ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ 1 глава




 

Правый и левый печеночные протоки, выходя из одноименных долей печени, образуют

общий печеночный проток. Ширина печеночного протока колеблется от 0-4 до 1 см и

составляет в среднем около 0,5 см Длина печеночного протока около 2,5-3,5 см.

Общий печеночный проток соединяясь с пузырным протоком, образуют общий желчный

проток. Длина общего желчного протока 6--8 см, ширина 0,5--1 см. В общем желчном

протоке выделяют четыре отдела супрадуо денальный, расположенный над

двенадцатиперстной кишкой, ретродуоденальныи, проходящий позади

верхнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки-рет ропанкреатический

(позади головки поджелудочной железы) и интрамуральный находящийся в стенке

вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки. Дистальный отдел общего желчного

протока образует большой дуоденальный cocoчек (фатеров сосок), расположенный в

подслизистом слое двенадцатиперстной киш ки. Большой дуоденальный сосочек

обладает автономной мышечной системой, состоя щей из продольных, циркулярных и

косых волокон -- сфинктер Одди не зависящий от мышц двенадцатиперстной кишки. К

большому дуоденальному сосочку подходит панкреатический проток, образуя вместе с

терминальным отделом общего желчного протока ампулу дуоденального сосочка.

Различные варианты взаимоотношений желчного и панкреатического протоков всегда

должны быть учтены при выполнении хирургического вмешательства на большом

дуоденальном сосочке.

Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени в небольшом углублении.

Большая часть его поверхности покрыта брюшиной, за исключением области,

прилежащей к печени. Емкость желчного пузыря составляет около 50 70 мл. Форма и

размеры желчного пузыря могут претерпевать изменения при воспалительных и

рубцовых его изменениях. Выделяют дно, тело и шейку желчного пузыря, которая

переходит в пузырный проток. Часто у шейки желчного пузыря образуется

бухтообразное выпячивание карман Гартмана. Пузырный проток чаще впадает в

правую полуокружность холедоха под острым углом. Другие варианты впадения

пузырного протока в правый печеночный проток, в левую полуокружность общего

печеночного протока, высокое и низкое впадение протока когда пузырный проток на

большом протяжении сопровождает общий печеночный проток. Стенка желчного пузыря

состоит из трех оболочек слизистой, мышечной и фиброзной. Слизистая оболочка

пузыря образует многочисленные складки В области шейки пузыря и начальной части

пузырного протока они получили название клапанов Гейстера, которые в более

дистальных отделах пузырного про тока вместе с пучками гладкомышечных волокон

образуют сфинктер. Люткенса Слизистая оболочка образует множественные

выпячивания, расположенные между мышечными пучками -- синусы Рокитанского -

Ашоффа. В фиброзной оболочке, чаще в области ложа пузыря, расположены

аберрантные печеночные канальцы не сообщающиеся с просветом желчного пузыря.

Крипты и аберрантные канальцы могут быть местом задержки микрофлоры, что

обусловливает воспаление всей толщи стенки желчного пузыря.

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется через пузырную артерию идущую к

нему со стороны шейки желчного пузыря одним или двумя стволами от собственной

печеночной артерии или ее правой ветви. Известны и другие варианты отхождения

пузырной артерии.

Лимфоотток происходит в лимфатические узлы ворот печени и лимфатическую систему

самой печени.

Иннервация желчного пузыря осуществляется из печеночного сплетения,

образованного ветвями чревного сплетения, левого блуждающего нерва и правого

диафрагмального нерва.

Желчь, продуцируемая в печени и поступающая во внепеченочные желчные протоки,

состоит из волы (97%), желчных солей (1--2%), пигментов, холестерина и жирных

кислот (около 1%). Средний дебит выделения желчи печенью 40 мл/мин. В

межпищеварительный период сфинктер Одди находится в состоянии сокращения. При

достижении определенного уровня давления в общем желчном протоке раскры-вается

сфинктер Люткенса, и желчь из печеночных протоков попадает в желчный пузырь. В

желчном пузыре происходит концентрация желчи за счет всасывания воды и

электролитов. При этом концентрация основных компонентов желчи (желч-ных кислот,

пигментов, холестерина, кальция) повышается в 5--10 раз от их исходного

содержания в печеночной желчи. Пища, кислый желудочный сок, жиры, попадая на

слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, вызывают выделения в кровь

интестинальных гормонов -- холецистокинина, секретина, которые вызывают

сокращение желчного пузыря и одновременное расслабление сфинктера Одди. Когда

пища покидает двенадцатиперстную кишку и содержимое двенадцатиперстной киш-ки

вновь становится щелочным, прекращается выделение в кровь гормонов, сокра-щается

сфинктер Одди, препятствуя дальнейшему поступлению желчи в кишечник. В сутки в

кишечник поступает около 1 л желчи.

 

ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКОВ

Атрезия внутри- или внепеченочных протоков и желчного пу-зыря. Основным

выражением атрезии протоков является механи-ческая желтуха, которая возникает у

ребенка при рождении и прогрессивно нарастает. Быстро развивается билиарный

цирроз печени с портальной гипертензией (за счет внутрипеченочного бло-ка).

Появляются нарушения белкового, углеводного, жирового обмена, нарушается

свертывающая система крови в сторону гипо-коагуляции. Лечение атрезии желчных

протоков хирургическое -- наложение билиодигестивных анастомозов между вне- или

внутри-печеночными желчными протоками'и кишкой (тощей или двенад-цатиперстной)

или желудком. При атрезии внутрипеченочных желч-ных протоков хирургическое

вмешательство невозможно.

Киста общего желчного протока -- характеризуется кистозным расширением

гепатикохоледоха шаровидной или овальной формы. При этом терминальная часть

холедоха у больных не расширена, а часто и сужена, имеет необычный ход. Болезнь

в основном прояв-ляется тупыми болями в эпигастральной области и правом

под-реберье, механической желтухой, за счет застоя густой желчи в полости

кистозно расширенного общего желчного протока. При пальпации можно прощупать в

правом подреберье округлое обра-зование, мягкоэластической консистенции.

Диагноз: представляет трудности, требует применения сов-ременных

инструментальных методов исследования -- холангиографии, эхолокации, компьютерной

томографии, лапароскопии.

Лечение: хирургическое -- используют билиодигестивные анастомозы между кистой и

двенадцатиперстной или тощей кишкой (с иссечением большей части стенок кисты или

без их иссечения).

 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Открытые повреждения желчных путей возникают при ране-ниях огнестрельным или

холодным оружием, во время выполнения хирургического вмешательства, закрытые --

при тупой травме жи-вота. За исключением интраоперационных травм, все другие

по-вреждения внепеченочных желчных путей сочетаются с поврежде-ниями печени,

желудка, кишечника и др.

Лечение: хирургическое. Выбор метода операции зависит от характера повреждения

желчных путей, их протяженности, общего состояния больного. Интраоперационные

повреждения вне-печеночных желчных протоков встречаются при холецистэктомии,

когда затруднена ориентировка в анатомических образованиях вследствие

выраженных воспалительно-рубцовых изменений пузыря и

печеночно-двенадцатиперстной связки, аномалий строения желчных протоков или

анатомических вариантов желчных протоков, а также в результате технических

ошибок хирурга. Чаще проис-ходит ранение стенки правого печеночного или общего

желчного протока, реже -- их полное пересечение или лигирование, когда эти

анатомические образования принимают за пузырный проток. Повреждения

внепеченочных желчных путей встречаются при ре-зекции желудка (в 0,5% случаев),

особенно по поводу низких.постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки. При

резекции желудка возможно пристеночное ранение общего желчного протока или его

полное пересечение.

У большинства больных повреждение магистральных желчных протоков выявляют во

время операции, реже -- в послеоперацион-ном периоде, при развитии наружных

желчных свищей или ме-ханической желтухи.

Оперативная коррекция повреждения внепеченочных желчных путей требует у каждого

больного индивидуального выбора восста-новительно-реконструктивных операций.

 

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Желчнокаменная болезнь является распространенным заболе-ванием, поражающим людей

чаще всего в возрасте старше 40 лет. Особенно часто это заболевание наблюдается

среди городского на-селения промышленно развитых стран Европы и Северной

Америки. По данным большинства исследователей, от 10 до 25% всего насе-ления

Европы страдают желчнокаменной болезнью. У людей старше 70 лет этот показатель

возрастает до 30--40%. Чаще болеют женщины.

Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни явля-ются камни желчного

пузыря и желчевыводящих путей. Желчные камни состоят из обычных компонентов

желчи -- билирубина, холе-стерина, кальция. Чаще всего встречаются смешанные

камни, со-держащие в большей или меньшей пропорции указанные ингредиен-

ты. При значительном преобладании одного из компонентов говорят о

холестериновых, пигментных или известковых камнях. Их диаметр колеблется в

широких пределах--от 1--2 мм до 3 5 см. Форма камней может быть округлой,

овальной, в виде многогранника и др.

Основным местом образования желчных камней является желч-ный пузырь, редко камни

возникают первично в желчных путях Выделяют три основные причины образования

желчных камней:

нарушение обмена веществ, воспалительные изменение эпителия желчного пузыря и

застой желчи. При нарушении обмена веществ-важна не столько величина

гиперхолестеринемии, сколько измене-ние соотношения в желчи концентрации

холестерина, лецитина (фосфолипидов) и желчных кислот. Желчь становится

литогенной, т. е. пресыщенной холестерином, который легко выпадает из

нарушенного коллоида желчи в виде кристаллов при увеличении в ней концентрации

холестерина и уменьшении концентрации лецитина. и желчных кислот. Известно, что

желчнокаменная бо-лезнь часто развивается у больных с такими заболеваниями

обмена веществ, как сахарный диабет, ожирение, гемолитическая анемия.

Фактор повреждения стенки желчного пузыря также имеет не-маловажное значение в

генезе желчнокаменной болезни. У подав-ляющего большинства больных желчь

является инфицированной. Инфекция приводит к повреждению стенки желчного пузыря,

слущиванию эпителия. При этом возникают так называемые первичные ядра

преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), служащие основой для

выпадения в кристаллическое состояние основных составных частей желчи,

находившихся до этого в колло-идном состоянии. Кроме того, повреждение стенки

желчного пузыря нарушает процесс всасывания некоторых компонентов желчи,

на-рушает их физико-химические соотношения, что также является фактором

камнеобразования. Длительный застой желчи играет определенную роль в литогенезе,

облегчая выпадение в кристаллы составных частей будущего камня, их длительное

нахождение в просвете желчного пузыря. Кроме того, при холестазе может повы-

шаться и концентрация холестерина, билирубина, кальция, что также приводит к

литогенности желчи.

Желчнокаменная болезнь может протекать бессимптомно и кам-ни в желчном пузыре

обнаруживают как случайную находку при обследовании больных по поводу другого

заболевания во время операций на органах брюшной полости или на вскрытии

Клини-чески желчнокаменная болезнь проявляется наиболее часто в виде печеночной

(желчной) колики. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете (жирная,

острая пища), при физической нагрузке, психоэмоциональном на-пряжении, тряской

езде. Боли носят интенсивный постоянный ре-жущий, колющий, раздирающий характер.

Причиной возникнове-ния болевого приступа является ущемление камня в шейке

желч-ного пузыря или пузырном протоке. Боли локализуются в пра-вом подреберье и

эпигастральной области (за счет иррадиации в чревное сплетение), отдают в

поясничную область правую лопатку, правое надплечье (раздражение ветвей правого

диафрагмального нерва), реже возникает иррадиация болей в область сердца,

сти-мулирующих приступ стенокардии (холецисто-кардиальный синд-ром) Часто

приступ печеночной колики сопровождается тошнотой и многократной рвотой с

примесью желчи, не приносящей больному облегчения Длительность колики от

нескольких минут до несколь-ких часов Больные при этом беспокойны, часто меняют

положение тела, стараясь найти удобное положение, при котором уменьшается

интенсивность болей Температура тела во время приступа остается нормальной,

отмечается умеренная тахикардия до 100 в минуту Язык влажный, обложен беловатым

налетом. При осмотре обраща-ет на себя внимание некоторое вздутие живота, правая

половина брюшной стенки отстает в акте дыхания При пальпации живота возникает

резкая болезненность в правом подреберье, особенно в месте проекции желчного

пузыря. Защитное напряжение мышц отсутствует или выражено незначительно,

положительные симптомы Ортнера -- Грекова (резкая болезненность при поколачивании

по правой реберной дуге), Мюсси -- Георгиевского (болезненность при надавливании

между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптомов раздражения брюшины нет. В анализе крови количество лейкоцитов нормальное или несколько повышено.

 

ХРОНИЧЕСКИЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

После прекращения приступа печеночной колики больные могут чувствовать себя

здоровыми, не предъявляя никаких жалоб. Одна-ко чаще у них сохраняется тяжесть и

тупые боли в правом подре берье, усиливающиеся после еды (при погрешности в

диете), метео-ризм, понос (особенно после жирной пищи), чувство горечи во рту и

изжога (связаны с дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлексом). Первично

хронический холецистит протекает с указан ными симптомами без приступов

печеночной колики

Осложнения желчнокаменной болезни и калькулезного холецис-тита: холедохолитиаз,

рубцовые стриктуры терминального отдела общего желчного протока, развитие

внутренних билиодигестивных свищей, холангит, холецистопанкреатит, водянка

желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря. Для удобства изложения к осложнениям

желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецисти-та можно отнести и

острый холецистит, хотя этиопатогенетически это не совсем верно, так как острый

холецистит может развиться и при отсутствии камней в желчном пузыре (это бывает

довольно редко).

 

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Острое воспаление желчного пузыря -- одно из наиболее частых осложнений

калькулезного холецистита Основные причины разви-тия острого воспалительного

процесса в стенке желчного пузыря наличие микрофлоры в просвете пузыря и

нарушение оттока желчи В желчный пузырь микрофлора попадает восходящим путем из

две надцатиперстной кишки, реже нисходящим путем из печени, куда микробы

попадают с током крови, лимфогенным и гематогенным путем. При хроническом

холецистите желчь содержит микробы, но острый воспалительный процесс возникает

далеко не у всех боль-ных. Ведущим фактором развития острого холецистита

является нарушение оттока желчи из желчного пузыря, что возникает при окклюзии

камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока Второстепенное значение в

развитии острого воспаления имеет на-рушение кровоснабжения стенки желчного

пузыря при атероскле-розе висцеральных ветвей брюшной аорты и повреждающее деист

вие панкреатического сока на слизистую оболочку желчного пузыря при рефлюксе

секрета поджелудочной железы в желчные протоки Клинические формы острого

холецистита: катаральная, фдегмоноз-ная и гангренозная (с перфорацией желчного

пузыря или без нее).

Катаральный холецистит характеризуют интенсивные постоян ные боли в правом

подреберье и эпигастральной области с ирра-диацией в поясничную область, правую

лопатку, надплечье, пра-вую половину шеи. В начале развития катарального

холецистита боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного

сокращения стенки желчного пузыря, направленного на ликвида-цию окклюзии шейки

пузыря или пузырного протока. Часто возни-кает рвота желудочным, а затем

дуоденальным содержимым, не приносящая больному облегчения. Температура тела

повышается до субфебрильной. Умеренная тахикардия до 100 в минуту, иногда

некоторое повышение артериального латения. Язык влажный, мо-жет быть обложен

беловатым налетом. Живот учавствует в акте дыхания, отмечается некоторое

отставание правой половины брюшной стенки (в верхних отделах) в акте дыхания.

При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберьи,

особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжения мышц

брюшной стенки нет или оно выражено незначительно. Положи тельные симптомы

Ортнера--Грекова, Мерфи, Мюсси--Георги-евского. Иногда можно прощупать

увеличенный, умеренно болез-ненный желчный пузырь В анализе крови умеренный

лейкоцитоз 10--12*109л или 10000--12000).

Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большин-ства больных

провоцируют погрешности в диете. В отличие от колики приступ острого

катарального холецистита более продол-жителен (до нескольких суток) и

сопровождается неспецифически-ми симптомами воспалительного процесса

(гипертермия, лейкоци-тоз, увеличение СОЭ).

Флегмонозныи холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику. Боли

значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления. Боли усиливаются

при дыхании, кашле, пере-мене положения тела. Чаще возникает тошнота и

многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура тела

достигает фебрильной, тахикардия возрастает до 110--120 в мину-ту. Живот

несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую

половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации возникает резкая

болезненность в пра вом подреберье, выражена мышечная защита, нередко можно

опре-делить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный

пузырь. Положительный симптом Щеткина в правом верх нем квадранте живота.

Положительные симптомы Ортнера--Гре-кова, Мерфи, Мюсси Георгиевского. В анализе

крови лейкоцитоз (до 20-22*109л, или до 20000--22000) со сдвигом формулы крови

влево, увеличение СОЭ.

Макроскопически желчный пузырь увеличен в размерах, стен-ка его утолщена,

багрово-синюшнего цвета, на покрывающей его брюшине фибринозный налет, в

просвете гнойный экссудат. Если при катаральной форме острого холецисчига при

микроскопическом исследовании отмечают лишь начальные признаки воспаления (отек

стенки желчного пузыря, гиперемия), то при флегмонозном холе-цистите выявляют

выраженную инфильтрацию стенки желчного пу-зыря лейкоцитами, пропитывание

гнойным экссудатом, иногда с образованием гнойников в стенке желчного пузыря.

Гангренозный холецистит характеризуется бурным клиническим течением, обычно

является продолжением флегмонозной стадии вос-паления, когда защитные силы

организма не в состоянии справить-ся с вирулентной микробной флорой. Иногда

первично гангреноз-ный холецистит возникает при тромбозе пузырной артерии. На

пер-вое место выступают симптомы выраженной интоксикации с явле-ниями местного

или разлитого гнойного перитонита (что особенно выражено при перфорации стенки

желчного пузыря). Гангренозная форма воспаления наблюдается чаще у людей

пожилого н старчес-кого возраста со сниженными регенеративными способностями

тканей, снижением реактивности организма и нарушением крово-снабжения стенки

желчного пузыря за счет атеросклеротического поражения абдоминальной аорты и ее

ветвей. При перфорации

пузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонта. Со стояние больных

тяжелое, они вялы, заторможены. Температура тела фебрильная. Выраженная

тахикардия (до 120 в минуту и бо-лее). Учащенное поверхностное дыхание (больной

щадит диаф рагму при дыхании). Язык сухой. Живот вздут за счет пареза кишечника,

правые его отделы не участвуют в акте дыхания, пери стальтика кишечника резко

угнетена, а при диффузном перитоните отсутствует. Выражено защитное напряжение

мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Перкуторно можно

определить иногда притупление звука над правым латераль-ным каналом живота. В

лабораторных анализах: высокий лейко-цитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы

влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и

кислотно-щелоч-ного состояния, протеинурия, цилиндрурия (признаки деструктив

ного воспаления и тяжелой интоксикации).

Острый холецистит у людей пожилого и особенно старческого возраста со снижением

общей реактивности организма и наличием сопутствующих заболеваний имеет стертое

течение. Гангренозный холецистит чаще всего развивается у таких людей. У

стариков нередко отсутствуют интенсивные болевые ощущения, неярко вы-ражено

защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, нет высокого лейкоцитоза. Вот

почему у больных старческого возраста могут встретиться довольно серьезные

затруднения в диагностике острого холецистита, оценке состояния и выборе

лечения.

В типичных случаях диагностика острого холецистита на пред-ставляет серьезных

проблем. Вместе с тем следует отметить, что с похожей клинической картиной может

протекать острый аппенди цит при подпеченочном расположении отростка, острый

панкреатит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, почеч-ная

колика и некоторые другие заболевания органов брюшной полости.

Водянка желчного пузыря развивается при завершении присту-па острого холецистита

(катарального), если микробная флора желчи обладает небольшой вирулентностью и

сохранена окклюзия шейки желчного пузыря или пузырного протока. В желчном пузыре

происходит всасывание составных частей желчи, бактерии поги-бают, содержимое

желчного пузыря становится бесцветным, сли-зистого характера. При физикальном

исследовании больных можно пропальпировать дно увеличенного, растянутого,

безболезненного желчного пузыря.

При стихании острых воспалительных изменений в стенке желч-ного пузыря может

развиться эмпиема желчного пузыря. Больные жалуются на тупые тянущие боли в

правом подреберье, несколько усиливающиеся после еды, эпизодические повышения

температуры до 37,8--38°С, пальпаторно можно определить увеличенный, слабо

болезненный желчный пузырь.

Холедохолитиаз -- одно из наиболее частых осложнений желч-нокаменной болезни и

калькулезного холецистита (у 20% больных) У людей пожилого и старческого

возраста холедохолитиаз наблю

дается чаще в 2 3 раза. Камни в общий желчный проток попадают у подавляющего

большинства больных из желчного пузыря. Миграция камней из желчного пузыря

возможна при коротком широком пузырном протоке, пролежне в области шейки

желчного пузыря или гартмановского кармана с образованием широкого свища между

желчным пузырем и общим желчным протоком. Миграция камней в общий желчный проток

способствует также нарушению моторной деятельности желчного пузыря и в первую

очередь, сфинктера Люткенса. У некоторых больных (1--5%) возможно первичное

образование камней в желчевыводящих путях.

Холедохолитиаз может длительное время протекать бессимптом но. Даже при

множественных камнях гепатикохоледоха нарушения пассажа желчи возникают далеко

не всегда. Желчь как бы обтекает камни, находящиеся в просвете внепеченочных

желчных путей, и если нет препятствия в терминальном отделе холедоха свободно

поступает в двенадцатиперстную кишку. При миграции камней в наиболее узкие

отделы гепатико-холедоха его терминальный отдел и особенно в ампулу большого

дуоденального соска, возни кает препятствие оттоку желчи в кишечник, что

клинически про-является механической желтухой. Желтуха -- основной клиничес кий

признак холедохолитиаза. Иногда желтуха носит ремиттирую-щий характер при

наличии так называемого "вентильного" камня терминального отдела холедоха или

большого дуоденального соска При окклюзии камнем терминального отдела холедоха

возникает желчная гипертензия, что клинически выражается тупыми болями в правом

подреберье и механической желтухой. При дальнейшем повышении давления во

внепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и камень как бы

всплывает в проксималь-ные отделы гепатохоледоха, желтуха уменьшается и может

исчез-нуть.

Холангит -- острое или хроническое воспаление внутри- и вне-печеночных желчных

путей. Возникает при холедохолитиазе за счет холестаза и имеющейся в желчи

инфекции. По характеру морфоло-гических изменений в стенках желчных протоков

выделяют ката-ральный и гнойный холангит.

Клинические проявления холангита характеризуют внезапное повышение температуры

тела до фебрильной, потрясающий озноб, тяжесть и тупые боли в области правого

подреберья, тошнота и рвота При гнойном холангите боли имеют интенсивный

характер, рано появляется желтуха, которая связана с поражением печеноч-ной

паренхимы, а также с холестазом. При физикальном исследо-вании больных отмечают

болезненность в правом подреберье, уме-ренно выраженную мышечную защиту (при

гнойном холангите);

симптомы раздражения брюшины при этом отрицательны. У боль-шинства больных можно

прощупать нижний край увеличенной в размерах болезненной печени. При

прогрессирующем бурном тече-нии гнойного холангита образуются мелкие гнойники в

стенках желчных протоков, в толще паренхимы и на ее поверхности, что приводит к

образованию множественных абсцессов печени.

Прогноз в таких случаях неблагоприятен.

При ущемлении камня в ампуле большого дуоденального со-сочка наряду с нарушением

оттока желчи может происходить на рушение оттока панкреатического сока, и часто

развивается ост рый панкреатит.

Рубцовые стриктуры большого дуоденального сосочка и терми-нального отдела общего

желчного протока возникают при повреж дении слизистой оболочки дуоденального

сосочка камнями, воспа лительным процессом Стриктуры могут быть ограниченными по

протяженности от нескольких миллиметров до 1--1,5 см и тубуляр ными, при которых

концентрическое сужение терминального отдела общего желчного протока бывает на

протяжении 2--2,5 см и более Такое условное подразделение стриктур удобно в

отношении выбора оптимального способа коррекции:"того осложнения во время

опе-рации.

Рубцовые стриктуры, как правило, не имеют патогномоничных клинических симптомов

При выраженном стенозе терминального отдела холедоха с нарушением пассажа желчи

и панкреатического сока появляются симптомы холецистопанкреатита, острого или

хро нического панкреатита, механической желтухи, холангита Нередко стриктуры

сочетаются с холедохолитиазом.

Внутренние билиодигестивные свищи. Длительное нахождение камней (особенно

крупных) в желчном пузыре может привести к образованию пролежня его стенки и

близлежащего полого органа, тесно спаянного с желчным пузырем за счет

перихолецистита. Наиболее часто формирование свищей происходит между желчным

пузырем и двенадцатиперстной кишкой или печеночным изгибом толстой кишки.

Значительно реже формируются свищи между желчным пузырем и желудком или между

желчным пузырем и гепа-тохоледохом. Клинические проявления внутренних

билиодигестив-ных свищей скудные, поэтому поставить диагноз до операции удает-ся

далеко не у всех больных. Крупные камни, мигрировавшие в про-свет

двенадцатиперстной кишки, могут вызвать острую обтурацион-ную непроходимость

кишечника (см раздел "Кишечная непрохо димость"). Камни меньших размеров

свободно проходят по кишке и выходят вместе с калом, что может быть обнаружено

самим больным При забросе инфицированного кишечного содержимого в просвет



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-08-20 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: