Диагностические признаки хронического холецистита.

Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - заболевание гепатобилиарной систе­мы, обусловленное нарушением обмена холестерина и/или билирубина, ха­рактеризуется образованием камней в желчном пузыре и/или в желчных про­токах с возможным развитием опасных осложнений.

При УЗИ у 10-15% практически здоровых взрослых выявляются камни в желчном пузыре, частота обнаружения увеличивается с возрастом. К факто­рам, предрасполагающим к образованию холестериновых желчных камней, относят пол (женщины), ожирение, диету (в рационе мало пищевых воло­кон), цирроз печени (30%), болезни терминального отдела подвздошной кишки (болезнь Крона) либо резекцию подвздошной кишки, потребление ле­карств (оральные контрацептивы, клофибрат).

Пигментные камни состоят из билирубина с образованием нерастворимых с кальцием преципитатов (билирубинат кальция). Черные мелкие плотные пигментные камни составляют 70% всех рентгеноконтрастных камней. Предрасположением к образованию черных пигментных камней, служат сле­дующие факторы: хронический гемолиз (при серповидно-клеточной анемии, имплантированные искусственные клапаны сердца); цирроз печени; инфек­ция билиарного тракта (Е. Coli, Clostndium Sp.). Коричневые пигментные камни обычно образуются у больных склерозирующим холангитом и при би-лиарных инвазиях (описторхоз, клонорхоз, лямблиоз и др.).

Классификация ЖКБ. Предусматривается выделение трех стадий ЖКБ. Первая из них - физико-химическая. На этой стадии печень продуцирует желчь, перенасыщенную холестерином, с уменьшением содержания в ней желчных кислот и фосфолипидов (литогенная желчь). У пациентов отсутст­вуют клинические симптомы болезни, диагноз основывается на результатах исследования пузырной желчи (порция В). Первая стадия ЖКБ может бес­симптомно протекать в течение многих лет.

Вторая стадия ЖКБ - бессимптомное камненосительство. Процесс кам-необразования на этом этапе связан не только с физико -химическими изме­нениями желчи, но и с присоединением желчно-пузырных факторов патоге­неза (застоя желчи, повреждения слизистой оболочки, повышающего прони­цаемость стенки пузыря для желчных кислот, воспаления) и нарушениями в кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот.

Третья стадия ЖКБ - клиническая, осложненная (калькулезный холеци­стит острый, хронический). Клинические проявления ЖКБ зависят от распо­ложения желчных камней, их размеров, локализации и активности воспале­ния. Камень, попавший в шейку желчного пузыря, обтурирует его выход, вы­зывая желчную (печеночную) колику. В дальнейшем обтурация шейки может оказаться временной, и камень возвращается в желчный пузырь или проникает в пузырный проток, где останавливается или проходит в общий желч­ный проток. Если величина камня до 0,5см, то он может поступить в 12-перстную кишку и появиться в кале; камень также может остановиться в об­щем желчном протоке, чаще в дистальной его части, вызвав полную или пе­ремежающуюся обтурацию (вентильный камень) с соответствующей клини­кой. Желчь при этом всегда оказывается инфицированной, и холелитиаз со­провождается воспалением (холедохит, холангит). Клинические признаки острого холецистита:

• Лихорадка и постоянные боли в правом верхнем квадранте живота.

• Боль, возникающая вскоре после приема пищи и нарастающая в течение ча­са, в отличие от приступов боли при билиарной колике, которые кратковре-менны и исчезают самостоятельно.

• Лихорадка присоединяется к болевому синдрому обычно через 12 ч от на­чала приступа и связана с бактериальным воспалением (инвазией), вследст­вие чего боль становится постоянной.

• Симптом Мерфи обычно положительный.

• На рентгенограмме брюшной полости, выполненной в положении лежа, у части больных (15%) обнаруживаются кальцифицированные камни в желч­ном пузыре и иногда газ внутри билиарного дерева.

Осложнения острого холецистита:

• хронизация (50%);

• холангит, обусловленный наличием камней в желчных протоках (10%);

• водянка, эмпиема или гангрена желчного пузыря (1%);

• желчный перитонит (0,5%) с летальностью в 50% случаев.

Хронический калькулезный холецистит характеризуется рецидивиую-щими приступами желчной колики, реже - постоянными болями в правом верхнем квадранте живота.

Желчная колика иногда возникает внезапно, «беспричинно» или после еды, сочетается с субфебрильной температурой, тошнотой, иногда с рвотой. Боли усиливаются при движениях, глубоком дыхании. Выраженные боли быстро исчезают. Провоцируют приступ жирная пища, пряности, копчености, острые приправы, резкое физическое напряжение, работа в наклонном поло­жении, а также инфекция. Боль иррадиирует в правую лопатку и подлопа­точную область,- иногда в поясничную область, в область сердца, симулируя приступ стенокардии. Боль имеет разную интенсивность: от сильной режу­щей до относительно слабой, ноющей. Однако обострение холецистита, осо­бенно некалькулезного, не всегда сопровождается типичными приступами желчной колики. Боль может быть тупой, постоянной или периодической. Рвота при холецистите не приносит облегчения.

К несомненным признакам калькулезного холецистита относятся:

• боль в правом верхнем квадранте живота - острая, эпизодическая (менее 60 сек.) и схваткообразная (от 1 до 72 ч);

• безболевые интервалы (от нескольких недель до нескольких месяцев);

• непереносимость жирной и жареной пищи (часто);

• флатуленция - повышенное газоотделение (часто);

• метеоризм - вздутие живота (часто);

• положительные пальпаторные и перкуторные симптомы типа Мерфи, Кера. (иногда отсутствуют даже при обострении заболевания);

• желчные камни и утолщенная стенка желчного пузыря на УЗИ;

• нефункционирующий желчный пузырь при оральной холецистографии.

Холецистолитиаз с нормальной стенкой желчного пузыря, функциони­рующий желчный пузырь даже при наличии диспепсических расстройств, более характерен для камненосительства, а не для холецистита.

Лечение включает: дробное низкокалорийное питание, медикаментозную деконтаминацию, прием внутрь препаратов желчных кислот (хенодеоксихо-левой и урсодеоксихолевой) в течение 1,5-2 месяцев, эндоскопическую папи-лосфинктеротомию, если диагностирован стенозирующий процесс.

Холедохолитиаз - камни общего желчного протока - проявляется болями и желтухой. Наличие камней в общем желчном протоке следует подозревать у любого больного с калькулезным холециститом, у которого уровень билирубина в сыворотке превышает 50 ммоль/л, а уровень ЩФ - три нормы. В 2-10 раз по сравнению с нормой может повыситься уровень аминотрансфераз, особенно при острой обструкции. Симптомы представлены коликообразной болью в правом подреберье, лихорадкой, ознобом и желтухой с увеличением ЩФ и трансаминаз в сыворотке крови. К холедохолитиазу всегда присоеди­няется восходящий холангит.

Холангит характеризуется болями в верхней половине живота, чаще спра­ва, желтухой и лихорадкой с ознобами. Бактериальный холангит связан с подпеченочным холестазом, чаще возникающим при калькулезной обструк­ции магистрального желчного протока. Тяжесть холангита зависит от дли­тельности холестаза и уровня холемии. При кратковременном, но неодно­кратно повторяющемся нарушении оттока желчи развивается хронический холангит, при котором возникает легкий озноб с повышением температуры до субфебрильных цифр, моча приобретает темную окраску и иногда при­соединяется желтуха. Эти симптомы обычно сохраняются не более 2-3 суток. При исследовании крови обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз, повы­шение СОЭ гипербилирубинемию, увеличение уровня ЩФ.

Диагностические признаки хронического холецистита.

Жалобы: боли в правом подреберье после употребления жирной, жареной пиши, физической нагрузки. Признаки билиарной диспепсии.

Объективно: положительные симптомы Керра, Гаусмана, Лепенева, Васи­ленко и другие. При обструкции желчевыводящих путей - признаки холеста­за, механической желтухи.

Лабораторно-инструментальные признаки: дуоденальное зондирование - в пузырной желчи большое количество лейкоцитов и хлопьев слизи, бактерио-холия более 10³. Повышение фибриногена и продуктов деградации фибрина, повышение уровня гликопротеидов. УЗИ: утолщение стенки желчного пузы­ря более Змм, деформация желчного пузыря, калькулез. Пероральная, внут­ривенная холецистография, радионуклидная гепатохолангиография исполь­зуются для выявления нарушений структуры и функции желчного пузыря.