Ф. И. О. студента, группа Ф. И. О. Методического руководителя




___________________________ Светлогорская ЦРБ_____________________________________

(Наименование лечебного учреждения)

Дата и время поступления ___ 10 апреля 2011 г., 13.30_______________________________________

Дата и время выписки _________________________________________________________________

Отделение __ хирургическое___________ Палата _ №6 _______________________________________

Переведён в отделение ________________________________________________________________

Проведено койко-дней _________________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови: __ I (0) ________________ Резус принадлежность _ Rh +(положит.) _ ______________

Индивидуальная переносимость лекарственных препаратов__ отрицает______________________

_____________________________________________________________________________________

Для инвалидов род и группа инвалидности _______________________________________________

1. Ф. И. О. __ Петрова Елена Владиславовна_________________________________________

2. Пол ____ жен. _________________________________________________________________

3. Возраст ___ 45 лет _____________________________________________________________

(полных лет, для детей: до года-полных месяцев, до месяца-дней)

4. Постоянное место жительства: ___ г. Светлогорск, ул. Солнцева, д.5, кВ. 12, тел. 7-71-77 _____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(вписать адрес, телефон, адрес и телефон родственников)

5. Место работы, профессия, должность ____________________________________________

(для учащихся - место учёбы, для детей - детское учреждение,

__________ детский сад №17, методист_____________________________________________

6. Кем направлен больной ___ скорая помощь________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через___ 2 ч. _______________

часов после начала заболевания, получение травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз: __________ обострение хронического холецистита_______________

_________________________________________________________________________________

9. Сестринские диагнозы: ___ боль в правом подреберье, беспокойство по поводу госпитализации________________________________________________________________

Субъективное обследование:

1. Причина обращения: __ сильная боль в правом подреберье с иррадиацией в спину_________

____________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Жалобы пациента: ____ сильная боль в правом подреберье с иррадиацией в спину, тошнота

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

3. Источники информации:____ направление скорой помощи ____________________________

(пациент, семья, друзья, мед. документы, мед. персонал и др.)

4. Дата заболевания (обострения) _ 10 апреля 2011 г. ___________________________________

Причина: __ прием жирной пищи,___________________________________________________

считает себя больной 2 года, когда стала ощущать дискомфорт после приема жирной и острой пищи, подобные приступ был год назад, ухудшение связывает с приемом жирной пищи, переедание, боль проходит самостоятельно, лекарственные препараты до настоящего приступа не принимала_________________________________________________

(последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей,

при хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений,

что провоцирует ухудшение, что облегчает состояние)

5. Перенесенные заболевания и операции: __ ветряная оспа, краснуха____________________

________________________________________________________________________________

6. Аллергоанамнез:__ отрицает____________________________________________________

________________________________________________________________________________

(переносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, пищевые аллергены,

характер аллергической реакции: крапивница, отёк Квинке, аллергический ринит и др.)

7. Наследственность: _ мать – сахарный диабет, гипертоническая болезнь, отец – умер в 58 лет от инсульта, ожирение по материнской линии____________________________________

(наличие у кровных родственников заболеваний)

8. Эпидемиологический анамнез: _____ без особенностей _______________________________

______________________ __________________________________________________________

(перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузия, инъекции, оперативное вмешательство, выезд за предел города или государства, контакт с инфекционными больными

за последние 6 месяцев)

9. Вредные привычки: __ отрицает_ ________________________________________________

(курение, алкоголь, наркотики, лекарств. средства)

10. Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть), указать какие

__ _ _____________________________________________________________________________

11. Способность к самообслуживанию: __ самостоятельно ______________________________

________________________________________________________________________________

(общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу, вести домашнее хозяйство и т. д.)

12. Взаимодействие с членами семьи: муж, двое детей – школьников, поддержка семьи полная__________________________________________________________________________

(состав семьи, отношение к семье, поддержка больного родственниками (есть или нет))

13. Отношение к болезни, процедурам: ___ адекватное_________________________________

________________________________________________________________________________

 

Объективное исследование больного:

А) Физические данные:

1. Оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) (подчеркнуть)

2. Сознание:__ ясное ______________________________________________________________

3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)

4.Телосложение: __ правильное, избыточный вес ______________________________________

5. Рост: ____ 168 см ______________ вес ____ 95 кг _____________________________________

6. Тип конституции: __ гиперстенический ____________________________________________

7. Состояние кожи и слизистых оболочек: ___________________________________________

Цвет: __ бледно розовые _ Тургор: ___ в норме _________ Влажность: _ влажные __________

Дефекты: ________ отсутствуют ________________________________________________

(повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен, высыпания

указать характер и локализацию)

8. Зрение: последний осмотр глаз ______ не помнит ______ очки (есть, нет) _______________

Контактные линзы __ нет __________________ пелена перед глазами ____ да _______________

Двоение в глазах ____ нет ___________ воспаление ___ отсутствует ____________________

9. Слух: ______ нет _______________________________________________________________

(нарушения, боль в ухе, отделяемое, шум в ушах)

10. Костно-мышечная система: ______ без особенностей _______________________________

________________________________________________________________________________

(деформация скелета, суставов, атрофия мышц)

11. Дыхательная система: изменение голоса _____ нет __________ЧДД____ 25 в мин. _______

Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная) ____нет________________

Характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное (подчеркнуть, дописать)______

_____________________________________________________________________________

Наличие и характер мокроты: __ нет ______________________________________________

12. Сердечно-сосудистая система: __________________________________________________

Пульс: частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность ___ симметричный,_______ ритмичный, 92 в мин., полный, умеренного напряжения________________________________

Артериальное давление на обеих руках: левая ____ 130/80 _______ правая ____ 135/85 _______

13. Желудочно-кишечный тракт:

Осмотр полости рта и зева ______ зев чистый, глотание не нарушено, кариозных зубов нет, _язык обложен белям налетом _____________________________________________________

(язык, зубы, десны, небо, акт глотания)

Живот _______ обычной формы, симметричный, участвует в акте дыхания _______________

________________________________________________________________________________

(участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объёме)

Пальпация живота _____ мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье ______________________________________________________________________

14. Мочевыделительная система: ___________________________________________________

Мочеиспускание ____ свободное ____________________________________________________

Наличие постоянного катетера, стомы ______ отсутствует _____________________________

15. Эндокринная система: (видимое увеличение щитовидной железы) ___ нет ___________________

Экзофтальм __ нет ________________________________________________________________

16. Нервная система:

Сон ___ прерывистый _____________________________________________________________

Нарушение походки ___ нет _______________________________________________________

Тремор ___ нет __________________________________________________________________

Парезы, параличи ____ нет ________________________________________________________

Вегетативная нервная система _____________________________________________________

__________________________ кожные покровы бледные _______________________________

________________________________________________________________________________

(побледнение кожи, покраснения, потливость, слюнотечение, акроцианоз)

Нарушено удовлетворение потребностей (подчеркнуть, дописать): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, избегать опасности, сексуальные потребности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации

________________________________________________________________________________



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-08-20 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: