ОБЛАСТЬ СТОПЫ (REGIO PEDIS)

Границы. Условной границей, отделяющей стопу от области голеностоп­ного сустава, является линия, проведен­ная через верхушки лодыжек и подошву и соединяющая лодыжки на тыле стопы. Границей между тылом и подошвой сто­пы является линия, идущая от середины пяточной кости до середины головки Vплюсневой кости (снаружи) и до середи­ны головки I плюсневой кости (изнутри). Область с,топы от области пальцев отде­ляется линией, проведенной проксимальнее на 2-2,5 сммежпальцевых складок.

В качестве внешнихориентировобласти могут быть использованы пяточный бугор, бугристость V плюсневой кости (tuberositas ossis metatarsalis V), Проксимальнее ее прощупывается сухожилие мышцы, отводящей мизинец стопы. На внутренней поверхности стопы, на 3—4 см ниже медиальной лодыж­ки, пальпируется бугристость ладьевид­ной кости (tuberositas ossis navicularis). При тыльном разгибании пальцев стопы контурируются сухожилия длинных разгибателей большого пальца и пальцев стопы. Короткие разгибатели контурируются в виде выпуклостей ниже таранного синуса (sinus tarsi). Последний пред­ставлен впадиной дистальнее латеральной лодыжки малоберцовой кости. Ниже латеральной лодыжки пальпируется задний отросток таранной кости (processus posterior tali).

Стопа функционирует как подвижный, упругий свод. Различают продольный свод стопы, в формировании которого принимают участие все кости предплюс­ны и плюсны, и поперечный, образованный ладьевидной, клиновидными и кубовидной костями. В укреплении свода стопы решающую роль играет длинная подошвенная связка (lig. plantare longum). Она начинается от нижней поверхности пяточной кости и прикрепляется к бугристости кубовидной кости и к ос­нованию плюсневых костей.

Форма сводов удерживается формой образующих их костей, мышцами и фас­циями. Продольно идущие на стопе мыш­цы укорачивают стопу, а косые и попе­речные — суживают. При ослаблении сводов стопы возникает плоскостопие.

Стопа делится на следующие области: тыл, подошву и пальцы.

Тыл стопы (dorsum pedis). Слои. Кожа этой области тонкая и легко подвергается повреждениям (потертости, ссадины и пр.). Подкожная клетчатка рыхлая, слабо выражена, в ней может скапливаться отечная жидкость. В под­кожной клетчатке располагается тыль­ная венозная сеть стопы (rete venosum dorsale pedis). В расщеплении поверхностной фасции проходят поверхностные нервы, являющиеся конечными вет­вями икроножного, поверхностного и глубокого малоберцовых, а также под­кожного нервов.

Собственная фасция тыла стопы (fascia dorsalis pedis) плотная, вследствие чего ее называют тыльным апоневрозом стопы. В расщеплении этой фасции заключены поверхностно лежащие сухо­жилия передней болыпеберцовой мышцы, длинных разгибателей пальцев и большого пальца стопы (рис. 12). Фасция отдает глубокие отростки, которые окутывают располагающиеся глубже собственные мышцы (короткие разгиба­тели пальцев и большого пальца стопы). Третий, самый глубокий, слой мышц ты­ла стопы представлен четырьмя тыльными межкостными мышцами (mm. interossei dorsales), покрытыми тыльной межкостной фасцией.

Основные сосудисто-нервные образо­вания тыла стопы располагаются в пре­делах фасциального футляра среднего слоя мышц. Они представлены тыльнойартерией стопы, одноименными венами и глубоким малоберцовым нервом. Тыль­ная артерия стопы (a. dorsalis pedis) является прямым продолжением перед­ней большеберцовой артерии. Она про­ецируется на кожу по линии, соединяю­щей середину расстояния между лодыж­ками с первым межпальцевым промежутком. От артерии отходят следующие ветви: 1) латеральная и медиальные предплюсневые артерии (a. tarsea lateralis и aa. tarseae mediales), разветвляю­щиеся в области предплюсны и отдаю­щие ветви к капсуле голеностопного сустава; 2) дугообразная артерия (a. arcuata), расположенная на середине тыла стопы, образующая в виде дуги анасто­моз с латеральной предплюсневой арте­рией и отдающая в дистальном направ­лении три тыльные плюсневые артерии (aa. metatarseae dorsales); 3) глубокая подошвенная ветвь дугообразной арте­рии (r. plantaris profundus a. arcuatae), проникающая через I межпальцевый промежуток на подошву стопы, где сое­диняется с латеральной подошвенной ар­терией (a. plantaris lateralis).

Глубокий малоберцовый нерв (n. реrоneus profundus) следует на стопе вместе с тыльной артерией. От него отходят чувствительные ветви к коже Iмежпальцевого промежутка и двигательные вет­ви к мышцам тыла стопы

Подошва (planta pedis). Слои. Кожа подошвенной поверхности стопы тол­стая. Она прочно сращена с подлежащим подошвенным апоневрозом (aponeurbsisplantaris) посредством большого количества соединительно-тканных перегородок, пронизывающих подкожную клетчатку. Подкожная Клетчатка особенновыражена в области пяточного бугра и головок плюсневых костей, выполняя роль амортизатора. В результате выраженного ячеистого строения подкожнойклетчатки нагноительные процессы здесь имеют ограниченный характер. Гной, как правило, распространяется вглубь, в межкостные промежутки и на тыл стопы.

Собственная фасция подошвы стопы утолщена и называется подошвенным апоневрозом. Он натянут между пяточным бугром и основанием пальцев. В области предплюсны от апоневроза начинаются пучки короткого сгибателя паль­цев стопы (m. flexor digitorum brevis) (рис. 13). В дистальном отделе апоне­вроз расщепляется на 4—5 ножек, кото­рые ограничивают комиссуральные от­верстия. Последние заполнены клетчаткой, связывающей подкожную клетчаткус клетчаточным пространством средин­ного подошвенного ложа. Через эти от­верстия проходят также сосуды и нервы, идущие из глубины в поверхностные ткани и на пальцы.

Подапоневротическое пространство по­средством проникающих в глубину пере­городок делится на три мышечно-фасциальных ложа: срединное, латеральное и медиальное. Срединное ложе, в свою очередь, делится фасциальной пластин­кой на поверхностное и глубокое, которое называется ложем межкостныхмышц.

В срединномфасциальном ложе подошвы, непосредственно под подошвенным апоневрозом, распо­ложен короткий сгибатель пальцев и квадратная мышца подошвы (m. quadratus plantae). Глубже лежат сухожилия длинного сгибателя пальцев, червеобраз­ные мышцы (mm. lumbricales) и мышца, отводящая большой палец стопы (m. abductor hallucis). К срединному ложу ОТНОСИТСЯ и сухожилие длинной малобер­цовой мышцы, которое окружено здесь собственным синовиальным влагалищем. Таким образом, при острых гнойных процессах на подошве стопы возможно распространение гноя по ходу сухожилий мышц как в наружное, так и в заднее мышечно-фасциальное ложе голени.

Медиальноефасциальное ложе подошвы заполнено m. abductor hallucis и коротким сгибателем большого пальца стопы. В проксимальном отделе ложа различают пяточный канал, кото­рый представляет собой промежуток между пяточной костью, расположенной латерально, и мышцей, отводящей большой палец стопы, находящейся меди­ально. Длина канала у взрослого челове­ка составляет 3—4 см. В нем располага­ется медиальный сосудисто-нервный пучок стопы.

Латеральноефасциальное ложе подошвы стопы содержит мышцы, относящиеся к V пальцу: мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi) и короткий сгибатель мизинца стопы (m. flexor digiti minimi brevis).

Подошвенный сосудисто-нервный пучок является продолжением задней большеберцовой артерии и большеберцовогонерва. Задняя большеберцовая артерияпосле выхода из медиального лодыжкового канала делится на медиальную и ла­теральную подошвенные артерии. Ана­логично артерии делится на свои конеч­ные ветви и большеберцовый нерв (лате­ральный и медиальный подошвенные нервы).

Медиальнаяподошвенная артерия(a. plantaris medialis) вместе с одноименным нервом по пяточному каналу уходит в медиальное мышечно-фасциальное ложе. Она кровоснабжает мышцы большого пальца стопы и кожу внутренней поверхности подошвы. Артерия отдает ветви к наружной поверхности большого пальца, где образует анастомоз с первой подошвенной плюсневой артерией (из латеральной подошвенной артерии).

Более крупная латеральная по­дошвенная артерия (a.plantaris lateralis) с одноименными нервом и ве­нами проходит в промежутке между сухожилием короткого сгибателя пальцев и квадратной мышцей. На уровне осно­вания плюсневых костей она образует дугу (arcus plantaris), которая в области первого межпальцевого промежутка за­мыкается анастомозом с ветвью тыльной артерии\стопы. От дуги отходят подо­швенные плюсневые артерии (аа. metatarseae plantares), дающие начало об­щим, а затем собственным подошвенным пальцевым артериям (аа. digitales plantares communis et propriae).

Медиальное и латеральное мышечно-фасциальные ложа подошвы стопы относительно изолированы от срединного по­средством фасциальных отростков. Однако в хирургической практике известны случаи генерализованного гнойного про­цесса на подошве, который вначале раз­вивался в виде изолированного первич­ного воспаления в одном из фасциальных лож.

Пальцы стопы (digiti pedis). Слои. Кожа тыльной поверхности пальцев тон­кая, подошвенной — плотная, особенно в области проксимальной фаланги. Под­кожная клетчатка на тыльной поверх­ности; пальцев развита слабо. Тыльный апоневроз пальцев образуется сухожи­лиями разгибателей. С подошвенной стороны сухожилия сгибателей, окружен­ные синовиальными влагалищами, про­ходят в остеофиброзных каналах.

Сосуды и нервы на этих поверхностях пальцев проходят ближе к их боковым краям. Подошвенные сосуды более раз­виты, чем тыльные. Тыльные пальцевыеартерии являются ветвями тыльных плюсневых, за исключением двух арте­рий, снабжающих внутренние поверх­ности I и II пальцев и возникающих из тыльной артерии стопы. Подошвенные пальцевые артерии возникают из подош­венных плюсневых и образуют сети у кончиков пальцев.

Тыльные пальцевые нервы стопы (nn. digitales dorsales pedis) для первых 3,5 медиальных пальца возникают из по­верхностного малоберцового нерва, дляпоследних 1,5 пальца — из икроножного нерва. Обращенные одна к другой сто­роны первых двух пальцев получают ветви из глубокого малоберцового нерва.Подошвенные нервы иннервируют пер­вые 3,5 пальца за счет медиального по­дошвенного нерва (П. plantaris medialis), остальные 1,5 пальца — за счет n. plantarislateralis.

Суставы стопы (articulationes pedis). Наибольшее практическое значение в плане проведения хирургических вмешательств имеют поперечный сустав предплюсны, клиноладьевидный и предплюсне-плюсневые суставы.

Поперечный сустав предплюсны (articulatio tarsi transversa) (шопаров сустав) состоит из двух сочленений: таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного.Помимо мелких связок поперечный су­став предплюсны укреплен крупной раз­двоенной связкой (lig. bifurcatum), явля­ющейся так называемым ключом этого сустава. Она соединяет пяточную кость с кубовидной с помощью пяточно-кубо-видной связки (lig. calcaneocuboideum), с ладьевидной — с помощью пяточно-ладьевидной связки (lig. calcaneonaviculare). Названная связка потому называ­ется ключевой, что при вычленении в по­перечном суставе только после ее пере­сечения становится возможным свобод­ное удаление дистальной части стопы.

Клиноладьевидный сустав (articulatio cuneonavicularis) образован тремя клиновидными и ладьевидной костями. При оперативном удалении дистальнои частистопы в данном суставе сначала произ­водят разъединение по линии сочленения клиновидных костей с ладьевидной кос­тью, а затем уже перепиливают кубовид­ную кость. Таким образом, это оператив­ное вмешательство является комбиниро­ванным, сочетающим в себе экзартикуляцию и ампутацию. Ключом рассматри­ваемого сустава служат тыльная и по­дошвенная кубовидно-ладьевидные связ­ки (lig. cuboideonaviculare dorsale et plantare).

Предплюсне-плюсневые суставы (аrticulationes tarsometatarseae, сустав Лис-франка) образуются сочленением трех клиновидных с тремя плюсневыми кос­тями и кубовидной кости с IV и V плюс­невыми костями. Суставная щель на ко­жу проецируется по линии, проходящей позади бугристости V плюсневой кости к точке, находящейся на 2—2,5 см ди-стальнее бугристости ладьевидной кос­ти. Суставы укреплены тыльными и по­дошвенными предплюсне -плюсневыми связками (lig.tarsometatarsea dorsalia et plantaria). Ключом сустава является медиальная межкостная клиноплюсневая связка (lig. cuneometatarseum interosseum mediale), которая располагается между I клиновидной и IIплюсневой костями.