СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
ФИО
Возраст
Домашний адрес
Место работы, профессия, занимаемая должность
Дата поступления в клинику
Направившее учреждение
Диагноз направившего учреждения
Предварительный диагноз при поступлении в клинику
Клинический диагноз
10.Заключительный клинический диагноз:
А) основное заболевание
Б) осложнения
В) сопутствующие заболевания
ЖАЛОБЫбольного при поступлении в клинику и их краткая характеристика. Жалобы должны быть основными и сгруппированы по их логической связи
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Выявляют начало заболевания, первые симптомы, возможные причины возникновения. В хронологической последовательности излагается развитие заболевания, указываются лечебные учреждения, в которых наблюдался больной, предшествующая терапия и ее результативность. Привести известные больному результаты ранее проводившихся исследований. Детально уточняется настоящее ухудшение при хронических заболеваниях. История развития заболевания должна быть описана до момента начала курации, особое внимание уделить динамике заболевания с момента госпитализации больного до начала курации.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
1. Место рождения, состояние здоровья и материально-бытовые условия в детстве. Когда начал учиться в школе, как учился, что закончил.
2. Трудовой анамнез. С каких лет начал трудовую жизнь, профессия и условия труда на протяжении всей жизни. Производственные вредности и длительность их действия.
3. Условия труда и быта в последний период времени. Жилищные условия. Характер питания. Вредные привычки: курение (с какого возраста, количество выкуриваемых сигарет), употребление алкоголя.
4. Аллергический анамнез. Переносимость лекарственных веществ, проявления аллергоза (крапивница, вазомоторный ринит, отек Квинке, холодовая аллергия, пищевая аллергия).
5. Перенесенные заболевания. Какие заболевания, в каком возрасте. Ранения, контузии, операции. Венерические болезни, туберкулез, вирусные гепатиты.
6. Семейно-половой анамнез. Женат, замужем. Для женщин – время появления менструаций, их регулярность, болезненность, продолжительность. Климакс – течение, время наступления. Беременность, роды, аборты, выкидыши. Наследственность.
STATUS PRAESENS
Общий осмотр
Состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне-тяжелое). Телосложение (астеник, нормостеник, гиперстеник) Рост, вес, температура тела. Кожа, слизистые оболочки (цвет, влажность,наличие высыпаний и др. изменения). Волосы, ногти. Подкожная клетчатка. Отеки (локализация, плотность). Лимфоузлы (локализация, величина, консистенция, подвижность). Молочные железы. Щитовидная железа. Костно-суставной аппарат (конфигурация, припухлость, изменение цвета кожи над суставами, контрактуры, анкилозы, хруст при движении, наличие жидкости в полости сустава. Мышцы.
Органы дыхания
Осмотр: форма грудной клетки, тип, ритм, частота дыхания, характер одышки, втягивание межреберных промежутков, отставание при дыхании половины грудной клетки.
Пальпация: болезненность при пальпации межреберных промежутков, голосовое дрожание. Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука, локализация участков с измененным перкуторным звуком.
Топографическая перкуссия: выстояние верхушек спереди и сзади, поля Кренига, нижние границы легких по всем линиям. Экскурсия легких в см по среднеподмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон.
Аускультация: характер дыхания (везикулярное, бронхиальное, жесткое,амфорическое, саккардированное,ослабленное, усиленное, не проводится). Хрипы (сухие, влажные), шум трения плевры, бронхофония.
3. Сердечно-сосудистая система.
Осмотр: пульсация сосудов шеи, сердечный горб, пульсация в области сердца, в подложечной области, на основании сердца, в яремной ямке.
Пальпация: верхушечный толчок, сердечный толчок, локализация и характер. Систолическое или диастолическое дрожание, надчревная пульсация. Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца, конфигурация сердечной тупости, размера поперечника и длинника сердца, ширина сосудистого пучка.
Аускультация: основные 1 и 2 тоны сердца, их громкость (усиленные, нормальной громкости и ослабленные), расщепление и раздвоение. Щелчок открытия митрального клапана. Ритм галопа. Шумы – локализация, отношение к фазам сердечного цикла, громкость, характер, тембр, продолжительность. Шум трения перикарда. Необходимо выслушивание основных точек аускультации в положении больного стоя, лежа на спине и на левом боку, в покое и после небольшой нагрузки, при задержке дыхания, после глубокого вдоха и выдоха. Выявление зоны максимального звучания шума и зоны его распространения. Пульс лучевых артерий, его свойства – наполнение, напряжение, величина, частота, быстрота подъема волны, ритм. Артерии – эластичность, подвижность, извитость, пульсация. Набухание и пульсация шейных и других вен. Артериальное давление.
4. Органы пищеварения:
Осмотр: губы, десны, зубы, язык, зев, миндалины. Конфигурация живота, участие в акте дыхания, объем, состояние подкожных сосудов.
Пальпация: напряжение брюшнойстенки местное или общее, систом Щеткина – Блюмберга, расхождение прямых мышц живота, грыжи, асцит, болевые точки, поколачивание по Менделю, по Ортнеру. Глубокая пальпация: пилородуоденальная область, нижняя граница желудка, точки Кюммеля, слепая кишка, поперечно-ободочная кишка, сигма.
Перкуссия печени. Пальпация: положение нижнего края правой и левой долей печени, их форма, консистенция, поверхность, болезненность области печени и желчного пузыря. Симптомы Керра, Мюсси, Курвуазье.
Селезенка: размеры, данные пальпации.
Мочевыделительная система
Болезненность в области почек при пальпации и при покалачивании (симптом Пастернацкого), пальпация почек в положении больного на спине, на боку, стоя, болезненность при пальпации по ходу мочеточников.
6. Нервно-психическая сфера:
Сознание, интеллект, речь, судороги, параличи, дермографизм, нарушение чувствительности.
7. Органы чувств:
Слух, зрение, обоняние, вкус.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
ДАННЫЕ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
КРАТКАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб __________________________________,
анамнеза ________________________________________________,
объективных данных _______________________________________, лабораторно-инструментальных данных _______________________ можно установить следующий диагноз________________________
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЛЕЧЕНИЕ
Назначить конкретную для данного больного терапию, начиная с 1-го дня пребывания в стационаре. Затем указываются общие принципы лечения заболевания, перечисляются группы используемых лекарственных препаратов, разбирается механизм действия, указывается представитель каждой группы.
ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ (ДНЕВНИКИ).
Ежедневное краткое описание изменений в состоянии больного, регистрация всех назначений (лекарственных, диетических, физиотерапевтических, диагностических и лечебных манипуляций).
ЭПИКРИЗ
В эпикризе после паспортной части указывается лечебное учреждение, в котором находился больной, сроки пребывания и полная формулировка диагноза: основное заболевания, его осложнения, сопутствующие заболевания.
После этого следует краткое обоснование диагноза, которое включает в себя перечисление основных жалоб, анамнестических сведений, и данных объективного осмотра больного, подтверждающих диагноз. Приводятся результаты лабораторных и инструментальных исследований, а также заключения консультантов.
Затем в эпикризе указывается конкретное лечение, которое получал больной (название препаратов, дозы, длительность применения). Отмечается эффективность проведенной терапии, подчеркиваются особенности течения болезни у данного больного, изменения в его состоянии за время пребывания в стационаре.
Если не наступило полное выздоровление, в эпикризе необходимо дать оценку трудоспособности больного применительно к его профессии и условиям работы на производстве: трудоспособен, требуются определенные ограничения трудоспособности, необходим перевод на более легкую работу, необходим перевод на инвалидности (указать группу). В случае если больной выписывается не выздоровевшим, в эпикризе определяется прогноз: в отношении выздоровления, в отношении трудоспособности, в отношении жизни больного.
Указываются дальнейшие мероприятия. Даются конкретные рекомендации по продолжению лечения.