ФГБОУ ВПО Петербургский Государственный университет путей сообщения
Санкт-Петербургский медицинский колледж
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ РЕБЁНКА
База прохождения практики……………………………………………
Отделение ………………………………………………………………
Сроки прохождения практики …………………………………………
Студент …………………………………………………………………
№ группы……………курс……………………………………………..
Методический руководитель…………………………………………..
Санкт- Петербург
20 \ 20 учебный год
| Название ЛПУ | |
| Отделение | |
| № палаты | |
| Дата и время поступления | |
| Дата и время выписки | |
| Вид транспортировки (нужное подчеркнуть) | На каталке, кресле- каталке, пешком в сопровождении |
| Переведён в отделение | |
| Ф.И.О. пациента | |
| Пол | |
| Возраст | |
| Домашний адрес и телефон | |
| Место учёбы | |
| Группа крови | |
| Индивидуальная непереносимость | |
| Врачебный диагноз | |
| Сопутствующие заболевания | |
| Осложнения | |
Первый этап сестринского процесса
| Жалобы на данный момент | |
| Источник информации | Пациент, родственники, медицинская документация, медицинский персонал |
| Анамнез заболевания, (когда началось, как началось), жалобы при поступлении, проводимые исследования, лечение и его эффективность | |
| История жизни: | |
| Для детей раннего возраста: -как протекала беременность матери, течение родов, оценка по шкале Апгар, масса тела и рост при рождении, потеря массы тела, наличие зубов, характер вскармливания, профилактика рахита -развитие на первом году жизни (физическое, психомоторное) | |
| Для детей старшего возраста: -какой по счету ребенок в семье, развитие в период раннего возраста, успеваемость в школе | |
| -перенесённые заболевания, операции | |
| -социальный статус (условия жизни в семье, финансовое положение, какое детское учреждение посещает) | |
| Наследственность (наличие у родственников следующих заболеванй: сахарный диабет, гипертония, заб-я сердца, ожирение, туберкулёз, анемия, опухолевые заболевания, заб-я желудка, почек и др) | |
| Аллергологический анамнез | |
| Профилактические прививки | |
| Туберкулиновые пробы | |
| Контакт с инфекционными больными | |
| Способность к удовлетворению физиологических потребностей (аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание, устойчивость к стрессу) | |
| Способность к самообслуживанию (общая подвижность. Подвижность в кровати, способность принимать пищу, пользоваться туалетом и т.д.) | |
| Отношение к процедурам |
Второй этап сестринского процесса - объективное обследование.
| Физические данные: | |
| Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое) | |
| Сознание: ясное, спутанное, отсутствует | |
| Поведение (адекватное, неадекватное) | |
| Настроение (спокойный, печальный, замкнутый, прочее) | |
| Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное) | |
| -рост | |
| -вес | |
| -температура | |
| Состояние кожи и слизистых оболочек: -цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) -тургор -влажность -дефекты (пролежни, рубцы, сыпь, сосудистый рисунок, шелушение) | |
| Костно-мышечная система: -боли в конечностях мышцах, суставах (есть, нет) -деформация скелета (да, нет) -деформация суставов, утренняя скованность, припухлость, покраснение (да, нет) -атрофия мышц (да, нет) -мышечная сила | |
| Дыхательная система: -изменение голоса (да, нет) -ЧДД в минуту -тип и характер дыхания -хрипы (наличие, отсутствие) -наличие одышки (есть, нет, экспираторная, инспираторная) -кашель (сухой, влажный, время его появления – утром, днем, во время засыпания) -наличие макроты (да, нет) и ее характер -наличие приступов удушья (есть, нет) -участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (есть, нет) | |
| Сердечно-сосудистая система: -боли в области сердца (есть, нет) локализация, иррадиация, характер -ощущение перебоев, сердцебиения (да, нет) -пульс (симметричность, ритмичность, наполнение, напряжения, частота) -АД -тоны сердца (ясные, приглушенные, глухие) -шумы (наличие, отсутствие) | |
| Система органов пищеварения: -боли в животе (есть, нет, характер, локализация, иррадиация, время возникновения, связь с приемом пищи) -аппетит (не изменен, снижен, отсутствует, повышен) -глотание (нормальное, затрудненное) -язык (обложен, не обложен) -тошнота, рвота (да, нет) -наличие срыгиваний у детей грудного возраста (есть, нет) -характер рвотных масс -стул (частота, оформлен, запор, примеси, цвет, запах) -осмотр живота (форма, объем, симметричность, участие в акте дыхания) -болезненность при пальпации живота (да, нет) | |
| Мочевыделительная система: -боли в поясничной области (есть, нет) -мочеиспускание (свободное, затруднено, болезненное, учащено) -ночное недержание мочи (есть, нет) -цвет мочи (соломенно-желтый, темный, «мясных помоев») -прозрачность (да, нет) | |
| Эндокринная система: -нарушение волосяного покрова -нарушение роста и массы тела (есть, нет) -видимое увеличение щитовидной железы (есть, нет) | |
| Нервная система: -головные боли, головокружение (есть, нет) -сон (нормальный, бессонница, беспокойный) -тремор (есть, нет) -судороги, гиперкинезы, тики (есть, нет) -нарушения походки (есть, нет) -нарушение кожной чувствительности (гиперестезии, гипостезии, парастезии) -параличи, парезы (есть, нет) -нарушения со стороны органов чувств, речи Вегетативная нервная система (побледнение, покраснение кожи, акроцианоз, мраморность, потливость, слюнотечение) | |
| Нарушение удовлетворения основных потребностей (нужное подчеркнуть) | Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, быть чистым, избегать опасности, общаться, развиваться |