При диагностике заболеваний органов брюшной полости врач для выявления
локализации патологического процесса должен мысленно представлять себе
прост-ранственные соотношения органов друг с другом и проекции их на брюшную
стенку.
В клинической практике используют деление переднебоковой стенки живота на
области, образованные в результате проведения условных двух горизонтальных и
двух вертикальных линий. Верхней горизонтальной линией соединяют наиболее низкие
точки Х ребер; нижнюю горизонтальную линию проводят через наивысшие точки
гребней подвздошных костеи. Таким образом выделяются три об-ласти:
верхняя--надчревная (regio epigastrium), средняя -- чревная (regio meso-gastnum) и
нижняя--подчревная (regio hypogastrium).
Линии, проведенные вдоль наружных краев прямых мышц живота, делят каж-дую из
этих областей еще на три области.
Проекции органов на переднебоковую стенку живота. В собственно надчревную
область проецируются- желудок, малый сальник, часть двенадцати-перстной кишки и
поджелудочной железы, левая доля печени и часть правой доли печени, желчный
пу-зырь, аорта, чревная артерия с отходящими от нее артериями, воротная вена,
нижняя полая вена.
На правою подреберную об-ласть проецируются: правая доля печени, желчный пузырь,
часть двенадцатиперстной кишки, пече-ночный изгиб ободочной кишки, верхний отдел
правой почки.
На левую подреберную область проецируются: часть желудка, селезенка, хвост
поджелудочной железы, селезеночный изгиб ободочной кишки, верхний отдел левой
поч-ки.
На пупочную область проеци-руются: петли тонкой кишки, боль той сальник,
поперечная ободочная кишка, аорта, верхняя брыжеечная артерия с ее ветвями,
нижняя по-лая вена На верхний отдел этой области проецируются: поджелу дочная
железа и большая кривизна желудка (особенно при его напол нении)
На правую боковую область проецируются: восходящая ободоч-ная кишка, часть
петель тонкой кишки, правая почка с мочеточником.
На левую боковую область проецируются: нисходящая ободочная кишка, часть петель
тонкой кишки, левая почка с мочеточником.
В надлонную область проецируются, петли тонкой кишки, мочевой пузырь, матка.
Hа правую подвздошно-паховую область проецируются: слепая кишка с черве-образным
отростком, конечный отдел подвздошной кишки, правый мочеточник, пра-вые придатки
матки, правые подвздошные сосуды.
На левую подвздошно-паховую область проецируются: сигмовидная кишка, левый
мочеточник, левые придатки матки, левые подвздошные сосуды.
Проекции органов брюшной полости на стенки живота зависят от телосложения и
меняются с возрастом больного.
МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ
Одним из основных симптомов заболеваний органов брюшной полости является боль в
животе. Выявление вида и происхождения боли дает важные указания на определенные
заболевания. Необходимо выяснить: начало боли (внезапное, постепенное), развитие
боли во времени (начальную и более позднюю локализацию, иррадиацию, изменение
интенсивности и характера боли), сопровождающие боль симптомы (диспепсические,
дизурические явления, повышение температуры тела, изменения частоты пульса и
арте-риального давления)
По происхождению различают боли висцеральные, соматические и
висцеросоматические. Болевое раз-дражение возникает при возбуждении
болевых рецепторов или при воздей- ствии на чувствительные нервные
волокна на пути от рецепторов к зрительному бугру. Причинами боли являются
патологические изменения тканей (воспаление, ишемия, меха-ническая травма,
изменение кислот-но-щелочного состояния и осмолярности) В механизме боли
участвуют гистамин, серотонин, плазмокинин.
Висцеральная боль исходит из органов брюшной полости,
иннервируемых ветвями вегетативной нерв-ной системы. Вызывают висцеральную боль
растяжение, вздутие, спазм органов желудочнокишечного тракта, мочевой
системы, растяжение оболочек паренхиматоз-ных органов (печень, селезенка).
Болевое раздражение, достигая под- корковых центров, воспринимается больным в
виде боли диффузной, симметричной вокруг средней линии живота. Боль,
локализующуюся в надчревной области, вызывают болезни желудка,
двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, печени поджелудочной
железы. Боль в мезогастральной области вызывают заболевания тонкой кишки
червеобразного отростка, слепой кишки, восходящей кишки и правой половины
поперечной ободочной кишки. Боль в подчревной области возникаетпри заболеваниях
левой половины поперечной ободочной кишки, нисходящей и сигмовидной
кишки. Исключение составляет почечная колика, при которой больной локализует
боль с правой или левой стороны тела.
Выясняя характер висцеральной боли, можно судить о пораженных слоях стенки
органа.
Жжение наблюдается при воспалительных изменениях или де-фектах слизистой
оболочки, оно обусловлено реакцией окружаю-щих тканей на действие раздражителя.
Чувство давления, перепол-нения, вздутия, доходящее до тупой боли, возникает при
растяже-нии глубоких слоев стенки органа.
Висцеральная боль может иметь характер приступов, проявляющихся коликой
(кишечной, печеночной, почечной). Схваткообразная боль, колика, вызвана
усиленным сокращением гладкой мускулатуры полого органа, стре.мящимся преодолеть
препятствие для опорожнения его содержимого.
При острых приступах боли больной беспокоен, меняет положение, ищет позу, при
которой боль стала бы менее интенсивной. При пальпации болезненность неясно
локализована, выражена не-значительно. Во время приступа живот напряжен, между
приступа ми боли живот мягкий. Боль сопровождается тошнотой, рвотой, бледностью,
потливостью.
Соматическая боль возникает при раздражении чувствитель-ных волокон межреберных
нервов (иннервирующих париетальную брюшину, брыжейки, малый сальник) и при
раздра жении диафрагмального нерва, иннервирующего диафрагмальную брюшину.
Соматическую боль вызывают- 1) воспалительная или опухолевая инфильтрация
брюшины, натяжение, перекручивание брюшины, трение измененных воспалительным
процессом поверх-ностей, 2) раздражение брюшины желудочным, кишечным,
панкре-атическим соком, желчью, кровью, мочой, бактериальными токси-нами, 3)
повреждения межреберных нервов вне брюшины (гемато-ма, инфильтрат, опухоль), 4)
воспаление нервных корешков
Локализация соматической боли соответствует месту раздраже-ния париетальной
брюшины Боль четко локализована в той части тела, которая иннервируется тем же
сегментом спинного мозга, которому принадлежит данный межреберный или
диафрагмальный нерв Четкая локализация соматической боли связана с тем, что
меж-реберные нервы имеют поля проекции в коре головного мозга. Соматическая боль
бывает режущей и жгучей, носит постоянный характер. Иррадиация боли возникает
тогда, когда раздражение захватывает окончания межреберных нервов в париетальной
брю шине или в брыжейках Знание типичных направлений иррадиа-ции боли, которая
ощущается иногда далеко от места раздраже-ния, облегчает распознавание
пораженного органа. Рефлекторное напряжение мышц наступает в результате
раздра-жения окончания межреберных нервов в париетальной брюшине и брыжейках
кишечника. Больной избегает движения, так как сме-на положения усиливает боль.
При пальпации определяется зона болезненности, напряжение мышц брюшной стенки,
иннервируемых соответствующими межреберными нервами. Сотрясение брюшной стенки
вызывает болезненность.
Переход висцеральной боли в соматическую является тревожным признаком,
указывающим на переход воспалительного процесса с одного из внутренних органов
на париетальную брюшину.
Примером перехода висцеральной боли в соматическую явля-ется течение острого
аппендицита. В начале заболевания, когда воспаление ограничивается самим
червеобразным отростком, боль-ной чувствует разлитую тупую боль вокруг пупка, в
это время нет напряжения мышц брюшной стенки. При переходе воспаления на
брыжейку червеобразного отростка и париетальную брюшину боль локализуется в
правой подвздошной области, становится острой, появляются напряжение мышц и
болезненность при пальпации в правой подвздошной области.
При расспросе больного о боли в животе рекомендуется ставить вопросы и получать
на них ответы в такой последовательности: что? где? когда? почему?
Вопросом "что беспокоит?" выясняют характер боли, по которо-му можно судить о
пораженных слоях стенки органа. Вопросом "где локализуется боль?" врач
определяет, какая боль у больного:
при нечеткой локализации -- боль висцеральная, точная локализа-ция возможна
только при соматической боли. Когда возникает боль? Этот вопрос уточняет,
является ли боль периодической, эпи-зодической, постоянной. Вопросом "почему
возникает боль?" выяв-ляют факторы, провоцирующие боль. Такими факторами могут
быть, например, эмоциональное напряжение (при язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки), определенная пища (при хроническом холецистите),
горизонтальное или согнутое кпереди положение те-ла (при грыже пищеводного
отверстия диафрагмы).
Физикальное исследование начинают с общего осмотра, при этом по страдальческому
выражению лица больного можно пред-положить, что больной испытывает боль.
Бледное лицо с заострен-ными чертами, впалыми щеками и глазами вызывает
подозрение на заболевание с вовлечением в воспалительный процесс брюшины
(лицо Гиппократа). При осмотре глаз можно выявить желтуху, анемию. Сухость
кожных покровов бывает выражена при заболе-ваниях, сопровождающихся нарушениями
водно-электролитного баланса.
Осмотр живота. В вертикальном положении больного нормаль-ную конфигурацию живота
характеризует умеренное западение подложечной области и некоторое выпячивание
нижней половины живота. В положении лежа на спине у нетучного больного уровень
передней стенки живота находится ниже уровня груди. Равномер-ное выпячивание
живота наблюдают при ожирении, парезе кишеч-ника, скоплении жидкости в брюшной
полости (асцит). Неравно-мерное выпячивание брюшной стенки может быть при грыжах
жи-вота, при непроходимости кишечника, при инфильтратах, абсцес-сах брюшной
стенки и локализующихся в брюшной полости, при опухолях, исходящих из брюшной
стенки и органов брюшной по-лости. Изменение конфигурации брюшной стенки
наблюдают при чрезмерном усилении перистальтики желудка и кишечника. Втяну-тым
живот бывает у истощенных больных, при резком напряжении мышц брюшной стенки
(симптом мышечной защиты -- висцеромоторный рефлекс при раздражении брюшины). При
наличии после-операционных рубцов должны быть отмечены их локализация, размеры,
дефекты в брюшной стенке в области рубцов (послеопе-рационные грыжи).
В пупочной области лучистое расположение расширенных извитых подкожных вен
("голова медузы") наблюдают при затруд-нении оттока крови по воротной вене. В
нижнебоковых отделах живота появление расширенных венозных анастомозов между
бед-ренной и нижней надчревной веной свидетельствует о затруднении оттока крови
по системе нижней полой вены.
Наблюдают смещение брюшной стенки во время акта дыхания. Отсутствие смещения
какой-либо области или всей брюшной стенки во время дыхания бывает при
напряжении мышц в результате висцеромоторного рефлекса, возникающего вследствие
раздражения брюшины. Проверяют активное надувание живота (симптом Роза-нова).
Больному предлагают надуть живот, а затем втянуть его. При острых воспалительных
процессах в брюшной полости боль-ные не могут надуть живот из-за резкого
усиления болей. При вос-палительных процессах, локализующихся внебрюшинно
(плевро-пневмония, диафрагмальный плеврит), сопровождающихся иногда болями в
области живота и напряжением мышц брюшной стенки, надувание и втягивание живота
возможно. Симптом Розанова при-обретает значение для отличия острых
воспалительных процессов брюшной полости от внебрюшинных процессов.
Диагностическое значение имеет возникновение при кашле боли и ее локализация.
Перкуссию живота производят для определения границ печени, селезенки, размеров
патологических образований в животе (ин-фильтрат, опухоль, абсцесс). Звонкий
перкуторный звук дают:
скопления газа в кишечнике (метеоризм), скопления газа в брюшной полости
(пневмоперитонеум), при перфорации полого органа (исчезновение печеночной
тупости). Для выявления скопления свободной жидкости в брюшной полости (асцит,
экссудат, гемоперитонеум) проводят сравнительную перкуссию обеих половин живота
в направлении от средней линии к боковым отделам его, затем на правом и левом
боку. Изменение перкуторного звука (вместо тимпанита тупость) бывает при наличии
свободно перемещающейся жидкости в брюшной полости. В вертикальном положении
больного перкуссию живота проводят в направлении сверху вниз по средней линии и
среднеключичным линиям.
Зона притупления перкуторного звука над лоном с горизонталь-ной вогнутой верхней
границей -- признак свободной жидкости в брюшной полости. Зона притупления с
горизонтальной верхней границей и тимпанитом над ней -- признак скопления
жидкости и газа. Если верхняя граница зоны притупления перкуторного звука над
лоном образует выпуклую кверху линию -- это признак, ука-зывающий на переполнение
содержимым мочевого пузыря, на уве-личение матки, наличие кисты яичника.
Для выявления жидкости в брюшной полости применяют метод ундуляции. На одну
сторону живота врач кладет ладонь, на проти-воположной стороне согнутыми
пальцами другой руки производит отрывистый толчок, который при наличии жидкости
определяется "слушающей" ладонью. Во избежание ошибочного заключения надо
исключить передачу толчка по брюшной стенке. Для этого врач просит больного или
медицинскую сестру поставить ребром кисть по средней линии живота. При таком
приеме отчетливая передача толчка доказывает наличие жидкости в брюшной полости.
В локализации патологического процесса позволяет ориентиро-ваться зона
перкуторной болезненности (признак местного раздра-жения брюшины). Постукивание
полусогнутыми пальцами или ребром кисти по правой реберной дуге может вызвать
болезнен-ность в правом подреберье (симптом Ортнера-Грекова) при вос-палении
желчного пузыря, желчных протоков, печени.
Пальпацию живота производят в различных положениях боль-ного. При исследовании
больного в горизонтальном положении необходимо для расслабления мышц брюшной
стенки попросить больного согнуть ноги в коленных суставах и слегка развести их
в стороны. Исследование производят так, чтобы болезненное место было исследовано
в последнюю очередь. Ориентировочную поверхностную пальпацию производят для
того, чтобы выявить напряжение мышц брюшной стенки и локализацию болезненности.
Исследование выполняют, производя легкое надавливание рукой на брюшную стенку. О
напряжении мышц судят по выраженности сопротивления, которое ощущает
пальпирующая рука при прикос-новении к животу. Следует сравнивать тонус
одноименных мышц правой и левой сторон брюшной стенки на одинаковом уровне,
проводя исследование сначала менее болезненных областей. По степени выраженности
напряжения мышц различают: небольшую резистентность, выраженное напряжение,
доскообразное напряже-ние. Напряжение мышц бывает выражено на ограниченном
не-большом участке или имеет разлитой характер. Напряжение мышц -- проявление
висцеромоторного рефлекса в результате раз-дражения, исходящего из париетальной
брюшины, брыжеек орга-нов брюшной полости. Это важнейший симптом воспаления
брю-шины. Однако его можно наблюдать и при заболевании органов, расположенных
внебрюшинно (диафрагмальный плеврит, нижнедолевая плевропневмония, инфаркт
миокарда, почечная колика), при наличии в забрюшинном пространстве гематом,
гнойников, при ушибах нижних ребер, к которым прикреплены мышцы брюшной стенки.
Поверхностная пальпация при наличии раздражения брюшины выявляет наряду с
защитным напряжением мышц брюшной стенки наибольшую болезненность в зоне,
соответствующей локализации раздражения брюшины.
Перитонеальный генез болезненности можно доказать определением с-ма
Щеткина--Блюмберга. Этот симптом заключается в том, что при надавливании на
брюшную стенку возникающая болезненность вследствии растяжения брюшины в момент
внезапного отдергивания пальпирующей руки от брюшной стенки. Брюшина легче
может быть доступна пальпации в области пупка, при исследовании задней стенки
пахового канала, при ректальном исследовании. После поверхностной пальпации
выполняют глубокую пальпацию по методу Образцова--Стражеско. Пальпацию внутренних
органов живота следует проводить в такт с дыхательными движениями.
Аускультация живота позволяет обнаружить изменения кишечных шумов, наличие
артериального сосудистого шума. В норме кишечные шумы возникают через неравные
промежутки времени и вызывают приглушенный булькающий звук. Неприрывность
кишечных шумов, приобретающих звонкий тон, характерна для механической кишечной
непроходимости при усилении перистальтики. Отсутствие кишечных шумов
свидетельствует о парезе кишечника. Выявление шума плеска жидкости в желудке
достигается нанесением коротких толчков по брюшной стенке кончиками полусогнутых
пальцев. Шум плеска жидкости, определяемый натощак, свидетельствует о нарушении
эвакуации из желудка (стеноз выхода из желудка, атония желудка). Шум плеска
жидкости в кишечнике можно обнаружить при кишечной непроходимости. При стенозе
абдоминального отдела аорты выслушивают систолический шум в точке сразу ниже
пупка и на 2 см слева от средней линии. Пальцевое исследование прямой кишки.
Определяют тонус сфинктера, содержимое кишки (кал, слизь, кровь), состояние
предстательной железы. При пальцевом исследовании прямой кишки могут быть
выявлены опухоли анального и нижнеампулярного отделов кишки, инфильтраты в малом
тазе, метастазы рака по тазовой брюшине (метастазы Шницлера), опухоли
сигмовидной кишки, опухоли матки и яичников. При острых заболеваниях органов
брюшной полости пальцевое исследование прямой кишки дает важную информацию.
Болезненность при надавливании на стенки прямой кишки указывает на
воспалительные изменения брюшины прямокишечно-маточного углубления (дугласова
карма-на) и органов малого таза. Выпячивание или нависание передней стенки
прямой кишки возникает при скоплении в полости малого таза воспалительного
экссудата при перитоните или крови при внутрибрюшинном кровотечении".
ОСТРЫЙ ЖИВОТ
Острый живот (причины, основные клинические признаки, диаг-ностические методы на
разных этапах исследования больного).
Термином "острый живот" обозначают клинический симптомокомплекс, развивающийся
при повреждениях и острых заболева-ниях органов брюшной полости, при которых
требуется или может потребоваться срочная хирургическая помощь.
Первое врачебное обследование больного часто производится вне стационара (на
дому или в поликлинике). Задачей первичной элементарной диагностики является
распознавание опасной ситуа-ции и необходимости срочного хирургического лечения.
При остром животе прогноз ухудшается с течением времени, поэтому врач обязан
быстро госпитализировать больного в профильное учрежде-ние, где в ближайшее
время больному должны быть проведены необходимые диагностические и лечебные
мероприятия. Даже при подозрении на острый живот надо больного срочно
госпитализи-ровать.
Причины острого живота следующие.
1. Повреждения органов брюшной полости.
2.Острые воспалительные заболевания органов брюшной по-лости, в том числе и
перитонит.
3. Перфорация полого органа.
4. Механическая кишечная непроходимость.
5.Острые нарушения мезентериального артериального и веноз-ного кровообращения,
ведущие к инфаркту кишечника и гангрене, сопровождающиеся динамической кишечной
непроходимостью.
6. Внутренние кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта и в полость
брюшины.
7. Острые воспалительные процессы в придатках матки, вне-маточная беременность,
апоплексия дичника, перекрут ножки кисты или опухоли яичника, некроз
миоматозного узла матки или опухоли яичника.
Основные клинические признаки острого живота: боль в жи-воте, анемия, шок (схема
1).
В методы первичного исследования больного входит следующее.
Анамнез: время и начало возникновения боли (внезапное, по-степенное),
локализация боли; диспепсические и дизурические явле-ния; температура;
перенесенные в прошлом заболевания органов брюшной полости и операции на органах
живота
Осмотр: вынужденное положение больного; беспокойство больного, меняет позу;
адинамия, заторможенность; признаки обезвоживания (заостренные черты лица,
сухость слизистых оболочек полости рта); бледность, желтуха, выделения (рвота,
стул, кровь).
Температура: подкрыльцовая и ректальная.
Показатели гемодинамики: пульс, артериальное давление, аускультация сердца.
Исследование живота: осмотр, пальпация, перкуссия, аускульта-ция, объем живота,
исследование через прямую кишку (болезнен-ность, нависание стенок).
Для определения показаний к срочной госпитализации достаточ-но установить,
имеется ли перитонит, воспаление или закупорка органа, кровотечение.
Не вводить наркотики, антибиотики!
Диагноз при направлении в стационар острый живот или при выявленной причине
острого живота указывают нозологическую форму заболевания. К направлению на
госпитализацию прилагают выписку из истории болезни (данные анамнеза и о
проведенном лечении).
При шоке необходимо во время транспортировки в специально оборудованной машине
проведение противошокового лечения.
В методы исследования больного в стационаре входит обще-клиническое
исследование: анамнез, данные физикального исследо вания по системам.
При исследовании сердечно-сосудистой системы наряду с пер-куссией и
аускультацией сердца, определением частоты пульса, артериального давления при
подозрении на инфаркт миокарда де-лают ЭКГ. При кровотечении, дегидратации для
определения де-фицита объема жидкостии, циркулирующей в сосудистом русле, можно
ориентироваться на шоковый индекс:
Шоковый индекс = Частота пульса / систолическое АД
В норме этот показатель составляет 0,5. Потери объема цирку-лирующей жидкости до
30% повышают шоковый индекс до 1, при том показатели частоты пульса и
систолического артериального давления около 100. При выраженной картине шока
пульc 120 в минуту и систолическое артериальное давление около 80 мм рт.ст.,
показатель шокового индекса повышается до 1,5 и свидетельствует о начале
опасности для жизни больного. Шоковый индекс, равный 2 (пульс 140 в минуту,
систолическое артериальное давление 70 мм рт ст.), соответствует уменьшению
объема циркулирующей жидкости на 70%.
У женщин при сборе гинекологического анамнеза надо обратить внимание на
перенесенные гинекологические заболевания, менстру-альный цикл, время последних
менструаций. Причиной появления боли в животе в. середине менструального цикла
может быть апо-плексия яичника. При задержке менструации есть основание
подо-зревать внематочную беременность.
Исследование через влагалище обязательно надо проводить при всех острых
заболеваниях органов брюшной полости Это не-обходимо для диагностики
гинекологических заболеваний, являю-щихся причиной острого живота, а также для
выявления распро-странения воспалительного процесса на брюшину малого таза.
При исследовании через влагалище можно выявить болезенность сводов влагалища,
болезненность и увеличение придатков матки и болезненное образование в маточной
трубе при трубной беременности. Нависание сводов влагалища бывает при скоплении
в полости малого таза крови или экссудата.
Лабораторные анализы: гемограмма, моча, энзимы печени и поджелудочной железы.
Рентгенологическое исследование: рентгеноскопия грудной клет-ки, обзорная
рентгеноскопия живота (от диафрагмы до симфиза) для выявления подвижности
диафрагмы, скопления свободного газа под диафрагмой или в кишечнике, уровней
жидкости в кишечнике (при непроходимости); затемнения (экссудат); обзорная
рентгено-графия и урография для выявления камней в почках и мочеточ-никах;
рентгеноконтрастное исследование с дачей через рот водо-растворимого контраста
при подозрении на перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки; ирригоскопия
при подозрении на толстокишечную непроходимость.
Ультразвуковое исследование желчного пузыря, поджелудочной железы, печени,
селезенки для выявления воспаления или повреж-дения органов.
Лапароскопия для выявления воспаления или повреждения органа. Диагностический
перитонеаль-ный лаваж производят при подозрении на перфорацию полого орга-на,
внутрибрюшинное кровотечение, не выявляемые другими мето-дами. В брюшную полость
вводят катетер через небольшой разрез брюшной стенки по средней линии живота и
производят промыва-ние брюшной полости изотоническим раствором хлорида натрия. В
промывной жидкости примесь крови свидетельствует о внутри-брюшинном
кровотечении, а желудочно-кишечного содержимого -- о перфорации полого органа.
Дифференциальный диагноз: должны быть исклю-чены заболевания, имитирующие острый
живот, инфаркт миокарда, базальная плевропневмония, спонтанный пневмоторакс,
почечная колика, капилляротоксикоз Шенлейна--Геноха.
Предоперационная подготовка. Противошоковые мероприятия (коррекция нарушений
водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, при кровотечении
восполнение кровопотери). Введение антибиотиков при подтвержденном диагнозе
воспаления, перфорации органа, кишечной непроходимости.
Специальные методы исследования органов брюшной полости описаны в
соответствующих разделах.
ТРАВМЫЖИВОТА
Различают проникающие ранения брюшной полости и тупую травму живота. Любое
проникающее ранение живота может сопро-вождаться повреждением внутренних
органов, что в свою очередь ведет либо к развитию перитонита, либо к
внутрибрюшному крово-течению. Вот почему всякое проникающее ранение живота,
каким бы незначительным оно ни казалось, требует срочной лапаротомии.
При тупой травме живота также возможно повреждение внут-ренних органов с
развитием перитонита или кровотечения. Чаще других органов повреждается
селезенка, затем печень. Разрывы этих органов могут вести к массивному
внутрибрюшному крово-течению.
Тупая травма живота может вызвать разрыв брыжейки с крово-течением в брюшинную
полость или между листками брыжейки с развитием впоследствии некроза участка
кишки.
Возможно повреждение фиксированных органов брюшной поло-сти, которые
располагаются непосредственно у позвоночника (под-желудочная железа,
двенадцатиперстная кишка). При повреждении этих органов явления перитонита могут
развиваться спустя не-сколько дней после травмы.
К последствиям тупой травмы живота можно отнести разрывы крупных сосудов, отрыв
боковых ветвей, разрыв аневризмы аорты. Эти повреждения сопровождаются массивным
внутрибрюшным кро-вотечением и в ряде случаев могут закончиться смертью больного
от гиповолемического шока.
При травме нижнего отдела живота возможен разрыв моче-вого пузыря (при
наполненном мочевом пузыре). При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря
истечение мочи в свободную рюшную полость быстро вызывает развитие разлитого
перитонита. небрюшинный разрыв мочевого пузыря часто сочетается с тяжелыми
переломами костей таза со смещением отломков. Почти всегда такие травмы
сопровождаются гематурией и расстройствами мочеиспускання вплоть до острой
задержки мочи. При повреждении внебрюшной части мочевого пузыря на первое место
выступают расстройства мочеиспускания и инфекционные осложнения (мочевые
затеки). Дополнительным методом диагностики является цистография.