УЧЕБНАЯ СЕСТРИНСКАЯ
КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Работа выполнена студентом (кой)
_______курса____________группы________бригады
Отделения_________________________
Ф.И.О. студента (ки)_________________________________
Дисциплина: _______________________________________
Преподаватель_____________________________________
Сроки курации: с_______________по__________________
Оценка преподавателя________________
УЧЕБНАЯ СЕСТРИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Наименование лечебного учреждения_______________________
____________________________________________________
Дата и время поступления______________________________
Дата и время выписки_________________________________
Переведен в отделение_________________________________
Отделение______________
Виды транспортировки__________________________________
Группа крови________ резус принадлежность_______________
Индивидуальная непереносимость лекарств
(название препарата, характер побочного действия)__________
______________________________________________________
______________________________________________________
АЛГОРИТМ СБОРА ИНФОРМАЦИИ
1. Представьтесь
2. Получите разрешение на беседу
3. Выясните: Ф.И.О., возраст, профессию
· Жалобы в настоящий момент. Детализируйте жалобы (например, боль – локализация, характер, иррадиация, продолжительность, факторы облегчающие и ухудшающие состояние и т.д.). Уточните: сон, аппетит, диурез, стул, настроение (отношение к болезни и факту пребывания в стационаре)
· Жалобы при поступлении
· Историю заболевания (когда заболел, возможная причина, как протекало заболевание, что принимал, эффект от лечения, есть ли аллергия на медикаменты)
· Историю жизни: перенесенные заболевания (туберкулез, гепатит, сахарный диабет, инфекции, операции, травмы); семейное положение, материально-бытовые условия, финансовое положение, социальный статус, вредные привычки
· Оцените общее состояние
· Определите нарушенные потребности и проблемы пациента: физиологические, психологические, социальные и духовные (настоящие и потенциальные); выделите приоритетные проблемы
· Составьте план сестринского вмешательства по каждой проблеме
I этап – сбор данных
Ф.И.О._________________________________________________________
Пол_________________Возраст____________________________________
Полных лет, для детей до года – месяцев (подчеркнуть)
Постоянное место жительства: город, село(подчеркнуть), вписать адрес, указав для приезжих: область, район, нас. пункт, адрес родственников и номер телефона______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Место работы, профессия, должность. Для учащихся – место учебы, для детей название детского учреждения, школы для инвалидов – род и группа инвалидности, ИОВ – да, нет (подчеркнуть).__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Страховка:________________________________________________________
Кем направлен больной:_____________________________________________
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через сколько часов после заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
Врачебный диагноз:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Источник информации (подчеркнуть) (пациент, семья, медицинские документы, мед.персонал, другие источники___________________________
_________________________________________________________________
Возможность пациента общаться: да, нет
Жалобы пациента__________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сон: нормальный, беспокойный, бессонница
Аппетит (подчеркнуть) сохранен, снижен, повышен, отсутствует.
Стул: оформлен, запор, недержание.
Диурез: мочеиспускание – свободное, затруднено, учащено, болезное; цвет мочи – обычный, изменен («мясные помои», цвета пива, мутная, осадок)
История заболевания: (когда и как началось, как протекало, проводимые исследования и лечение)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
История жизни:
Условия, в которых рос и развивался:
Образование:
Условия труда, проф. вредности:
Жилищно-бытовые условия:
Перенесенные заболевания (болезни раннего детства, ранения, травмы, переливания крови, операции, аллергии, прививки:
Отношение к алкоголю, наркотикам (подчеркнуть: не употребляет, употребляет умеренно, избыточно)
Образ жизни, духовный статус (уровень культуры: низкий, средний, высокий; особенности верования, развлечение, отдых, моральные ценности), привычки в плане питания, физических упражнений, отдыха, сна:
Семейное положение (холост, супружество, развод). Состав семьи.
Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе). Социальные отношения.
Материальное положение
Общественная деятельность
Наследственность - наличие у кровных родственников (подчеркнуть): сахарный диабет, артериальная гипертензия, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, онкозаболевания, заболевания сердца, желудка, печени, почек, органов дыхания, щитовидной железы, психического расстройства.
II этап – объективное обследование
Физикальные данные (нужное подчеркнуть)
1. Состояние:__________________________________________
2. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.
3. Поведение: адекватное, неадекватное
4. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный(ая), печальный(ая), замкнутый(ая), сердитый(ая), прочее.
5. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
6. Рост:
7. Вес:
8. Речь: (подчеркнуть) нормальная, отсутствует, нарушена
9. Зрение (подчеркнуть) нормальное, отсутствует, снижено
10. С лух (подчеркнуть) нормальтный, отувтствует, снижен
11. Температура тела
12. Состояние кожи и слизистых:
Тургор
Влажность
Цвет (обычный, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
Дефекты (пролежни)
Отеки
13. Костно-мышечная система:
Деформация скелета
Деформация суставов
Атрофия мышц
14. Дыхательная система
Число дыхательных движений_____________________
Дыхание глубокое, поверхностное (подчеркнуть), ритмичное
Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая
15. Сердечно-сосудистая система:
Пульс (симметричный, ритмичный, аритмичный, частота__________, наполнение_________напряжение__________________________________
АД на двух руках: на левой________________на правой________________
16. Пищеварительная система:
Зубы:______________________________________________________
Язык______________________________________________________
Живот_____________________________________________________
17. Эндокринная система:
Видимое увеличение щитовидной железы: есть, нет
Экзофтальм: есть, нет
18. Нервная система
Походка:________________________________________________
Тремор__________________________________________________
Парезы, параличи:_________________________________________
19. Оценка психоэмоционального статуса больного:
Настроение:______________________________________________
Реакция на общение: адекватная, негативная, гнев, недовольство, благодарность и т.д._________________________________________
Отношение к факту своей болезни: недоуменное, безразличное, тревога, трах, депрессия, негативизм, позитивное отношение и т.д.
Интеллект пациента (по Вашему мнению): уровень образования, особенности общения, память__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наличие четкой установки на выздоровление: есть, нет
Другие проблемы пациента (социальные, духовные)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III Сестринский анализ результатов лабораторных и инструментальных исследований (сравнить с нормальными показателями)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV Карта динамического наблюдения
V нарушенные потребности
Основные потребности | обоснование | Способен к самоуходу | Необходимость помощи (какой) | Необходимость в обучении (каком) |
Дышать | ||||
Пить | ||||
Есть | ||||
Выделять | ||||
Быть чистым | ||||
Поддерживать состояние | ||||
Одеваться, раздеваться | ||||
Избегать опасности | ||||
Поддерживать температуру тела | ||||
Спать, отдыхать | ||||
Двигаться | ||||
Общаться | ||||
Поклоняться | ||||
Работать, играть, учиться |
VI проблемы пациента
Физиологические___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Психологические _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Социальные______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Духовные:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Приоритетные _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Потенциальные__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VII карта сестринского процесса
Проблема пациента:__________________________________________________________
Цель краткосрочная______________________________________________________
Цель долгосрочная_________________________________________________________________________________________________________________________План сестринских
вмешательств_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Реализация
Зависимые действия
Независимые действия
Взаимозависимые действия
Оценка результатов достижения целей
Проблема пациента:__________________________________________________________
Цель краткосрочная______________________________________________________
Цель долгосрочная_________________________________________________________________________________________________________________________
План сестринских вмешательств
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Реализация
Зависимые действия
Независимые действия
Взаимозависимые действия
Оценка результатов достижения целей
VIII Оценка принимаемых лекарств
название | ||
1. Фармакологическое действие | ||
2. Побочные эффекты 3. Способ применения | ||
4. Особенности введения (приема) | ||
Время приема | ||
Доза | ||
Форма выпуска |