Консервативный способ лечения перфоративных язв применяется только при невозможности выполнить операцию (отказ больного, решение консилиума врачей, отсутствие технической возможности). Может быть использован метод консервативного лечения по Вангестину-Тейлору: положение Фовлера, постоянная зондовая аспирация желудочного содержимого, противоязвенная терапия, дезинтоксикационная терапия, антибиотики, холод на живот.
Выбор метода операции. Хирургическое вмешательство выполняют под общим эндотрахеальным наркозом. Вид и объем вмешательства определяется строго индивидуально в зависимости от времени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита, возраста пациента, характера и тяжести сопутствующей патологии. Различают паллиативные операции (ушивание прободного отверстия с иссечением язвы или без иссечения) и радикальные (резекция желудка, ваготомия). Главная цель операции - спасти жизнь больному. Поэтому большинству больных показано самое простое вмешательство: ревизия, обнаружение места перфорации, ушивание перфоративного отверстия. Учитываются не только переносимость больным вмешательства, но и возможности операционной бригады и анестезиологической службы.
А. Резекция желудка показана при пенетрирующих, стенозирующих и подозрительных на малигнизацию язвах желудка в первые 6 часов после перфорации и при отсутствии перитонита, а также при соответствующем оснащении и квалификации оперирующей бригады.
При сочетании перфорации и кровотечения удаление или прошивание кровоточащей язвы обязательно.
При отсутствии показаний к радикальной операции или отсутствии условий для ее выполнения, а также у пациентов молодого возраста, производят ушивание прободного отверстия.
Б. Ваготомия с иссечением или ушиванием перфоративной язвы и пилоропластикой может быть выполнена у больных с локализацией перфоративной язвы на стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, не сопровождающейся значительным воспалительным инфильтратом. В условиях экстренной операции предпочтение следует отдавать стволовой ваготомии. Иссечение язвы необходимо производить с рассечением передней полуокружности привратника и выполнением пилоропластики.
В. Ушивание язвы показано при наличии разлитого перитонита, сроке прободения более 6 часов, тяжелых сопутствующих заболеваниях, впервые выявленной язве у молодых лиц.
- Перфоративные язвы обычно ушивают двухрядным швом в поперечном направлении, причем, первый ряд проводят через все слои.
- Язвы пилородуоденальной зоны предпочтительнее ушивать по Оппелю-Поликарпову или однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией сальника. Это позволяет предупредить возможное развитие стеноза.
- При прорезывании швов на инфильтрированных тканях язвы может быть использована (как крайняя мера) методика Неймана (гастро - или дуоденостомия на трубчатом дренаже).
- Забрюшинные перфорации выявляют по наличию в парадуоденальной клетчатке воздуха и пропитывания желчью. Для ушивания такой язвы необходима предварительная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После ушивания клетчатку дренируют с использованием инжекторного дренажа.
- При выборе способа операции следует учитывать, что юношеские язвы после их ушивания склонны к заживлению (80%), а язвы желудка у пожилых людей - к малигнизации. При язве желудка во всех случаях биопсия является обязательной.
Г. Завершение операции. Обязательный элемент операции - тщательная санация и дренирование брюшной полости. Любую операцию следует завершать постановкой двух зондов: микроирригатор для питания - заводят в двенадцатиперстную кишку за зону перфорации или в начальный отдел тощей кишки, другой - в просвет желудка для активной декомпрессии.
VI. Протоколы послеоперационного ведения больных.
1. С первых суток после операции назначают противоязвенную терапию.
2. Общий анализ крови назначают через сутки после операции и перед выпиской больного из стационара.
3. Швы снимают на 8 - 9 сутки, за день до выписки больных на лечение в поликлинике.
4. После ушивания перфоративной язвы желателен перевод больных в отделение терапии (гастроэнтерологии) для проведения адекватного противоязвенного лечения.
5. Работающих пациентов, перенесших радикальные операции по поводу доброкачественных заболеваний желудка необходимо направлять на реабилитацию в санаторий «Березовая роща».
УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ
Понятие: внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах.
Среди ущемленных грыж преобладают паховые и бедренные грыжи, реже пупочные, послеоперационные, еще реже грыжи белой линии живота и других локализаций.
При жалобах на внезапно наступившие боли в животе, а также при симптомах острой кишечной непроходимости всегда следует исключить ущемление грыжи. Кроме обычного посистемного исследования больного требуется обязательное обследование мест возможного выхождения грыж.
Ущемление грыжи распознается по внезапно появившимся болям в области грыжи или по всему животу, невозможности вправления грыжевого выпячивания в брюшную полость, отсутствию передачи кашлевого толчка. Грыжевое выпячивание увеличивается в объеме, становится напряженным и болезненным. При перкуссии над грыжей определяется притупление (если в грыжевом мешке содержится жидкость или сальник) или тимпанит (при раздутой петле кишки). Ущемление грыжи часто сопровождается рвотой. При ущемлении кишки наблюдаются симптомы острой непроходимости кишечника; при ущемлении мочевого пузыря может быть учащенное, болезненное мочеиспускание. Определенные диагностические трудности могут встречаться при ретроградном, пристеночном, интерстициальном ущемлении, при ущемлении первично возникших грыж, а также при ущемлении редких форм грыж: внутренних (особенно "диафрагмальных), грыж боковых отделов живота, промежностных, поясничных и других грыж нетипичной локализации.
У больных пожилого возраста, страдающих грыжей много лет, при длительном пользовании бандажом вырабатывается известное привыкание к болезненным и другим неприятным ощущениям в области грыжи. У таких пациентов при подозрении на ущемление особенно важно выявить момент появления интенсивных болей и других необычных симптомов.
При поздних сроках от начала заболевания развивается клиника острой кишечной непроходимости, флегмоны грыжевого мешка, перитонита.