1. При простом (катаральном) или флегмонозном аппендиците с наличием местного реактивного выпота или без такового, выполняют типичную или ретроградную аппендэктомию.
2. Брыжейку отростка перевязывают или прошивают (возможно, поэтапно) с последующим пересечением.
3. Культю отростка перевязывают, а затем погружают кисетным и Z-образным швами.
4. При простом (катаральном) аппендиците показана дополнительная ревизия: осматривают дистальный отдел подвздошной кишки (до 70 - 80см) на предмет обнаружения болезни Крона, воспаления дивертикула Меккеля, или мезаденита.
5. При вторичном (поверхностном) аппендиците вначале санируют основной (первичный) патологический процесс, а затем осуществляют аппендэктомию.
6. При обнаружении рыхлого аппендикулярного инфильтрата выполняют аппендэктомию, санацию и дренирование подвздошной ямки. Дренаж выводят через контрапертуру.
7. Обнаружение плотного воспалительного аппендикулярного инфильтрата во время операции исключает активные манипуляции по поиску и выделению отростка.
8. Все дренирующие операции осуществляют с помощью трубчатых силиконовых дренажей. Использование с дренирующей целью тампонов исключается.
9. Показаниями к постановке отграничивающих тампонов служат:
- неуверенность в полном удалении отростка;
- неуверенность в гемостазе после удаления отростка;
10. После аппендэктомии по поводу гангренозного аппендицита с наличием выпота с неприятным запахом, правую подвздошную ямку дренируют, дренаж выводят через рану, накладывают первично – отсроченные швы.
11. При выраженном тифлите и невозможности надежно и свободно погрузить культю червеобразного отростка в купол слепой кишки, показана экстраперитонизация купола слепой кишки с тампонадой операционной раны. Рану брюшной стенки зашивают только до дренажа. Швы на подкожную клетчатку и кожу не накладывают, либо накладывают первично-отсроченные швы.
12. Вскрытие и дренирование периаппендикулярного абсцесса предпочтительно осуществлять внебрюшинно, с использованием активного дренажа через дополнительный разрез в боковых отделах живота. Аппендэктомия в данной ситуации не является целью операции. В редких ситуациях трубчатый дренаж можно сочетать с перчаточно-марлевым тампоном, устанавливаемым для отграничения свободной брюшной полости от очага воспаления.
13. Червеобразный отросток и другие удаленные ткани направляют на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляют на бактериологические посевы для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
XI. Протоколы антибактериальной терапии.
1. При простом (катаральном) и флегмонозном аппендиците без явлений перитонита проводят периоперационную антибиотикопрофилактику: используют цефалоспорины I - II поколения (цефазолин, цефуроксим) или защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат). Назначение антимикробных препаратов после оперативного вмешательства с профилактической целью нецелесообразно.
2. При местном перитоните, гангренозном аппендиците и после вскрытия аппендикулярного абсцесса парентеральная антибактериальная терапия начинается во время операции и продолжается в послеоперационном периоде не менее суток. Наиболее целесообразно использовать монотерапию амоксициллином/клавуланатом, либо цефалоспорины II – III поколения в сочетании с метронидазолом. Продолжительность антибактериальной терапии 3 – 5 суток.
3. При разлитом перитоните аппендикулярного происхождения антибиотикотерапию начинают в процессе предоперационной подготовки (как правило, цефалоспорины II-III), продолжают во время операции, если от момента первого введения проходит более 3-х часов, затем - в послеоперационном периоде.
Препараты выбора
- Амоксициллин/клавуланат
- Цефалоспорин II + аминогликозид
Альтернативный режим
- Цефепим + метронидазол
- Пиперациллин/тазобактам + аминогликозид
- Тикарциллин/клавуланат + аминогликозид
- Меропенем или имипенем/циластин
- Аминогликозиды + ванкомицин
Длительность антимикробной терапии не должна превышать 5 – 7 дней. При сохранении признаков синдрома системной воспалительной реакции (гипертермия, лейкоцитоз) необходимо убедиться в отсутствии экстраабдоминальных инфекционных процессов и гнойно – воспалительных осложнений со стороны раны и/или брюшной полости и перейти к альтернативному режиму антибиотикотерапии.