ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ
Методические указания
по “Факультетской терапии”
для студентов IV курса лечебного факультета по самостоятельной внеаудиторной работе (задачи)
КИРОВ 2012
Тема № 1: Хроническая обструктивная болезнь лёгких
Больной М., 56 лет, поступил в пульмонологическое отделение с жалобами на постоянный кашель с небольшим количеством вязкой слизисто-гнойной мокроты, одышку, усиливающуюся при небольшой физической нагрузке, потливость общую слабость.
Ухудшение состояния в течение 2 месяцев после перенесенного ОРЗ. Больным себя считает в течение 15 лет, когда впервые после перенесенного острого бронхита отметил появление кашля утром и при отходе ко сну. Периодически отмечал выделение небольшого количества слизистой мокроты, усиление кашля, которые нарастали в холодное время или после переохлаждений. В течение последних 7 лет отмечал одышку, возникающую при ходьбе, периодически появлялась слизисто-гнойная мокрота, чаще утром до 50 мл. Курит с 20 лет.
Объективно: состояние средней тяжести. Диффузный цианоз. Лицо одутловато, симптом барабанных палочек и часовых стёкол. Грудная клетка бочкообразной формы, надключичные ямки сглажены. В акте активно участвуют дыхательные мышцы. ЧДД – 22/мин. Голосовое дрожание ослаблено. Грудная клетка ригидная. Подвижность лёгочного края 2,5 см. Перкуторный звук носит коробочный оттенок особенно в нижнебоковых отделах грудной клетки.
Аускультативно дыхание везикулярное ослабленное, местами жесткое и с удлинённым выдохом, множество рассеянных сухих хрипов. Тоны сердца приглушены. ЧСС – 98/мин. АД –145/90 мм. рт. ст. Со стороны ЖКТ без патологий.
Общий анализ крови: Эритроциты – 4,2х1012 /л, Гемоглобин – 124 г/л, Лейкоциты – 7,4х109/л, СОЭ – 28 мм/час.
Общий анализ мокроты: мокрота серо-жёлтого цвета, вязкая слизисто-гнойная, ВК не обнаружены, Лей – 40-60 в п/зр., Эр – 4-8 в п/зр.
1. Выделите основные синдромы. Нарисуйте их схему.
2. Сформулируйте предварительный диагноз. План необходимого обследования. Оцените ожидаемые результаты:
а) рентгена лёгких, б) ФВД.
3. Дифференциальный диагноз с двумя заболеваниями. Заключительный диагноз согласно классификации.
4. Назначьте лечение, выпишите рецепты предлагаемых Вами препаратов (по больному).
Ответы обоснуйте.
Контрольные вопросы
1. определение и сущность хронического бронхита;
2. характеристика ведущего синдрома – поражение бронхов;
3. патогенез и клинические особенности синдрома бронхиальной обструкции;
4. классификация хронического бронхита;
5. этиологические факторы и основные патогенетические моменты хронического бронхита;
6. исходы и осложнения хронического обструктивного бронхита;
7. лечебные мероприятия при различных клинических формах хронического бронхита.
Перечень препаратов для выписки рецептов: атровент, ампициллин, сальбутамол, эуфиллин, бисептол, хлористый калий, ацетилцистеин.
Тема № 2: Пневмонии
Задача № 1
Больная Л., 29 лет, обратилась с жалобами на кашель с мокротой, боли в грудной клетке слева, повышение Т тела до 40˚ С, слабость, потливость, головные боли. Больна в течение 2-х дней. Заболела остро, после лыжного кросса.
Объективно: состояние средней тяжести, Т тела 39,6˚С, цианоз носогубного треугольника. Положение активное, ЧДД 27 в мин. Левая половина грудной клетки отстаёт при дыхании. Перкуторно слева ниже V ребра притупленный звук, там же при выслушивании ослабленное везикулярное дыхание, звучные влажные хрипы, крепитация. Тоны сердца глухие, ритм правильный, ЧСС 106 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень и селезёнка не пальпируются. Периферических отёков нет.
1. Выделите клинические и основной синдромы.
2. Укажите, какие данные мы получим при проведении теста голосового дрожания?
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Какие результаты Вы ожидаете получить в об. ан. крови, об. ан. мокроты, при проведении спирографии, на рентгенограмме грудной клетки.
5. Назначьте лечение.
Задача № 2
Больной К., 28 лет шахтёр. Обратился к врачу с жалобами на кашель с выделением "ржавой" мокроты, одышку при незначительной нагрузке, повышение температуры тела до 38-39 ˚С. Заболел остро 5 дней назад, когда внезапно повысилась температура тела до 39 ˚С, появилась боль при дыхании в правой половине грудной клетки. На 3-4 день заболевания пациент отметил выделение при кашле "ржавой" мокроты, появление одышки и ослабление болей в груди.
Объективно: состояние тяжёлое, цианоз губ и носогубного треугольника, Herpes labialis, ЧДД 28 в мин. Правая половина грудной клетки отстаёт при дыхании, межрёберные промежутки сглажены. При перкуссии спереди и справа, ниже 3 ребра определяется тупость. Над данной областью дыхание не прослушивается. Выше границы тупости – ослабленное везикулярное дыхание и крепитация. Слева тупость ниже угла лопатки. Над остальными участками лёгких определяется жесткое везикулярное дыхание.
Тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС 110 в мин., АД 110/60 мм рт.ст. Язык сухой, покрытый белым налётом. Поверхностная и глубокая пальпация брюшной полости не выявила особенностей.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1028, белок 0,066 г/л, Л 2-4 в п/зр., эр. 1-3 в п/зр.
ЭКГ: синусная тахикардия 118 в мин. Горизонтальная электрическая ось. Нарушение процессов реполяризации в V2-V4 отведениях.
1. Выделите клинические и основные синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Оцените ожидаемые результаты при проведении а) рентгенографии грудной клетки; б) об. ан. крови; в) об. ан. мокроты; г) спирографии.
4. Проведите дифференциальный диагноз с 2-мя заболеваниями.
5. Сформулируйте окончательный диагноз.
6. Выписать рецепты препаратов, необходимых пациенту.
Контрольные вопросы
1. определение пневмонии. Отличие от пневмонита.
2. основной клинический синдром при пневмониях.
3. понятие о типичных и атипичных обычно приобретённых (домашних) пневмониях.
4. антибиотикотерапия типичных и атипичных обычно приобретённых пневмоний.
5. осложнения пневмоний.
Перечень препаратов для выписки рецептов: пенициллин флак, эритромицин табл, амп., тетрациклин табл., клафоран амп., амоксиклав флак., тиенам флак.
Тема № 3: Бронхиальная астма
Задача №1
Больная М., 36 лет, поступила с жалобами на приступы удушья экспираторного характера, курирующиеся беротеком, эуфиллином в/в и возникающие после приёма салицилатов. Впервые приступы удушья возникли после приёма аспирина, анальгина. В течение последующих 2-х лет отмечает учащение приступов удушья и появление их без видимой причины, ухудшение носового дыхания. Была оперирована по поводу полипов носа и в течение 1,5 лет приступов удушья не было. Ухудшение в течение последнего месяца, когда вновь после приёма аспирина появились приступы удушья.
Объективно: состояние средней тяжести, грудная клетка умеренно эмфизематозная. Перкуторный звук с коробочным оттенком. При аускультации - дыхание везикулярное, ослабленное, в межлопаточной области с жестковатым оттенком. Выдох удлинён, рассеянные сухие хрипы, ЧДД – 22 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 78 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Отёков нет.
Общий анализ крови: Эр.- 4,2 ×1012, Hb – 124 г/л, Л – 7,4 × 109, Э – 3%, П – 15%, С – 55%, Лимф. – 22%.
Анализ мокроты: Эр. – 4-5 в п/зр., Л – 15-20 в п/зр.
ФВД: проба Тиффно – 46%, после ингаляции беротеком – 68%.
1. Выделите клинические и основной синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз и план дальнейшего обследования.
3. Оцените ожидаемые результаты: а) рентгенографии грудной клетки; б) спирографии.
4. Проведите дифференциальную диагностику с другими хроническими обструктивными заболеваниями лёгких.
5. Назначьте лечение.
Задача №2
Больная Н., 28 лет. Доставлена в клинику бригадой "Скорой помощи" Страдает бронхиальной астмой в течение 15 лет. В течение последних 2-х лет приступы участились (до 2-х раз в неделю) и для купирования их требовались неоднократные ингаляции сальбутамола или беротека. В межприступный период пациентка лекарственных препаратов не принимает. Возникающие приступы удушья затрудняется связать с каким-либо провоцирующим фактором. Настоящий приступ возник 6 часов назад и не купировался сальбутамолом (ингалировала более 10 раз). Час назад, врач бригады "Скорой помощи" ввёл 360 мг эуфиллина.
Объективно: состояние тяжелое, положение вынужденное (ортопное), анамнез собрать трудно, т.к. говорит с трудом. Диффузный цианоз. В акте дыхания активно участвуют вспомогательные мышцы. ЧСС 142 в мин., ритм правильный, АД 140/90 мм рт. ст. Пульс 142 в мин, во время вдоха более слабый. Над лёгкими коробочный перкуторный звук. ЧДД 32 в мин. При аускультации: билатеральные рассеянные сухие хрипы. Врач "Скорой помощи" отмечает, что в динамике звучность сухих хрипов стала меньше, тогда как цианоз усилился.
1. Укажите ведущий синдром.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Укажите возможные показатели газового состава крови.
4. Сформулируйте мероприятия неотложной помощи.
Контрольные вопросы
1. определение бронхиальной астмы;
2. ведущий патогенетический синдром при бронхиальной астме, его особенности, различия между хроническим астмоидным бронхит и бронхиальной астмы;
3. критерии тяжести бронхиальной астмы;
4. классификация бронхиальной астмы, понятие о патогенетическом варианте;
5. средства базисной терапии и симптоматические препараты;
6. ступенчатая терапия бронхиальной астмы;
7. лечение острой тяжелой астмы (статус).
Перечень препаратов для выписки рецептов: атровент ингал., беродуал ингал., бекотид ингал., ингакорт ингал., интал капс., теопэк капс., эуфиллин амп, табл., преднизолон амп, табл.
Тема № 4: Лёгочное сердце
Задача №1
Больной К., 38 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на одышку (больше на выдохе) при незначительной физической нагрузке, постоянный приступообразный кашель с небольшим количеством серо-жёлтой мокроты (до 50 мл/сутки), головную боль, слабость, потливость, плохой сон (из-за приступов кашля), сердцебиение, отёки стоп. Считает, что заболел 5 лет назад, когда работая на лесоповале перенёс какое-то острое заболевание с кашлем, болью в груди, лихорадкой. После этого заболевания стал ощущать слабость и появился сухой кашель. Периодически состояние ухудшалась, появлялась температура, усиливался кашель. Последнее обострение связывает с переохлаждением. Курит более 20 лет. Злоупотребляет алкоголем.
Объективно: Состояние тяжёлое, температура тела 37,5˚С. Грудная клетка бочкообразная. Лицо одутловатое, цианотичное. Пастозность голеней, отёки стоп. В акте дыхания активно участвуют дополнительные мышцы, ЧДД 28 в мин. Набухшие шейные вены. Перкуторно: коробочный звук, подвижность нижнего лёгочного края – 1 см. При аускультации, дыхание жёсткое, выдох удлинён, билатеральные рассеянные сухие хрипы. Правая граница сердца на 3 см кнаружи от парастернальной линии. Определяется эпигастральная пульсация, которая не исчезает на вдохе. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент II тона во 2-м межреберье слева, систолический шум на мечевидном отростке грудины. ЧСС 118 в мин, АД 100/70 мм рт. ст. Пальпируется слегка болезненный край правой доли печени.
Об. ан. крови: Эр. 5,6 × 1012, Hb 160 г/л, Л 7,0 × 109, СОЭ 28 мм/час.
Спирограмма: ФЖЕЛ/ДЖЕЛ 50%, ОФВ1 53%.
ЦВД 180 см. вд. ст.
На Rg-грамме грудной клетки: лёгочные поля повышенной прозрачности. Корни лёгких расширены. КТИ – 65%
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз
3. Сформулируйте и обоснуйте перечень дополнительных исследований.
4. Назначьте лечение.
Задача №2
Больной Л., 44 года, сварщик. Поступил в клинику с жалобами на кашель, который сопровождается слизисто-гнойной мокротой, одышку смешанного характера, слабость, боли в правом подреберье, отёки на голенях к вечеру. Более 15 лет страдает хроническим бронхитом, с ежегодными обострениями. Последние 3-4 года отмечает появление одышки при физической нагрузке. Год назад появилась пастозность голеней. Амбулаторное лечение антибактериальными препаратами без эффекта.
Объективно: состояние тяжёлое. Диффузный цианоз, набухшие шейные вены, "бочкообразная" грудная клетка, эпигастральная пульсация, ЧДД 32 в мин. Перкуторно: над лёгкими коробочный звук, аускультативно: масса сухих и единичные влажные хрипы. Тоны сердца глухие, усиление II тона на лёгочной артерии, ЧСС 90 в мин., АД 130/80 мм рт. ст. Печень выступает на 3 см из под края рёберной дуги, болезненная при пальпации. Отёки голеней.
Спирограмма: ЖЕЛ 1,8 л (61%), тест Тиффно 42%, ОФВ1 45%.
ЭхоКС – систолическое давление в лёгочной артерии 59 мм рт. ст.
ОАК: Эр 5,8 × 1012, Hb 172 г/л, Л 9,6 × 109, СОЭ 23 мм/час.
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Сформулируйте и обоснуйте перечень дополнительных исследований.
4. Назначьте лечение.
Перечень препаратов для выписки рецептов: эуфиллин амп, табл., эднит табл., диакарб табл., фуросемид табл, амп., нитрополь амп., дилтеазем табл.
Тема № 5: Заболевания плевры. Плевриты.
Задача №1
Больной З., 35 лет, жалуется на одышку, чувство тяжести в правом боку, общую слабость, потливость.
Заболел остро, 7 дней назад, когда после переохлаждения повысилась температура тела до 37,8 ˚С. На следующий день появилась резкая колющая боль в правой половине грудной клетки, которая несколько облегчалась в положении на правом боку. Больной отметил, что через 2 дня боль исчезла. Самостоятельно принимает бисептол в течение нескольких дней.
Объективно: состояние средней тяжести, положение активное, Т 38,6˚С, ЧДД – 26 в мин., Правая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, при перкуссии, ниже угла правой лопатки определяется тупость, с границей, идущей вверх. В этой области голосовое дрожание не определяется, дыхание резко ослаблено. ЧДД – 22 в мин., ЧСС – 90 в мин. АД – 120/80 мм рт. ст. Границы сердца не увеличены. Живот мягкий безболезненный.
ОАК: Эр. – 4,4 × 1012, Нb – 149 г/л, Л – 18 × 109, СОЭ – 38 мм/час.
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Сформулируйте и обоснуйте перечень дополнительных исследований
4. Назначьте лечение.
Задача №2
Больной Р., 58 лет, поступил в клинику с жалобами на одышку (больше затруднён вдох) при небольшой физической нагрузке, болезненность при глубоком дыхании в левой половине груди, слабость, головные боли.
Страдает гипертонической болезнью в течение 25 лет, но лечится нерегулярно. В настоящее время периодически принимает адельфан. В течение последних 3-х лет стал ощущать приступы сердцебиения. На ЭКГ была зарегистрирована фибрилляция предсердий, с частотой желудочковых сокращений 110-130 в мин. Последние 6 месяцев, после начала регулярного приёма новокаинамида в таблетках приступы сердцебиения стали реже. Одышка беспокоит уже 2 года, имеет тенденцию к усилению. Боль при дыхании появилась 2 недели назад, однако это не очень беспокоит пациента.
Объективно: состояние средней тяжести, положение активное. Левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. Перкуторно: над всей поверхностью лёгких звук ясный. В лёгких дыхание везикулярное, в подмышечной области слева на вдохе и выдохе определяется шум, напоминающий скрип выделанной кожи. При задержке дыхания скрип исчезает. Левая граница сердца совпадает с верхушечным толчком и находится в 5 м/р по среднеключичной линии. ЧСС 82 в мин., ритм правильный. АД 170/105 мм рт. ст. При аускультации ослабление I тона на верхушке, акцент II тона на аорте, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный.
ОАК: Эр. – 4,8 × 1012, Нb – 160 г/л, Л – 7,2 × 109, СОЭ – 16 мм/час.
ОАМ: относительная плотность - 1013, белок 0,99 г/л,Эр. 0-1 в п. зр., Л. 2-3 в п. зр.
Rg-графия органов грудной полости: лёгочные поля удовлетворительной прозрачности, но имеется помутнение задненаружного рёберно-диафрагмального синуса слева.
ЭКГ: электрическая ось сердца полувертикальная; ритм синусный, правильный; ЧСС 80 в мин.; признаки гипертрофии левого желудочка с систолической перегрузкой.
ЭхоКС: ЛП 54 мм, КДРЛЖ 64 мм, МЖП=ЗСлж=14 мм, ФВлж 50%,
СДЛА 44 мм рт. ст. Регургитация на митральном клапане +++.
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Сформулируйте и обоснуйте перечень дополнительных исследований
4. Назначьте лечение.
Контрольные вопросы:
1. определение и сущность плеврита, характеристика ведущего синдрома – поражения плевры; определение гидроторакса и транссудата;
2. основные механизмы образования патологического и плеврального выпота;
3. нозологическая принадлежность плевритов;
4. клинико-рентгенологические особенности и классификация плевритов;
5. определение и биологическая характеристика экссудата;
6. нозологическая принадлежность транссудата и экссудата.
7. показания и методика проведения плевральной пункции, показания к биопсии плевры;
8. алгоритм действия врача при выявлении плеврального выпота.
Тема № 7: ЭКГ-практикум
Контрольные вопросы
Возможности ЭКГ метода в распознавании болезней сердца.
Основные параметры нормальной ЭКГ.
Критерии синусного ритма.
ЭКГ-синдром ишемии, повреждения, некроза.
ЭКГ-синдром гипертрофии отделов сердца.
ЭКГ-синдром нарушений ритма и проводимости сердца.
Тема № 8: ИБС: стенокардия
Задача № 1
Больной С. (47), по профессии – главный конструктор, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на приступообразные сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую лопатку, возникающие при ходьбе на расстояние до 200 м, сопровождающиеся затруднением дыхания, снимающиеся нитроглицерином в течение 2-3', иногда проходят самостоятельно в покое. Продолжительность болей до 5' после остановки (без нитроглицерина). Больным считает себя в течение года.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычные. В лёгких везикулярное дыхание, ЧДД 18/мин. Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 85 уд. в мин. АД - 130/80mm Hg. Печень не пальпируется.
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Сформулируйте и обоснуйте перечень дополнительных исследований
4. Что Вы ожидаете увидеть на ЭКГ во время приступа?
5. Назначьте лечение.
Задача № 2
Больной П. (35), водитель, поступил в кардиологическое отделении с жалобами на жгучие загрудинные боли, возникающие преимущественно в ночное время. Боли беспокоят в течение последних трёх мес., длятся 7', сопровождаются слабостью, потливостью, страхом смерти, проходят самостоятельно. В течение рабочего дня выполняет значительную физическую нагрузку.
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Границы сердца в норме. Тоны ясные, ритм правильный. ЧСС 68/мин. АД 130/80mmHg. На ЭКГ во время приступа зарегистрирована элевация сегмента S-T и высокий остроконечный зубец T в отведениях V2-V4.
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Сформулируйте и обоснуйте перечень дополнительных исследований
4. Назначьте лечение.
Задача № 3
Больной Л. 68 лет поступил с жалобами на участившиеся в течение последних 4 дней приступы загрудинных болей до 20-25 раз, возникающие при незначительной физической нагрузке. Боли иррадиируют в кончики пальцев левой руки, имеют большую продолжительность и интенсивность. В течение 3 лет одышка при ходьбе. Каждый приступ сопровождается чувством страха и купируется приёмом нитроглицерина в течение 3'. Суточная потребность в нитроглицерине возросла в 2 раза. Боли в области сердца отмечает в течение 10 лет, но до сих пор они не были столь интенсивны и возникали реже (только на значительную физическую нагрузку). Последние 6 мес. появились приступы болей по ночам.
Объективно: кожные покровы физиологической окраски. В лёгких везикулярное дыхание. Пульс 66/мин, ритмичный. АД 140/90mm Hg. Границы относительной сердечной тупости: правая – 0,5см от правого края грудины, верхняя – нижний край 3 ребра, левая – по СКЛ в V м/р. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отёков нет.
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Сформулируйте и обоснуйте перечень дополнительных исследований
4. Назначьте лечение.
Контрольные вопросы:
1. Классификация ишемической болезни сердца;
2. Определение и сущность стенокардии;
3. Характеристика ведущих синдромов – острой и хронической коронарной недостаточности;
4. Патогенез и клинические особенности синдрома хронической коронарной недостаточности;
5. Патогенез и клинические особенности синдрома острой коронарной недостаточности;
6. Этиологические факторы и основные патогенетические моменты стенокардии;
7. Лечебные мероприятия при различных клинических формах стенокардии.
Перечень препаратов для выписки рецептов: анаприлин табл., аспирин табл., гепарин флак., зокор табл., изокет амп., моночинкве-ретард капс., плавикс капс.
Тема № 9: ИБС: инфаркт миокарда
Задача № 1
Мужчина 49 лет быстро шёл с тяжёлым грузом. Внезапно потерял сознание и упал. На ЭКГ, снятой врачом "скорой помощи" – ритмичная тахикардия с широкими комплексами с ЧСС 150/мин. АД 60/45mm Hg.
Проведена электроимпульсная терапия (ЭИТ), после неё восстановился синусный ритм, АД повысилось до 150/90mm Hg. На ЭКГ, снятой после ЭИТ, двухфазный T, смещение ST выше изолинии в V1-V4.
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Сформулируйте и обоснуйте перечень дополнительных исследований
4. Назначьте лечение.
Задача № 2
Больной М. 50 лет, поступил в клинику с жалобами на неприятные ощущения за грудиной и в левой руке. В 6 часов утра появилось чувство нехватки воздуха и сильные боли в левой руке, слабость, потливость. Больному сделаны инъекции анальгетиков, боли в руке уменьшились, но через некоторое время вновь усилились, появились неприятные ощущения за грудиной. После повторного введения анальгетиков боли уменьшились. Боли в области сердца раньше не отмечал. На следующий день после поступления в клинику t 38,5°С, на третий день нормализовалась.
Объективно: границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца глухие, ритмичные. АД 150/80mm Hg. Дыхание везикулярное. Печень у края рёберной дуги. ЧСС 78/мин.
ОАК: Leu 13,2×109/л, СОЭ 12мм/ч. ОАМ без особенностей.
ЭКГ: QI, аVL, V1- V3, элевация ST в этих же отведениях.
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Сформулируйте и обоснуйте перечень дополнительных исследований
4. Назначьте лечение.
Задача № 3
Больной К. 48 лет, поступил с жалобами на сжимающие боли за грудиной, возникающие при нагрузке, иррадиирущие в левую руку. Раньше подобных жалоб не предъявлял, считал себя здоровым. При поступлении пульс 74/мин, удовлетворительного наполнения. АД 110/70mm Hg. Тоны сердца глухие, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. По остальным органам без особенностей.
ЭКГ: патологический Q, элевация ST в отведениях III, aVF.
ОАК: Leu 8×109/л, СОЭ 10мм/час, АСТ 1,3мМ/л.
В дальнейшем имелась типичная динамика ЭКГ. К 6 дню болезни: Leu 6,0×109/л, АСТ 0,64мМ/л. Больному проводилось соответствующее лечение. На 13 день болезни при самовольном расширении режима у больного вновь появились резчайшие боли за грудиной. После кратковременного периода возбуждения больной стал заторможен. АД 50/30mm Hg. Пульс 100/мин, нитевидный. Резко выраженная одышка, дыхание клокочущее. Кожные покровы холодные, покрыты липким потом, акроцианоз. Изо рта отделяется розовая пенистая мокрота. В верхних отделах лёгких масса разнокалиберных, звонких, влажных хрипов. При катетеризации мочевого пузыря мочи не получено.
На ЭКГ: появились зубец Q и элевация ST в отведениях V3-V6.
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Сформулируйте и обоснуйте перечень дополнительных исследований
4. Назначьте лечение.
Контрольные вопросы
1. Определение и сущность инфаркта миокарда;
2. Характеристика ведущего синдрома – острой коронарной недостаточности;
3. Патогенез и клинические особенности синдрома острой коронарной недостаточности при инфаркте миокарда;
4. Классификация острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда;
5. Лечебные мероприятия при инфаркте миокарда.
Перечень препаратов для выписки рецептов: стрептокиназа амп., конкор табл., аспирин табл., гепарин флак., зокор табл., изокет амп., перлинганит амп., лидокаин амп.
Тема № 10: Гипертоническая болезнь
Задача № 1
Больной М. 58 лет поступил с жалобами на головные боли в теменной области, периодический шум в ушах, одышку при незначительной физической нагрузке, колющие боли в области сердца, нарушение речи, слабость в левых конечностях. Болен с 45-летнего возраста, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы на фоне высокого АД. Ухудшение состояния в последние 2 года, когда у больного развился левосторонний гемипарез, моторная афазия. Мать, отец страдали гипертонией. Мать умерла от инсульта.
Состояние удовлетворительное. Избыточный вес. Дыхание везикулярное Границы сердца расширены влево. Тоны ритмичные. Систолический шум на верхушке, акцент 2 тона на аорте. ЧСС 78/мин. АД 190/110mmHg. Печень не увеличена. Отёков нет.
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты. Что Вы ожидаете увидеть на ЭКГ.
4. Лечение с обоснованием.
Задача № 2
Бригадой скорой помощи доставлен больной К. 51 год. Жалобы на выраженную одышку в покое, переходящую в горизонтальном положении в удушье, кашель со слизистой мокротой, головные боли. Страдает сахарным диабетом 2 типа.
Объективно: выраженный акроцианоз. Положение ортопное. Питание повышено. В лёгких, в нижних отделах незвучные влажные хрипы с обеих сторон. ЧД 32/мин. Верхушечный толчок разлитой в VI м/р на 2 см влево от левой СКЛ. Пульс 92 уд. в мин. Тоны сердца ритмичны, акцент 2 тона на аорте. АД 220/120mmHg.
Больному были назначены антибиотики, НПВС. Через 30' у больного усилилась одышка, в положении сидя приступ удушья. Появилось клокочущее дыхание, кашель с обильной пенистой мокротой розового цвета. Над лёгкими масса влажных разнокалиберных хрипов. ЧДД 40 в мин. Пульс нитевидный 120/мин. АД 230/125mmHg.
1. Выделите синдромы.
2. Предварительный диагноз.
3. Лечение с обоснованием.
Контрольные вопросы:
Определение и сущность гипертонической болезни;
Характеристика ведущего синдрома – артериальной гипертензии;
Патогенез гипертонической болезни;
Классификация гипертонической болезни;
Стратификация риска;
Лечебные мероприятия при гипертонической болезни.
Перечень препаратов для выписки рецептов: арифон табл., гипотиазид табл., диротон табл., допамин амп., клофелин табл., коринфар ретард табл., фурасемид табл., эднит табл.
Тема № 11: Хроническая сердечная недостаточность
Задача№ 1
Больной М. 67 лет, жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке и в положении лёжа на спине, тяжесть в правом подреберье, отёки на ногах, сердцебиение, перебои в работе сердца. 5 лет назад перенёс ОИМ, 3 года назад – повторный ИМ. Болей в грудной клетке в настоящее время нет. После последнего ИМ появилась и стала нарастать одышка, отёки на ногах, к вечеру стала появляться тяжесть в правом подреберье, сердцебиения, перебои в работе сердца, с того же времени усиление одышки, увеличение отёков.
Состояние тяжелое, акроцианоз, ЧДД 32/мин. Ортопное. Набухшие шейные вены. ЧСС 112/мин, пульс 106/мин, разного наполнения. АД 110/80mmHg. Левая граница сердца на 1,5см кнаружи от левой СКЛ. Тоны глухие. акцент 2 тона на аорте. Первый тон на верхушке ослаблен. Там же систолический шум, отстоящий от первого тона. Над лёгкими справа в подлопаточной области голосовое дрожание не проводится, притупление перкуторного звука, при аускультации дыхание не выслушивается. Слева в подлопаточной области крепитация, мелкопузырчатые влажные хрипы. Размеры печени по Курлову 16-14-13см. На ногах – отёки.
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.
4. Лечение с обоснованием.
Задача№ 2
Больной Б. 58 лет, жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, тяжесть в правом подреберье, отёки на ногах. Считает себя больным в течение полугода, когда после перенесенного инфаркта миокарда появилась одышка. Последние 2мес. тяжесть в правом подреберье, в течение месяца отёки на ногах.
Объективно: состояние средней тяжести. Акроцианоз. ЧДД 26/мин, пульс 96/мин, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД 100/70mmHg. Над лёгкими в подлопаточных областях притупление перкуторного звука, там же дыхание ослаблено, незвучная крепитация. Печень выступает из-под правого края рёберной дуги на 4см, на ногах отёки.
ОАК: Эр 5,0×1012/л, Hb 120г/л, Leu 4,0×109/л, СОЭ 6мм/ч, АЛТ 0,63мМ/л, АСТ 0,45мМ/л.
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.
4. Лечение с обоснованием.
Контрольные вопросы:
Определение и сущность сердечной недостаточности;
Патогенез сердечной недостаточности;
Классификация сердечной недостаточности;
Обратимые и необратимые причины сердечной недостаточности;
Лечебные мероприятия при сердечной недостаточности.
Список обязательных рецептов: варфарин, лизиноприл, фуросемид, гипотиазид, верошпирон, карведилол, бисопролол, дигоксин (табл., амп).
Тема № 12: Заболевания пищевода
Задача №1.
Больная А., 52 лет, госпитализирована в связи с жалобами на интенсивные боли за нижней третью грудины или за мечевидным отростком, возникающие по ночам, иррадиирующие в область шеи, не снимающиеся приёмом нитроглицерина. Больна в течение 2-х месяцев. Интенсивность и частота болевых эпизодов нарастают. Глотает свободно. Аппетит сохранён. За последние 2 года прибыла в весе на 10 кг., связывает это с наступлением менопаузы. При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, индекс массы тела - 34 кг/м², сердечно-сосудистая и лёгочная системы без патологии, при пальпации живота болезненности не выявлено, размеры печени 10-9-8 см. по Курлову, периферических отёков нет.
1. выделить синдромы, назвать возможные причины их возникновения;
2. поставить предварительный диагноз;
3. составить алгоритм диагностического поиска;
4. определить тактику ведения больного.
Задача №2.
Больная С., 40 лет, госпитализирована с жалобами на затруднение прохождения пищи, возникающие при глотании как твёрдой, так и жидкой пищи, срыгивание пищи, съеденной 3-4 часа назад, потерю в весе на 15 кг. за 3 года. Считает себя больной 3 года: впервые на фоне стресса отметила затруднение при прохождении твёрдой пищи, затем через 1 год - жидкой. Стала отмечать срыгивание вначале слизью, затем пищей, стала худеть. Принимала спазмолитики или церукал, но без эффекта. При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски. Сердечно-сосудистая и дыхательная системы без особенностей, при пальпации живота болезненности не выявлено, размеры печени 9-8-7 см. по Курлову, периферических отёков нет.
1. выделить синдромы, назвать возможные причины их возникновения;
2. поставить предварительный диагноз;
3. составить алгоритм диагностического поиска;
4. определить тактику ведения больного.
Задача № 3.
Больной Л., 78 лет, поступил в приёмное отделение стационара. По словам родственников, сопровождающих пациента, в течение 3-х дней пациент не может глотать ни жидкую, ни твёрдую пищу - возникает поперхивание, кашель, полностью отказался от еды, не пьёт. Одновременно с этими явлениями окружающие заметила невнятность речи. Из анамнеза: артериальная гипертензия в течение 15 лет, не контролируемая, принимает периодически клофеллин. При осмотре: состояние средней тяжести. Невнятность речи. АД=180/110 мм.рт.ст. Перкуторно выявлено расширение левой границы сердца на 1,5 см. Дыхательная система без особенностей. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Периферических отёков нет.
1. выделить синдромы, назвать возможные причины их возникновения;
2. поставить предварительный диагноз;
3. составить алгоритм диагностического поиска;
4. определить тактику ведения больного.
Контрольные вопросы
1. определение основных синдромов, характеризующих патологию пищевода: дисфагия, одинофагия, эзофагодиния;
2. классификация поражений пищевода: а) по уровню поражения; б) по этиологии (пищеводные, экстраэзофагеальные). Патогенетические варианты: а) органические - пороки развития глотки и пищевода, механические сужения, заболевания средостенья, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; б) функциональные - нарушение деятельности нервно-мышечного аппарата пищевода, патология гладких мышц пищевода;
3. возможности инструментального исследования пищевода: показания и противопоказания для эзофагоскопии, прицельной биопсии, полипозиционной рентгенографии пищевода и желудка, рН-метрии;
4. основные нозологические формы; их клинические и морфологические проявления, классификация (ГЭРБ - гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь; эзофагиты; эзофагоспазм; ахалазия кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД); рак пищевода);
5. схема диагностического поиска при пищеводной дисфагии;
6. консервативное лечение нарушений моторики пищевода (прокинетики) и воспалительных поражений пищевода (антисекреторные, антациды);
7. прогноз при заболеваниях пищевода, показания к оперативному лечению при патологии пищевода;
8. группы риска по возникновению рака пищевода, профилактика патологии пищевода.
Список рецептов к занятию: церукал, мотилиум, омепразол, топалкан.