Бюджетное образовательное учреждение омской области
«Медицинский колледж»
Лекция
Тема: Пиококковые заболевания кожи
Составил преподаватель ЦК
«Специальных клинических дисциплин»
Мурашев Е.В.
Г. Омск, 2014 г.
ПИОДЕРМИИ (син.: пиодермиты, гнойничковые болезни кожи) - гнойно-воспалительные заболевания кожи, вызываемые, как правило, пиококками: стафилококками, стрептококками, значительно реже - пневмококками, синегнойной палочкой и др.
Пиодермии составляют 30-40% от всех кожных болезней. Клинически характеризуются нагноением кожи, обычно протекают остро, реже имеют хроническое течение и в зависимости от глубины поражения могут заканчиваться полным восстановлением кожного покрова или оставлять после себя рубцы.
Различают пиодермии первичные, возникающие на неизмененной коже, и вторичные, развивающиеся на фоне какого-либо заболевания кожи, чаще сопровождающегося зудом (чесотка, экзема, атопический дерматит и др.).
Этиология и патогенез пиодермий.
Возникновение нагноения кожи под влиянием стафилококков и стрептококков объясняется воздействием на нее различных продуктов метаболизма, выделяемых пиогенными кокками в процессе их жизнедеятельности (экзотоксин, энтеротоксины, ферменты и др.). На коже здорового человека постоянно находится множество микроорганизмов, количество которых зависит от:
· возраста человека;
· состояния потовых и сальных желез;
· условий труда и быта;
· соблюдения правил гигиены кожи;
· иммунологической реактивности организма.
Чаще всего пиодермии развиваются вследствие трансформации сапрофитирующих кокков в патогенные, в связи, с чем подавляющее большинство гнойничковых поражений кожи неконтагиозны. Существенную роль в снижении защитной функции кожи играют факторы внешней среды (различные травмы кожи, в частности микротравмы), длительные охлаждение и перефевание организма. Развитию глубоких, хронических, рецидивирующих разновидностей пиококкового процесса чаще способствуют нарушения в макроорганизме, прежде всего хронические заболевания внутренних органов:
· сахарный диабет;
· болезни пищеварительного тракта;
· печени;
· крови;
· нарушения витаминного баланса;
· тяжелые заболевания, приводящие к истощению.
Существенную роль отводят также функциональным нарушениям ЦНС и себорейному состоянию кожи. Последнее, вследствие увеличения количества кожного сата и изменения его химического состава, способствует снижению стерилизационных свойств кожи и активации гноеродных кокков.
Одной из причин, приводящих к развитию хронических пиодермии, является длительное применение кортикостероидных гормонов по поводу различных заболеваний общего характера.
Нередко у больных пиодермиями выявляются очаги фокальной хронической инфекции, вызывающие явления специфической сенсибилизации, которая в комплексе с аутоиммунными процессами значительно осложняет течение заболевания.
Общепринятой классификации пиодермии в настоящее время нет, однако наиболее удобной в практическом применении является классификация, в основе которой лежат два принципа: характер возбудителя и глубина поражения кожи.
Классификация наиболее часто встречающихся форм пиодермии
| Группы пиодермий | Формы пиодермии | |
| Поверхностные | Глубокие | |
| Стафилодермии | Остиофолликулит, фолликулит, сикоз стафилококковый (вульгарный) | Глубокий фолликулит, фурункул, карбункул, гидраденит |
| Стрептодермии | Импетиго стрептококковое | Эктима вульгарная |
| Смешанные (стрептостафилодермии) | Импетиго вульгарное | Пиодермия язвенно-вегетирующая хроническая |
Остиофолликулит - представляет собой небольшую (размером от макового зерна до мелкой горошины) пустулу в устье волосяного фолликула, пронизанную волосом. Содержимое пустулы желтовато-зеленоватое, по периферии - узкая зона гиперемии. Существует остиофолликулит непродолжительное время. Через 3-5 дней гиперемия постепенно исчезает. Гнойное содержимое пустулы ссыхается в корочку, которая отпадает, оставляя после себя быстро исчезающее застойно-синюшное пятно.
Фолликулит - форма стафилодермии, являющаяся результатом гнойного воспаления волосяного фолликула, распространяющегося на ту или иную его глубину.
Клинически фолликулит может развиваться двумя путями.
Первый - распространение инфекции из остиофолликулярной пустулы, расположенной в устье волосяного мешочка, в глубь фолликула. Этот процесс сопровождается усилением гиперемии вокруг фолликула и присоединением к ней умеренной инфильтрации. Пустула в течение нескольких дней ссыхается в корочку, которая вскоре отпадает, после чего регрессируют воспалительные изменения в перифолликулярной зоне.
Иногда в фолликуле образуется абсцесс, после вскрытия которого и выделения небольшого количества гноя обнажается мелкая язвочка, заживающая едва заметным рубчиком.
При другом варианте развитие фолликулита начинается с появления вокруг фолликула ярко-розовой болезненной папулы, в центре которой через 2-3 дня появляется пустула. Последующее течение процесса аналогично описанному.
Фолликулит глубокий отличается большими размерами (до 1 см): болезненностью и глубиной поражения (захватывает весь фолликул), однако некротического стержня, в отличие от фурункула, не образуется.
Сикоз вульгарный (син. сикоз стафилококковый) - поверхностная форма стафилодермии. Представляет собой множественные рецидивирующие фолликулиты и остиофолликулиты с выраженной воспалительной реакцией в верхнем слое дермы в очаге поражения. Процесс чаше всего локализуется на лице (область усов и бороды).
На вершине развития очаг поражения представлен диффузно инфильтрированной, красноватого цвета кожей, усеянной многочисленными узелками и пустулами, а также гнойными корками, часть из которых, отторгаясь, обнажает умеренно кровоточащую поверхность.
При длительном существовании заболевания волосы легко и безболезненно эпилируются. Типично наличие блестящей муфты, окружающей волос в корковой части. Субъективно в очагах - умеренный зуд, жжение, легкая болезненность, чувство стягивания кожи.
Дифференциальный диагноз. Стафилококковый сикоз в отличие от паразитарного протекает хронически, длительно. Инфильтрация при нем менее выражена, отсутствуют существенно выступающие над уровнем кожи узлы. Элементы патогенных грибов в пораженных волосах и гное отсутствуют.
Фурункул - глубокая форма стафилодермии, характеризующаяся гнойно-некротическим воспалением волосяного фолликула и окружающих его тканей.
Клиника.
Фурункул может сформироваться из фолликулита, либо процесс начинается с довольно глубоко расположенного узла, в центре которого образуется гнойно-некротический стержень.
В первом случае, в течение нескольких дней после появления фолликулита, вокруг него формируется болезненный отечно-инфильтрированный узел багрово-красного цвета, который с течением времени вскрывается с отторжением центрально расположенного гнойно-некротического стержня. Затем воспалительные явления стихают, а язва, образовавшаяся на месте гнойно-некротического стержня, рубцуется. От начала заболевания до заживления язвы проходит в среднем около 2 нед.
При втором варианте процесс начинается с образования болезненного узелка в дерме, по периферии которого в течение 3-5 дней развивается инфильтрат, сопровождающийся отеком кожи, болезненностью и багровокрасным окрашиванием. Затем в центре узла появляется незначительное количество гноя, под которым выявляется гнойно-некротический стержень зеленоватого цвета. В ближайшие дни происходит увеличение количества гноя, который отходит вместе с некротическими массами. Образовавшаяся язвочка довольно быстро рубцуется, а воспалительные явления регрессируют.
Фурункул может сформироваться на любом участке кожного покрова, где есть волосы, однако наиболее часто он возникает в местах трения, травматизации кожи.
Одиночные фурункулы, как правило, не сопровождаются нарушением общего состояния больного, лишь изредка могут наблюдаться незначительная лихорадка и недомогание. В ряде случаев можно наблюдать регионарные осложнения в виде лимфангиита и лимфаденита.
Наиболее неблагоприятное течение фурункула отмечается при его локализации на лице (губы, носогубной треугольник). Процесс может принять злокачественный характер, сопровождаясь высокой температурой тела, тяжелым общим состоянием. В результате тромбирования лимфатических и венозных сосудов развивается плотный отек пораженной области, что в дальнейшем может осложниться менингитом, сепсисом, со всеми свойственными ему клиническими симптомами, в частности развитием абсцессов во внутренних органах, а также изменениями крови (лейкоцитоз, увеличенная СОЭ).
Причиной развития злокачественного фурункула в первую очередь может явиться попытка выдавливания первоначальных элементов или травмирование их при бритье.
Одиночные фурункулы периодически могут повторяться. В этих случаях говорят о рецидивирующих одиночных фурункулах в отличие от фурункулеза, при котором отмечается наличие множественных фурункулов в разных стадиях развития. По локализации выделяют фурункулез местный (ограниченный) и общий (диссеминированный), оба варианта могут иметь острый и хронический характер.
Причиной развития местного фурункулеза обычно бывает нерациональное лечение первоначально возникшего фурункула (припарки, согревающие компрессы и др.).
Острое течение диссеминированного фурункулеза чаще всего наблюдается при резком переохлаждении или перегревании организма, хроническое обусловлено различными эндогенными факторами, снижающими естественную резистентность по отноше-нию к стафилококкам (нарушение обмена, в первую очередь углеводного - сахарный диабет; резкое истощение на фоне общих заболеваний, длительное применение кортикостероидов и цитоста-тиков при тяжелых заболеваниях системного характера и др.).
Карбункул - тяжелая форма глубокой стафилодермии, представляющая собой острое гнойно-некротическое воспаление глубоких слоев дермы и подкожной клетчатки.
Клиника карбункула.
Процесс обычно начинается с возникновения плотного болезненного инфильтрата, расположенного глубоко в толще дермы и подкожной клетчатки. Кожа над узлом приобретает багрово-красный цвет, присоединяется отечность, распространяющаяся за его пределы.
Через несколько дней по мерс нарастания воспалительных явлений и усиления боли на поверхности узла появляются пустулы и некротические стержни. Вскоре здесь возникают глубокие язвы, которые отделяют обильное количество зеленовато-серых гнойных масс, нередко с примесью крови.
Развитие карбункула сопровождается высокой лихорадкой, головными болями, обшей слабостью, а также резкими, дергающими болями в области очага поражения.
Очищение язв происходит медленно, а для их заживления требуется несколько недель. На месте регрессируюшего карбункула образуется глубокий звездчатый рубец. При возникновении карбункула у пожилых, ослабленных пациентов, а также у больных, страдающих тяжелыми общими заболеваниями, помимо регионарных осложнений (лимфангиит, лимфаденит), возможно развитие сепсиса с летальным исходом.
Дифференциальный диагноз карбункулов:
с фурункулом, имеющим лишь один некротический стержень, абсцессом.
Гидраденит - гнойное воспаление апокринных потовых желез, вызываемое стафилококком. Локализуется только в областях расположения этих желез - в подмышечных ямках, аногенитальной области и вокруг маммарных сосков. У детей и лиц старческого возраста заболевание не встречается, так как в эти возрастные периоды апокринные потовые железы не функционируют. Есть данные, что патогенез заболевания во многом сходен с патогенезом акне.
Клиника гидраденита.
Процесс начинается с образования небольших болезненных глубоких инфильтратов.
Параллельно с усилением болей инфильтраты увеличиваются и образуют бугристый флюктуирующий очаг, спаянный с кожей, синюшно-розового цвета. Вскоре узел вскрывается с выделением большого количества гноя. Затем воспалительные явления постепенно стихают, инфильтрат рассасывается.
Процесс длится в среднем 2 нед. Гидрадениты нередко поражают обе подмышечные ямки, склонны к рецидивированию.
Импетиго стрептококковое - поверхностная форма стрептодермии. Чаще встречается на коже лица у детей и молодых женщин, характеризуется появлением дряблых, слегка возвышающихся над уровнем кожи фликтен с узким розоватым венчиком по периферии, наполненных мутноватым содержимым. Довольно быстро содержимое фликтен ссыхается в постепенно отпадающие корки.
В среднем цикл развития одного элемента, занимает около недели, однако количество элементов может стать многочисленным, а заболевание может затянуться на длительный период.
К разновидностям стрептококкового импетиго относят:
Импетиго буллезное, при котором одиночные крупные напряженные полушаровидные элементы, наполненные мутным содержимым, локализуются на стопах, голенях, кистях. Нередко буллезное импетиго локализуется около ногтевых пластинок, подковообразно окружая их (околоногтевая фликтена).
Абортивной формой импетиго является лишай лица простой.
Частой формой стрептококкового импетиго является заеда стрептококковая.
Импетиго вульгарное - наиболее частая форма стрептостафилодермии. Начинается с появления на коже лица фликтены, типичной для стрептококкового импетиго. Очень быстро в результате присоединения стафилококковой инфекции мутноватое содержимое фликтены становится желтоватым и ссыхается в массивные рыхлые корки медово-желтого цвета, иногда с зеленоватым оттенком, часто с примесью крови.
Элементы располагаются на фоне умеренной гиперемии, растут по периферии, их количество увеличивается; возможно поражение значительных участков кожного покрова. Процесс сопровождается регионарным лимфаденитом. Длительность существования одного элемента импетиго в среднем составляет 1 неделю. В связи с высокой контагиозностью и переносом содержимого фликтен на непораженные участки кожи заболевание может значительно затянуться. Наиболее часто импетиго локализуется на лице. На начальных этапах развития может быть принято за простой герпес.
Эктима вульгарная - глубокая форма стрептодермии. Заболевание начинается с появления крупной фликтены с мутным, иногда гнойно-геморрагическим содержимым; по периферии ее проходит розовато-синюшный воспалительный ободок. Содержимое фликтены затем ссыхается в корку, под которой выявляется глубокая, болезненная язва с возвышенными краями, мягким дном, покрытым гноем. В течение 2-4 нед язва рубцуется.
Эктимы чаще локализуются на коже голеней, бывают единичными.
Развитию болезни способствуют хронические заболевания, ослабляющие защитные силы организма, зудящие дерматозы.
От сифилитической эктимы вульгарную отличают наличие в начале болезни фликтены, островоспалительные явления и отсутствие инфильтрата в основании и по периферии язвы.
Пиодермия хроническая язвенно-вегетирующая - глубокая стрептостафилодермия. Характеризуется язвенно-вегетируюшими участками поражения кожи с гистологическими признаками псевдоэпителиоматозной гиперплазии и хронического гранулематоза. Возбудителями заболевания чаше являются золотистый стафилококк и стрептококки группы А. Болезнь нередко развивается у больных язвенным колитом, алкоголизмом, лимфомой и другими иммунодефицитными состояниями.
Клиника.
Поражения кожи могут представлять собой язвенные поверхности (чаще на нижних конечностях) с неровными, подрытыми краями и покрытым вегетациями дном с ссрозно-гнойным отделяемым и неприятным запахом.
Кожа вокруг язвенных поверхностей воспалена, инфильтрирована.
Возможно также образование выступающих, покрытых гнойными корками и вегетациями бляшек, окруженных мелкими пустулезными высыпаниями.
Своеобразной формой хронической язвенной пиодермии является пиодермия шанкриформная.
Дифференциальный диагноз проводят с:
· вегетирующей пузырчаткой;
· йододермой;
· бромодермой и др.
Пузырчатка эпидемическая новорожденных (син. пемфигоид пиококковый) - острое контагиозное пиококковое заболевание новорожденных, характеризующееся быстрым образованием пузырей и нарушением общего состояния. Возбудитель - золотистый стафилококк.
Клиника. Заболевание очень контагиозно. Начинается в первые 7-10 дней жизни с очень быстрого возникновения вялых пузырей. Затем пузыри увеличиваются, их содержимое становится гнойным. Они распространяются по всему кожному покрову (очень редко поражают кожу ладоней и подошв в отличие от сифилитической пузырчатки, для которой такая локализация типична), вскрываясь с образованием ярко-красных эрозий, покрывающихся при эпителизации серозно-гнойными корками. У ослабленных детей может наблюдаться нарушение общего состояния. Болезнь длится 3-5 нед. Протекает толчкообразно.
Дифференцируют пузырчатку новорожденных с:
· сифилитической пузырчаткой;
· врожденным эпидермолизом.
Абсцессы множественные детей (син. псевдофурункулез Фингера) - форма глубокой стафилодермии, развивающаяся у детей грудного возраста.
Клиника.
Болезнь проявляется образованием воспалительных узелков, локализующихся в подкожной клетчатке на туловище (спина, ягодицы), шее. Через 2-3 дня узелки увеличиваются, становятся плотными, болезненными, абсцедируются. Через формирующийся свищевой ход выделяется гной. На месте бывших абсцессов остаются рубцы. Процесс сопровождается лихорадкой (38-39°С), диспепсией, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. Часты гнойные осложнения.
Дифференциальный диагноз проводят с колликвативным туберкулезом.
Список литературы:
1. Корсунская И.М., Дворянкова Е.В. "Роль формы топического глюкокортикостероида в достижении оптимального эффекта терапии стероидчувствительных дерматозов." Клиническая дерматология и венерология. 2012.
2. Анисимова Л.А., Кузина З.А., Гребенникова С.В., Сидоренко О.А., Гребенников В.А. "Средства лечебного и базового ухода в комплексной терапии дерматозов с нарушением кератинизации." Клиническая дерматология и венерология. 2012.
3. Катханова О.А. "Эффективность применения лечебной косметики у детей с ал Павлов С. Т., Шапошников О. К. и др. «Кожные и венерические болезни» - М.: Медицина, 2011.
4. Т. Фицпатрик, Т. Джонсон, К. Вулф, М.: Полано, Д. Сюрмонд. «Дерматология» атлас-справочник. М.: Медицина 2010.
5. О.Л. Иванов, А.Н. Львов. «Справочник дерматолога» - СПБ. Наука., 2012.
6. Перламутров Ю.Н., Ольховская К.Б. Скинорен-гель в терапии и профилактике акне. Клиническая дерматология и венерология. 2007; 4: 40—43.
7. Постановление Правительства РФ от 13.11.2001 № 790 (с изм. от 21.10.2004) «О Федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002—2006 годы)». [Postanovlenie Pravitel'stva RF ot 13.11.2001 № 790 (s izm. ot 21.10.2004)
8. Владимиров В.В. Псориаз: этиопатогенез, клиника, лечение и профилактика. Качество жизни. Медицина. 2006
9. лергическими дерматозами." Клиническая дерматология и венерология. 2012;(2):5.