ЖЕЛУДОК И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА 17 глава




в кишку бариевой взвеси -- контрастная клиз-ма. Ирригоскопия и колоноскопия

позволяют выявить первично-множественное поражение ободочной и прямой кишки.

Для обнаружения отдаленных метастазов, которые наиболее часто возникают в

печени, прибегают к ангиографии (целиакографии), сканированию печени,

ультразвуковому исследованию, ком-пьютерной томографии, лапароскопии. Из этих

методов наиболее информативны компьютерная томография и лапароскопия.

Дифференциальный диагноз рака прямой кишки должен прово-диться с геморроем,

полипами, сифилисом, туберкулезом. Как для рака прямой кишки, так и для геморроя

характерный симптом -- выделение крови, однако при раке кровь темного цвета,

измененная, иногда со сгустками появляется перед выделением кала или смеша-на с

ним, а при геморрое кровь алого цвета, выделяется в конце ак-та дефекации.

Гистологическое исследование позволяет дифференцировать рак прямой кишки с

полипами, туберкулезом и сифилисом. При сифи-лисе серологические реакции, а при

туберкулезе -- бактериологиче-ские методы исследования способствуют разрешению

диагностиче-ских трудностей.

Лечение: хирургическое. Его могут дополнять химиотерапия и лучевой метод.

В предоперационную подготовку в комплекс мероприятий, ис-пользуемых для

предоперационной подготовки больных раком пря-мой кишки, необходимо включать

подготовку кишки. За 2--3 дня до операции больному назначают бесшлаковую диету,

слабительные препараты, производят очистительные клизмы (дважды в день). При

наличии частичной кишечной непроходимости подготовку к операции проводят на

протяжении 7--8 дней. Нередко в комплекс предоперационной подготовки включают

препараты бактериостатического действия для подавления кишечной микрофлоры

(левомицетин, норсульфазол, трихопол). В последние годы с успехом при-меняются

предоперационная подготовка с помощью ортоградного промывания кишечника (см.

"Рак ободочной кишки").

Радикальные операции при раке прямой кишки направлены на излечение больного

путем удаления опухоли и регионарных лимфа-тических узлов. Наиболее часто

используемые радикальные опера-ции: брюшно-промежностная экстирпация прямой

кишки, передняя резекция прямой кишки; брюшно-анальная резекция прямой кишки с

низведением сигмовидной (или поперечной ободочной кишки), операция Гартмана

(обструктивная резекция).

Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки определяется главным

образом расстоянием опухоли от заднепроходного отверстия. При локали-зации

опухоли на расстоянии менее 6 7 см от заднепроходного отверстия прибе-гают к

брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Расположение опухоли на

расстоянии более 6--7 см от заднепроходного отверстия делает возможным выполнение

сфинктеросохраняющих операций (брюшно-анальная резекция с низве-дением

сигмовидной кишки). При расположении опухоли выше 10--12 см от задне-проходного

отверстия целесообразна передняя резекция прямой кишки. Операцию Гартмана

(обструктивную резекцию прямой кишки) производят при расположе-нии опухоли выше

10--12 см от заднего прохода и невозможности выполнения по тем или иным причинам

передней резекции прямой кишки (например, при экстренной операции, выполняемой в

связи с кишечной непроходимостью, когда вмешательство производят на

неподготовленной кишке).

Выбирая метод радикальной операции при раке прямой кишки, следует учиты-вать

также конституциональные особенности больного, наличие и тяжесть сопут-ствующих

заболеваний.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню--Майлса) заключается

в удалении всей прямой кишки и час-ти сигмовидной с наложением одноствольного

противоестественного заднего прохода в левой подвздошной области. Опера-ция

состоит из двух этапов -- брюшного и промежуточного. Брюш-ной этап операции

выполняют из нижней срединной лапаротомии. Перевязывают и пересекают нижнюю

брыжеечную артерию (и вену) ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии,

Рассекают брыжейку сигмовидной кишки, а саму кишку перевязы-вают. Мобилизуют

сигмовидную и прямую кишку. Сигмовидную кишку пересекают и выводят в левой

подвздошной области на брюшную стенку, формируя противоестественный задний

проход. Рану брюшной стенки зашивают. Переходят к промежностному этапу. Вокруг

заднего прохода накладывают и затягивают кисет-ный шов. На расстоянии 2--3 см от

заднего прохода окаймляющим разрезом рассекают кожу, клетчатку, пересекают

копчиково-аналь-ную связку и мышцы, поднимающие задний проход. Завершив

мо-билизацию прямой кишки, ее удаляют. Промежностную рану за-шивают, оставляя

дренаж в пресакральном пространстве.

Целесообразно выполнение операции двумя бригадами хирургов, синхронно

выполняющих оба этапа, что более полно отвечает тре-бованиям абластики.

Переднюю резекцию прямой кишки выполняют из нижней сре-динной лапаротомии. После

мобилизации прямой кишки ее пересе-кают на 4--5 см ниже опухоли. Пересекают

сигмовидную кишку (удаляя тем самым подлежащий резекции участок кишки) и

на-кладывают анастомоз между сигмовидной кишкой и культей прямой кишки (рис.

139). В пресакральное пространство вводят дренаж, а в кишку через задний проход

-- зонд (проводя его выше линии анастомоза) для декомпрессии кишки. При

брюшно-анальной ре-зекции прямой кишки с низведением сигмовидной (или поперечной

ободочной кишки) доступ -- нижняя срединная лапаротомия. Мо-билизуют прямую и

сигмовидную кишку. Рану брюшной стенки зашивают. После растяжения заднего

прохода отсекают по гре-бешковой линии и отсепаровывают до верхнего края

анального ка-нала слизистую оболочку прямой кишки. Перфорируют мышечную оболочку

кишки над анальным каналом и отсекают прямую кишку. Низводят прямую и

сигмовидную кишку через задний проход и от-секают сигмовидную кишку на уровне,

определенном при брюшном этапе операции. Края низведенной кишки фиксируют по

окружности анального канала.

Операция Гартмана. Доступ -- нижняя срединная лапаротомия. Мобилизуют сигмовидную

кишку и верхнюю половину прямой. Пе-ресекают прямую кишку ниже опухоли, культю

кишки ушивают. Отсекают пораженный отдел кишки и накладывают одноствольный

противоестественный задний проход в левой подвздошной области.

Паллиативные операции преследуют своей целью лишь продле-нии жизни больного и

уменьшение его страданий. Их выполняют при развитии выраженных симптомов

кишечной непроходимости и невозможности выполнения радикальной операции.

Заключаются в наложении двуствольного противоестественного заднего прохода на

передней брюшной стенке в левой подвздошной области, для чего выводят и

вскрывают сигмовидную кишку.

Комбинированное лечение рака прямой ки-шки. Применение предоперационной лучевой

терапии в настоя-щее время считают целесообразным при местно распространенном

раке прямой кишки. В этом случае она позволяет увеличить операбельность и

улучшить результаты хирургического лечения, повы-шая частоту 5-летней

выживаемости больных.

Для химиотерапии рака прямой кишки после радикальных операции использовали 5

фторурацил и фторафур, однако данных которые убедительно свидетельствовали бы об

увеличении 5 летней выживаемости больных при таком лечении, не получено

Прогноз 5 летняя выживаемость после радикального хирур гического лечения при

раке прямой кишки составляет около 40 50% Она зависит прежде всего от стадии

заболевания, гистоло гической структуры и формы роста опухоли Прогноз лучше,

если операция произведена в I--II стадиях заболевания при экзофитной опухоли

особенно если она имеет высокую степень дифференци ровки. Прогноз хуже у молодых

больных особенно при анальном раке

 

КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

 

Кишечная непроходимость -- заболевание которое характеризуется частичным или

полным нарушением продвижения содержимого по желудочно кишечному тракту.

Частота острой кишечной непроходимости среди острых хирурги ческих заболеваний

органов брюшной полости составляет 3,5--9% Наиболее часто кишечная непроходимость

наблюдается у лиц в возрасте 40--60 лет. У мужчин она бывает несколько чаще, чем

у женщин. Число больных с острой непроходимостью кишечника наибольшее в летние и

осенние (июль--октябрь) месяцы, что связано с большей в этот период года

нагрузкой кишечника растительной пищей содержащей клетчатку.

Все виды кишечной непроходимости подразделяются на следующие основные группы:

I. По происхождению -- на врожденные и приобретенные. К врожденной непроходимости

кишечника относятся пороки развития, атрезии тонкой и толстой кишки атрезии

заднепроход ного отверстия.

II. По механизму возникновения на механические и динамические.

III. Механическую кишечную непроходимость разделяют на обтурационную (без

сдавления сосудов брыжейки) странгуляциончую (со сдавлением сосудов) и

сочетанную (комбинация обтурации со странгуляцией -- инвагинация).

IV. По уровню непроходимости на высокую (тонкокишечную) и низкую

(толстокишечную).

V. По клиническому течению -- на полную и частичную, на острую и хроническую.

 

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Обтурационная кишечная непроходимость возникает при заку порке просвета кишки

опухолями, исходящими из стенки кишки,

Рубцовыми сужениями просвета кишечника после заживления язв или хирургических

вмешательств, желчными камнями, перфориро-вавшими стенку желчного пузыря и

кишки; копролитами, клубками аскарид; проглоченными инородными телами.

Обтурационная не-проходимость может развиваться также вследствие закрытия про

света кишки извне при сдавлении ее спайками, опухолями или боль-шими кистами,

исходящими из соседних органов.

Странгуляционная непроходимость кишечника с нарушением кровообращения в сосудах

брыжейки возникает в результате заво-рота кишечной петли вокруг своей оси,

образования узла между несколькими петлями кишок, ущемления кишечных петель в

гры жевых воротах при наружных и внутренних грыжах, ущемления кишки с брыжейкой

спайками.

К сочетанной механической непроходимости кишечника относят инвагинацию --

внедрение одной кишки в другую. При этом вне-дрившаяся кишка закупоривает

просвет другой кишки (имеет место обтурация). Наряду с закупоркой просвета кишки

происходит также и сдавление сосудов брыжейки, инвагинировавшейся петли

(странгуляция).

Ряд авторов выделяют спаечную кишечную непроходимость. При этом подчеркивается

только этиологический момент возникно-вения непроходимости -- наличие спаек в

брюшной полости, ко-торые могут быть результатом хирургических вмешательств или

воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Спаечная непроходимость

кишечника может протекать по обтурационному или странгуляционному типу.

Динамическая непроходимость кишечника характеризуется либо стойким спазмом, либо

стойким парезом кишечника. В основе функ циональных расстройств, ведущих к

динамической непроходимости, лежат острые воспалительные процессы в брюшной

полости (холе-цистит, панкреатит, аппендицит, перитонит) и забрюшинной

клет-чатке (паранефрит и др); травмы и травматические операции, ин-токсикация,

острые нарушения кровообращения в органах брюшной полости (тромбоз брыжеечных

сосудов, инфаркт селезенки), за-брюшинные гематомы и др. Метаболические

нарушения (диабетиче-ская, уремическая кома), интоксикация (свинцовая, морфином)

также могут привести к развитию динамической кишечной непро-ходимости.

Этиология и патогенез В этиологии острой непрохо-димости кишечника выделяют две

группы факторов: предраспола-гающие и производящие.

Предрасполагающие факторы врожденные и приобретенные анатомические изменения в

брюшной полости, нарушения двига-тельной функции кишечника

К врожденным анатомо-морфологическим изменениям относят различные пороки

развития или аномалии: общая брыжейка слепой и подвздошной кишки, долихосигма,

мальротация, дефекты в ди-афрагме и брюшине, способствующие образованию карманов

и ш. лей в брюшной полости.

Приобретенными патологоанатомическими изменениями являют-ся спайки, рубцовые

тяжи, сращения в результате предшествовав-шего воспалительного процесса или

травмы, воспалительные ин-фильтраты, гематомы, исходящие из стенки кишки и

окружающих органов, опухоли, инородные тела, желчные и каловые камни.

К производящим факторам относят внезапное повышение вну трибрюшного давления, в

результате чего происходит перемещение кишечных петель; перегрузку

пищеварительного тракта и др.

Общие патофизиологические нарушения при острой кишечной непроходимости вызваны в

основном потерей большого количества воды, электролитов, белка, ферментов,

расстройствами кислотно-щелочного состояния, интоксикацией и действием

бактериального фактора. Выраженность этих нарушений зависит от вида и уровня

непроходимости, а также от сроков, прошедших от начала забо-левания.

При обтурационной непроходимости основными факторами, определяющими тяжесть

общего состояния больных, являются по тери большого количества воды,

электролитов и белка как со рвотными массами, так и депонирование их в просвете

желудочно-кишечного тракта.

Известно, что в течение суток у здорового человека в просвет желудка и кишечника

выделяется от 8 до 10 л пищеварительных соков, содержащих большое количество

ферментов, белка и элек-тролитов. В нормальных условиях большая их часть

реабсорбиру-ется в верхних отделах желудочно-кишечного тракта

При острой обтурационной непроходимости в кишках выше мес-та препятствия

начинают скапливаться газы, происходит вздутие кишечных петель и нарушаются

процессы всасывания. В связи с этим реабсорбции пищеварительных соков не

наступает, возника-ет так называемая "секвестрация" жидкости в "третье"

простран-ство, и они выключаются из обменных процессов. Секвестрация жидкости в

"третьем" пространстве обусловлена застоем кишечного содержимого в приводящей

петле, сдавлением сосудов в подслизи-стом слое кишки с отеком и пропотеванием

плазмы в стенку кишки, ее просвет, брюшную полость. В приводящей петле кишки в

резуль-тате брожения и гниения образуются осмотически активные веще-ства,

усиливающие секвестрацию жидкости, чему способствует также выделение биогенных

аминов (гистамин, триптамин, серотонин).

За сутки при непроходимости в "третьем" пространстве может депонироваться до

8--10 л пищеварительных соков, что, с одной стороны, ведет к тяжелой

дегидратации, а с другой -- создает тяжелую механическую нагрузку на кишечную

стенку, сдавливая сосуды подслизистого слоя, в первую очередь -- вены. Если не

бу-дет произведена своевременная декомпрессия, в стенке кишки раз-виваются

некробиотические изменения и может произойти перфора-ция. Последняя в связи с

особенностями строения сосудов стенки кишки наиболее часто развивается в

участках противолежащих месту вхождения брыжеечных сосудов

В ответ на механическую нагрузку желудка и кишечника газообразным и жидким

содержимым наступает раздражение рвотно го центра и появляется многократная

рвота. Рвота при высокой (тонкокишечной) непроходимости наступает в более ранние

сроки, чем при низкой непроходимости.

В результате "секвестрации" в просвет кишечника и потерь со рвотой развивается

тяжелая дегидратация Последняя происходит за счет уменьшения объемов

внеклеточного (главным образом) и внутрисосудистого секторов Установлено, что в

раннем периоде острой непроходимости уменьшение объема внеклеточной жидкости

может достигать 50% и более.

Потеря воды и электролитов (наблюдаемая уже в первые 24 ч) приводит к

гемодинамическим расстройствам, снижению клубочковой фильтрации в почках и к

уменьшению диуреза.

В ответ на остро развившуюся дегидратацию, уменьшение объе ма внеклеточного

сектора и потерю ионов натрия наступает уси ленная продукция и секреция

альдостерона В результате этого уменьшается экскреция ионов натрия и хлора с

мочой, происходит задержка их в организме. Однако параллельно с указанным про

цессом идет усиленная экскреция с мочой калия, на которую дей ствие

альдостеронового механизма не распространяется. Потеря ионов калия со рвотными

массами и с мочой очень быстро приводит к дефициту калия в организме и развитию

гипокалиемии.

Калий -- основной клеточный катион, функциональное значение которого для

организма чрезвычайно велико. Калий участвует во всех

окислительно-восстановительных процессах, входит в состав всех ферментативных

систем, принимает участие в синтезе белков, гликогена, влияет на функциональное

состояние нервной и мышеч-ной системы. В условиях гипокалиемии развиваются

тяжелые патофизиологические нарушения. Важнейшие из них мышечная гипотония,

ослабление сухожильных рефлексов, резкая слабость, апатия, сердечно-сосудистые

расстройства (снижение артериально го давления, нарушения ритма), понижение

тонуса кишечной мус-кулатуры, парезы кишечника.

Для поддержания гомеостаза и восстановления нормальной кон-центрации калия в

плазме крови и во внеклеточной жидкости орга-низм начинает расходовать калий

клетки. При этом происходит перемещение калия из клетки во внеклеточную

жидкость, а ионов натрия и водорода из внеклеточной жидкости в клетку. В связи с

перемещением указанных ионов в организме изменяется кислотно-щелочное состояние,

которое заключается в развитии внеклеточного алкалоза и внутриклеточного

ацидоза.

При низкой (толстокишечной) непроходимости рвота в раннем периоде заболевания не

является характерной В связи с этим по-тери воды, электролитов и белка

происходят в меньшем объеме, чем при высокой непроходимости. Вот почему при этом

виде непро-ходимости в раннем периоде не наблюдается тяжелых сердечно-сосудистых

расстройств, нарушений электролитного баланса и изме-нений кислотно-щелочного

состояния.

В дальнейшем вследствие повышенных энергетических затрат и нарушения процесса

всасывания имеющиеся запасы гликогена в организме быстро исчезают. Вслед за

гликогеном для покрытия энергетических затрат начинают расходоваться жиры и

клеточные белки.

При сгорании белков и жиров в организме накапливаются кис-лые продукты обмена и

высвобождается эндогенная вода (при сго-рании 1 г жира высвобождается 1 мл

эндогенной воды). Меняется кислотно-щелочное состояние Внеклеточный алкалоз,

имевшийся в раннем периоде непроходимости, сменяется ацидозом. Последний в связи

с неизбежным снижением диуреза становится декомпенсированным.

Распад клеточных белков приводит также и к высвобождению большого количества

клеточного калия. При олигурии калий. Как и кислые метаболиты, задерживается в

организме, и в поздние сроки непроходимости гипокалиемия сменяется

гиперкалиемией. По-следняя для организма также весьма опасна. В условиях

гиперка-лиемии страдает сердечно-сосудистая деятельность и нарушается

функциональное состояние центральной и периферической нервной системы.

Появляются аритмия, сердечные блокады, фибрилляция предсердий, судороги и кома.

Различия в расстройствах метаболизма при высокой и низкой непроходимости

кишечника, которые наблюдались в раннем периоде, в более позднем периоде

стираются.

При острой странгуляционной непроходимости кишечника возни-кают такие же

метаболические расстройства, как и при острой обтурационной непроходимости.

Однако при странгуляции наступает более значительное умень-шение объема

циркулирующей крови. Вследствие сдавления и по вреждения брыжеечных сосудов (в

первую очередь тонкостенных вен) в просвете ущемленной кишки, в ее стенках и в

брюшной по-лости при тяжелых видах странгуляционной непроходимости (узел,

заворот или ущемление нескольких кишечных петель) может ско-питься более 38%

всей циркулирующей в сосудах крови.

В патогенезе общих расстройств при странгуляции имеют значе-ние ответные реакции

на болевое раздражение, обусловленное сдав-лением или перекрутом нервных

сплетений брыжейки кишки, а также некробиотические изменения в стенке кишки с

последующим перитонитом и интоксикацией.

Патологическая анатомия. Наиболее выраженные изменения происходят при

странгуляционной непроходимости ки-шечника. Они характеризуются нарушениями

кровообращения и лимфооттока, альтеративно-деструктивными процессами и

воспали-тельными реакциями. Степень изменений стенки кишечника зави-сит от

сроков странгуляции, однако четкого соответствия здесь нет. Это может быть

связано с различной степенью компрессии венозных сосудов в зоне странгуляции.

Наиболее выражены изменения в отделах кишки, подвергшейся странгуляции, на месте

локализации странгуляционных борозд и в приводящем отделе кишки. Кишечные петли

отводящего отдела подвергаются патологическим изменениям в меньшей степени.

Изменения в странгулированной петле кишки см. раздел "Ущемленные грыжи".

В кишечных петлях приводящего отдела в первые часы заболе-вания отмечается

усиленная перистальтика и расширение просвета кишечных петель. В стенках кишки

возникает полнокровие вен, переходящее в стаз крови. Развивается отек всех слоев

стенки кишки. На слизистой оболочке появляются некрозы. В слизистом и

подслизистом слоях возникают кровоизлияния, которые имеют различную форму и

размеры. В поздние сроки непроходимости на приводящей петле кишечника появляются

перфорации. Некротиче-ские изменения более резко выражены в слизистой оболочке,

они распространяются проксимальнее видимой при внешнем осмотре зоны некроза на

40--60 см.

Изменения во внутренних органах при острой непроходимости кишечника неспецифичны

и отражают явления гиповолемического шока, метаболических расстройств и

перитонита.

Клиника и диагностика. Ведущие симптомы острой кишечной непроходимости:

схваткообразныее боли (боли появляют-ся в момент перистальтической волны,

определяемой при аускультации брюшной полости, рвота, гиперперистадьтика,

задержка стула и газов.

Указанные симптомы наблюдаются при всех формах непроходи-мости кишечника, но

степень их выраженности бывает различной и зависит от вида и характера

непроходимости, уровня и сроков, прошедших с начала заболевания.

Боли наиболее ранний и постоянный симптом острой непрохо-димости кишечника. Они

начинаются внезапно, часто без видимых причин.

При обтурационной непроходимости боли носят схваткообразный характер. Между

периодами схваток боли утихают и на корот-кое время (на 2--3 мин) могут полностью

исчезать. При странгуляционной непроходимости, когда странгуляции подвергается

киш-ка вместе с брыжейкой и проходящими в ней сосудами и нервами, боли бывают

чрезвычайно интенсивными. Вне периода схваток боли полностью не исчезают и носят

постоянный острый характер.

Рвота бывает у большинства больных (у 70%),с острой непро-ходимостью кишечника.

При высокой непроходимости рвота много-кратная и не приносит облегчения. При

низкой непроходимости рвота редкая и в раннем периоде иногда может

отсутствовать. При далекозашедших формах кишечной непроходимости рвотные массы

имеют "фекалоидный" характер вследствие гнилостного разложения содержимого

приводящего отдела кишечника.

Задержка стула и газов важный, но не абсолютно достоверный симптом заболевания.

В первые часы заболевания стул может быть самостоятельным, могут частично

отходить газы, что объясняется либо неполным закрытием просвета кишки, либо

опорожнением от содержимого отделов кишечника, находящихся ниже места препят-

ствия. Освобождение кишечника от содержимого у этих больных не облегчает

страданий и не приносит чувства полного опорожне-ния. При низких формах

толстокишечной непроходимости (сигмо-видная кишка) стула обычно не бывает.

Общее состояние при непроходимости кишечника у большинства больных бывает

тяжелым. Больные принимают вынужденное поло-жение, беспокойны. Температура тела

в начале заболевания нор-мальная или субнормальная (35,5--35,8°С). При осложнении

не-проходимости перитонитом температура тела повышается до 38-- 40°С. Пульс и

артериальное давление могут колебаться. Выражен-ная тахикардия и низкие

показатели артериального давления ука-зывают на гиповолемическй или септический

шок.

Язык при выраженной клинической картине сухой, покрыт жел-тым налетом. В

терминальных стадиях заболевания появляются трещины слизистой оболочки, афты,

что указывает на тяжелую ин-токсикацию, обезвоживание и наличие перитонита.

Вздутие живота -- один из характерных признаков острой не-проходимости кишечника.

Степень выраженности этого симптома бывает различной. Лишь при высокой

тонкокишечной непроходимо-сти вздутие живота может отсутствовать, при

непроходимости в нижних отделах тонкой кишки отмечается симметричное вздутие

живота. Асимметрия живота выражена при толстокишечной непро-ходимости. В

зависимости от уровня непроходимости может быть вздута только правая половина

ободочной кишки или вся ободоч-ная кишка. В поздние сроки при возникновении

недостаточности илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки) живот становится

симметрично вздутым. При заворотах сигмовидной кишки отмеча-ется вздутие верхних

отделов правой или левой половины живота и тогда живот принимает характерный

"перекошенный" вид.

При динамической паралитической непроходимости вздутие жи-вота равномерное. При

его осмотре иногда видна перистальтика ки-шечника. Особенно выраженным симптом

"видимой перистальтики" бывает при подострых и хронических формах обтурационной

не-проходимости, при которой успевает развиться гипертрофия мышеч-ного слоя

приводящего отдела кишечника. При этом перистальти-ческую волну у худых больных

с атоничной брюшной стенкой мож-но проследить до уровня обтурации.

Брюшная стенка при поверхностной пальпации обычно мягкая, безболезненная. При

глубокой пальпации иногда можно обнару-жить наибольшую болезненность в месте

расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. У ряда больных удается

про-щупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя),

при перкуссии над которой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком

(положительный симптом Кивуля). В поздние сроки заболевания при сильном

растяжении ки-шечника определяется характерная ригидность брюшной стенки

(положительный симптом Мондора), которая при пальпации напо-минает консистенцию

надутого мяча.

Перистальтические шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на

расстоянии. При аускультации можно опреде-лить усиленную перистальтику (урчание,

переливание, булькание, шум падающей капли). Бурная перистальтика более

характерна для обтурации. При странгуляции усиление перистальтических шумов

наблюдают в начале заболевания. В дальнейшем вследствие некроза кишки и

перитонита перистальтические шумы ослабевают и исчезают (симптом "гробовой

тишины"), при аускультации жи-вота хорошо слышны дыхательные и сердечные шумы

(положи-тельный симптом Лотейссена).

При перкуссии живота над растянутыми кишечными петлями определяют высокий

тимпанит. Одновременно с этим над растяну-тыми кишечными петлями слышен "шум

плеска", что свидетель-ствует о скоплении в приводящей петле жидкости и газа.

При пальцевом исследовании прямой кишки иногда можно опре-делить причину

непроходимости: опухоль, каловый камень, инород-ное тело, а в случае инвагинации

кровь или кровянистое содержи-мое. При заворотах сигмовидной кишки нередко

наблюдается бал-лонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние

задне-проходного отверстия вследствие ослабления тонуса сфинктера пря-мой кишки

(положительный симптом Обуховской больницы).

При исследовании крови в связи с дегидратацией и гемокон-центрацией обнаруживают

увеличение количества эритроцитов (до 5-6*109/л, или 5--6 млн. в 1 мм3),



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-08-20 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: