стихи. Мечтала поступить в полиграфический институт и тем самым быть «поближе к литературе» (не представляя при этом работы в будущей профессии). После провала на вступительных экзаменах чувствовала себя уязвленной, разорвала отношения с подругами, чтобы те не могли узнать о ее поражении. Объявив всем, что поступила в техникум, уехала в Москву, устроилась на текстильный комбинат приемщицей. Свои затаенные амбиции реализовала в общественной работе, была избрана секретарем комитета комсомола. Старалась быть «лучшей из лучших», вмешивалась во все дела предприятия. Если что-либо не ладилось, то испытывала чувство дискомфорта, становилась раздражительной, несдержанной. Тогда же впервые появились резкие головные боли, периодически (в течение 3 лет) возобновляющиеся при неприятностях. Боли снимала анальгетиками, иногда помогал продолжительный сон, особого значения болям не придавала.
В возрасте 23 лет познакомилась с будущим мужем. Без сожаления бросила все общественные дела, устроилась бухгалтером в проектный институт неподалеку от дому (где продолжает работать по настоящее время). Все силы отдавала хозяйству, воспитанию сына; квартиру держала в образцовом порядке, чтобы «все лопались от зависти». До 35 лет жалоб на здоровье не высказывала, к врачам не обращалась.
С 35 лет при эмоциональном напряжении (во время инспекционных финансовых проверок) стали возобновляться головные боли. Вскоре присоединилась покалывания в области сердца Стыдясь показать, что «начала сдавать», сначала старалась купировать эти состояния самостоятельно с помощью корвалола либо валидола. Когда в подобной ситуации впервые возник приступ острой боли («прокол») за грудиной, сопровождавшейся чувством сдавления в области шеи (не могла глотать), сердцебиением (сердце «вырывается»), потливостью, выраженной слабостью в ногах, испугалась, что может «пропустить" инфаркт. Отмечалось повышенное артериальное давление (до 150—160/90-95 мм.рт.ст.). Состояние постепенно нормализовалось. Однако с тех пор, опасаясь внезапно потерять сознание, носила с собой сердечные препараты, ограничила поездки в метро, старалась ездить в сопровождении сына или мужа. В течение 3 мед была нетрудоспособной, оградила себя от малейших физических нагрузок.
Подобные приступы стали учащаться, возникая не только вслед за неприятностями на работе, но и после домашних коллизий; увеличивалась их длительность. Во время обострений усиливался страх, казалось, что не избежать «катастрофы». Опасения обострялись и в связи с тем, что после каждого посещения врача возникала новая интерпретация заболевания, порой с взаимоисключающими рекомендациями. Считая, что у нее нераспознанная форма серьезного заболевания, от которого можно внезапно умереть, больная все настойчивее выясняла «истинный» диагноз, обошла всех специалистов, обращалась к знахарям и экстрасенсам.
С 48-летнего возраста, когда появились первые признаки климакса, болезненные расстройства стали постоянными, лишь незначительно изменилась их интенсивность. К прежним неприятным ощущениям присоединились боли в области шеи, локтевых и коленных суставов. Больная стала раздражительной, все чаще предъявляла претензии родственникам, что ее не хотят понимать, не создают условий для полноценного отдыха. Испытывала слабость, вялость, особенно в периоды обострений, что еще больше усиливало тревожные опасения, Заботы по хозяйству полностью переложила на мужа. На работе отвлекалась от болезненных переживаний, вполне справлялась со своими обязанностями, старалась не подавать виду, что «тяжело больна». После очередного обращения к невропатологу (в связи с головокружением и неуверенностью походки) была направлена на консультацию к психиатру.
Соматическое состояние. Правильного телосложения; склонна к полноте, Объективно: по органам и системам без видимой патологии. Пульс ритмичный, ЧСС 78—82 в минуту, артериальное давление 140/85 мм.рт.ст. Неоднократно обследована кардиологом, ревматологом, офтальмологом, невропатологом. По данным клинических и инструментальных методов обследования органической патологии не выявлено. Диагноз при направлении в кабинет неврозов: нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу.
Психическое состояние. Одета скромно, но подчеркнуто аккуратно. Сначала держится несколько настороженно, демонстрирует недоумение по поводу направления к психиатру. Быстро осваивается, о себе рассказывает охотно, с нескрываемым желанием представить свое заболевание в виде «особого случая». Высказывает множество жалоб, акцентируя внимание на разнообразных болевых ощущениях — покалывании в области сердца, левого плеча, между лопаток; «сдавливании» в области лба и надбровных дуг; «распираний» в суставах конечностей; спазмах в горле. Боли, как правило, сопровождаются слабостью, головокружением, «притупленностью» почвы под ногами. Считает, что у нее сосудистое заболевание, осложненное остеохондрозом. Образно представляет, как «шипы в позвоночнике пережимают сосуды и нервные окончания», вызывая неприятные ощущения. Демонстрирует ограниченную подвижность в области шеи, шаткость походки. На подавленность не жалуется; вместе с тем отмечает, что в последние годы стала раздражительной, менее терпимой по отношению к родственникам. Старается подчеркнуть, что если бы муж и сын уделяли ей больше внимания, испытывали должную благодарность за ее самоотверженное отношение к семье, то на чувствовала бы себя значительно лучше. Поясняет, что свои претензии и недовольство может высказать только в семье; на работе себе этого не позволяет. Из-за слабости и постоянных опасений вынуждена отказаться от поездок на дачу, за город; если раньше в выходные дни могла организовать все дела на неделю вперед, то теперь предпочитает отдыхать у телевизора, отдавая лишь необходимые распоряжения. Вместе с тем с профессиональными обязанностями справляется. Неотложные дела позволяют отвлечься от болезненных переживаний, что значительно ослабляет неприятные ощущения.
Болевые расстройства в приведенном наблюдении отражают дневные особенности психалгий — манифестацию в связи с психогенными воздействиями, множественность проявлений, сопряженность с другими невротическими нарушениями (прежде всего с конверсионным и тревожно-фобическими), а также тенденцию к хронификации в инволюционном возрасте. По мере развития заболевания отчетливо выступают черты «эксплуатативного поведения» [255], сближающие большинство пробандов 1-й группы с лицами истерического или нарциссического [472] склада.
Рассмотрим теперь основные характеристики идиопатических алгий (2-я группа). Отличия психопатологических расстройств этого типа от психалгий выявляются уже при сопоставлении манифестации. Если психалгиям в большинстве случаев предшествуют психические травмы, то дебют идиопатических алгий связан с физическими травмами, ожогами, воспалительными процессами, послеродовыми осложнениями либо оперативными вмешательствами (на повышенную частоту соматогенных влияний при возникновении алгий этого типа указывает также G. Ladee [400]). В 10 наблюдениях боли возникли спонтанно, лишь в 2 случаях заболеванию предшествуют объективно значимые психогенные воздействия (разрыв семейных связей, тяжелая болезнь одного из родителей). В дальнейшем идиопатические алгии становятся, как правило, самопроизвольными. Следует отметить также, что столь существенных ятрогенных воздействий, выявляющихся по мере развития психогенных болевых нарушений (1-й тип), при формировании затяжных алгопатических состояний 2-го типа практически не наблюдается.
В большинстве случаев (18 больных) идиопатические алгии манифестируют в виде транзиторных острых приступов (от нескольких минут до нескольких часов); затем, нерегулярно повторяясь в течение нескольких лет, они постепенно становятся протрагированными состояниями (от 1 до 5 лет). В 5 случаях болевые расстройства сразу же проявлялись в виде затяжных приступов (2—3 года), а еще у 2 пациентов уже с момента возникновения стали хроническими.
Четкие и фиксирование локализованные идиопатические боли чаще ощущались в области живота (9 наблюдений) и груди (5 наблюдений); реже отмечены алгии в проекции органов малого таза (3), костных образований (3), головы (3) и других анатомических образований (2 наблюдения). Указанные характеристики, дополняющие приведенные выше критерии дифференцированного отбора больных, хотя и позволяют разделять болевые расстройства у больных обеих групп, не дают полного представления об особенностях психопатологической структуры алгий идиопатического типа. Если психогенные боли, как указано выше, квалифицируются в качестве одного из вариантов истероконверсионного синдрома, то синдромальная оценка алгий идиопатического типа требует существенных уточнений. Предваряя такую оценку, рассмотрим основные психопатологические свойства идиопатических болей — внезапность возникновения, доминирование не только на соматическом, но и на аутопсихическом уровне самосознания, стойкость, особую, не свойственную привычным телесным сенсациям чувственную насыщенность и интенсивность.
Возникая без каких-либо предшественников, неожиданно и одномоментно, идиопатические алгии как бы застигают больных врасплох, вызывая сначала чувство, сходное с удивлением, раздражением либо досадой.
Постепенно боли «завладевают всем естеством», становятся всеохватывающими, «пронизывающими» (несмотря на строгую локальность), преобладая над всеми остальными ощущениями и представлениями. Даже если алгопатии этого типа сопровождаются отдельными транзиторными конверсионными либо психовегетативными проявлениями (фобических расстройств при этом, как правило, не наблюдается), они остаются малозначимыми, а порой и не вызывают жалоб на фоне преобладающих в виде «моносимптома» болевых ощущений.
В отличие от психалгий, идиопатические боли уже с момента возникновения неизменны, полностью определяя психопатологическую картину страдания. При этом можно отметить, что никакие меры не способны отвлечь внимания пациентов, не приводят к редукции ни самих тягостных ощущений, ни неотвязных мыслей, сопряженных с постоянным «прислушиванием» ко всем нюансам стабильно присутствующих телесных сенсаций. Все аспекты функционирования организма рассматриваются больными с точки зрения возможных отклонений в проявлении болей: регистрируются малейшие изменения, по их мнению, влияющие на свойства болей (особенности пищеварения, походки, положения тела во сне, глубины дыхания, состояние кожных покровов, физический тонус и т. п.). На всем протяжении заболевания на первом плане остаются жалобы на «изнуряющие», «изматывающие», «адские» боли, отражающие особую чувственную насыщенность патологических ощущений. Особенности идиопатических алгий настолько характерны и индивидуально значимы, что, сравнивая настоящ
|
Поиск по сайту:
|