___________________________ Светлогорская ЦРБ_____________________________________
(Наименование лечебного учреждения)
Дата и время поступления ___ 10 апреля 2011 г., 13.30_______________________________________
Дата и время выписки _________________________________________________________________
Отделение __ хирургическое___________ Палата _ №6 _______________________________________
Переведён в отделение ________________________________________________________________
Проведено койко-дней _________________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови: __ I (0) ________________ Резус принадлежность _ Rh +(положит.) _ ______________
Индивидуальная переносимость лекарственных препаратов__ отрицает______________________
_____________________________________________________________________________________
Для инвалидов род и группа инвалидности _______________________________________________
1. Ф. И. О. __ Петрова Елена Владиславовна_________________________________________
2. Пол ____ жен. _________________________________________________________________
3. Возраст ___ 45 лет _____________________________________________________________
(полных лет, для детей: до года-полных месяцев, до месяца-дней)
4. Постоянное место жительства: ___ г. Светлогорск, ул. Солнцева, д.5, кВ. 12, тел. 7-71-77 _____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(вписать адрес, телефон, адрес и телефон родственников)
5. Место работы, профессия, должность ____________________________________________
(для учащихся - место учёбы, для детей - детское учреждение,
__________ детский сад №17, методист_____________________________________________
6. Кем направлен больной ___ скорая помощь________________________________________
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через___ 2 ч. _______________
часов после начала заболевания, получение травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Врачебный диагноз: __________ обострение хронического холецистита_______________
_________________________________________________________________________________
9. Сестринские диагнозы: ___ боль в правом подреберье, беспокойство по поводу госпитализации________________________________________________________________
Субъективное обследование:
1. Причина обращения: __ сильная боль в правом подреберье с иррадиацией в спину_________
____________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Жалобы пациента: ____ сильная боль в правом подреберье с иррадиацией в спину, тошнота
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. Источники информации:____ направление скорой помощи ____________________________
(пациент, семья, друзья, мед. документы, мед. персонал и др.)
4. Дата заболевания (обострения) _ 10 апреля 2011 г. ___________________________________
Причина: __ прием жирной пищи,___________________________________________________
считает себя больной 2 года, когда стала ощущать дискомфорт после приема жирной и острой пищи, подобные приступ был год назад, ухудшение связывает с приемом жирной пищи, переедание, боль проходит самостоятельно, лекарственные препараты до настоящего приступа не принимала_________________________________________________
(последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей,
при хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений,
что провоцирует ухудшение, что облегчает состояние)
5. Перенесенные заболевания и операции: __ ветряная оспа, краснуха____________________
________________________________________________________________________________
6. Аллергоанамнез:__ отрицает____________________________________________________
________________________________________________________________________________
(переносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, пищевые аллергены,
характер аллергической реакции: крапивница, отёк Квинке, аллергический ринит и др.)
7. Наследственность: _ мать – сахарный диабет, гипертоническая болезнь, отец – умер в 58 лет от инсульта, ожирение по материнской линии____________________________________
(наличие у кровных родственников заболеваний)
8. Эпидемиологический анамнез: _____ без особенностей _______________________________
______________________ __________________________________________________________
(перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузия, инъекции, оперативное вмешательство, выезд за предел города или государства, контакт с инфекционными больными
за последние 6 месяцев)
9. Вредные привычки: __ отрицает_ ________________________________________________
(курение, алкоголь, наркотики, лекарств. средства)
10. Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть), указать какие
__ _ _____________________________________________________________________________
11. Способность к самообслуживанию: __ самостоятельно ______________________________
________________________________________________________________________________
(общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу, вести домашнее хозяйство и т. д.)
12. Взаимодействие с членами семьи: муж, двое детей – школьников, поддержка семьи полная__________________________________________________________________________
(состав семьи, отношение к семье, поддержка больного родственниками (есть или нет))
13. Отношение к болезни, процедурам: ___ адекватное_________________________________
________________________________________________________________________________
Объективное исследование больного:
А) Физические данные:
1. Оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) (подчеркнуть)
2. Сознание:__ ясное ______________________________________________________________
3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)
4.Телосложение: __ правильное, избыточный вес ______________________________________
5. Рост: ____ 168 см ______________ вес ____ 95 кг _____________________________________
6. Тип конституции: __ гиперстенический ____________________________________________
7. Состояние кожи и слизистых оболочек: ___________________________________________
Цвет: __ бледно розовые _ Тургор: ___ в норме _________ Влажность: _ влажные __________
Дефекты: ________ отсутствуют ________________________________________________
(повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен, высыпания
указать характер и локализацию)
8. Зрение: последний осмотр глаз ______ не помнит ______ очки (есть, нет) _______________
Контактные линзы __ нет __________________ пелена перед глазами ____ да _______________
Двоение в глазах ____ нет ___________ воспаление ___ отсутствует ____________________
9. Слух: ______ нет _______________________________________________________________
(нарушения, боль в ухе, отделяемое, шум в ушах)
10. Костно-мышечная система: ______ без особенностей _______________________________
________________________________________________________________________________
(деформация скелета, суставов, атрофия мышц)
11. Дыхательная система: изменение голоса _____ нет __________ЧДД____ 25 в мин. _______
Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная) ____нет________________
Характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное (подчеркнуть, дописать)______
_____________________________________________________________________________
Наличие и характер мокроты: __ нет ______________________________________________
12. Сердечно-сосудистая система: __________________________________________________
Пульс: частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность ___ симметричный,_______ ритмичный, 92 в мин., полный, умеренного напряжения________________________________
Артериальное давление на обеих руках: левая ____ 130/80 _______ правая ____ 135/85 _______
13. Желудочно-кишечный тракт:
Осмотр полости рта и зева ______ зев чистый, глотание не нарушено, кариозных зубов нет, _язык обложен белям налетом _____________________________________________________
(язык, зубы, десны, небо, акт глотания)
Живот _______ обычной формы, симметричный, участвует в акте дыхания _______________
________________________________________________________________________________
(участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объёме)
Пальпация живота _____ мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье ______________________________________________________________________
14. Мочевыделительная система: ___________________________________________________
Мочеиспускание ____ свободное ____________________________________________________
Наличие постоянного катетера, стомы ______ отсутствует _____________________________
15. Эндокринная система: (видимое увеличение щитовидной железы) ___ нет ___________________
Экзофтальм __ нет ________________________________________________________________
16. Нервная система:
Сон ___ прерывистый _____________________________________________________________
Нарушение походки ___ нет _______________________________________________________
Тремор ___ нет __________________________________________________________________
Парезы, параличи ____ нет ________________________________________________________
Вегетативная нервная система _____________________________________________________
__________________________ кожные покровы бледные _______________________________
________________________________________________________________________________
(побледнение кожи, покраснения, потливость, слюнотечение, акроцианоз)
Нарушено удовлетворение потребностей (подчеркнуть, дописать): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, избегать опасности, сексуальные потребности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации
________________________________________________________________________________