• По локализации: дисфункция желчного пузыря, дисфункция сфинктера Одди.
• По этиологии: первичные, вторичные.
• По функциональному состоянию: гиперфункция, гипофункция.
Первичные встречаются редко и составляют в среднем 10-15%. При этом снижение сократительной функции желчного пузыря может быть связано как с уменьшением мышечной массы, так и со снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции. Малое количество рецепторов может быть генетически детерминированным и приобретенным.
Вторичные дисфункциональные нарушения билиарного тракта наблюдаются при гормональных расстройствах, лечении соматостатином, при предменструальном синдроме, при беременности, системных заболеваниях, диабете, гепатите, циррозе печени, а также при ЖКБ. Имеют значение психоэмоциональные перегрузки, стрессовые ситуации, общие неврозы.
При гиперкинетических расстройствах возникают коликообразные боли различной интенсивности без иррадиации или с иррадиацией вправо, в спину, иногда в левую половину живота (при вовлечении протоковой системы поджелудочной железы). При гипокинезии - тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающееся при изменении положения тела и при увеличении внутрибрюшного давления, изменяющего градиент давления для тока желчи. Общими для разных форм дисфункции являются горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый стул.
Центральным симптомом дисфункции желчного пузыря является билиарный тип боли, причем единственной объективной характеристикой может считаться замедленное опорожнение желчного пузыря.
Диагностическими критериями дисфункции желчного пузыря являются эпизоды сильной постоянной боли, локализованной в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота. Характерны следующие особенности:
1. продолжительность эпизодов в 30 и более минут;
2. симптомы встречаются 1 и более раз за предшествующие 12 мес;
3. постоянный характер болей, снижение дневной активности пациентов;
4. отсутствие доказательств органической патологии,
5. наличие нарушения функции опорожнения желчного пузыря.
В клинике дисфункции сфинктера Одди выделяют 4 клинико-лабораторных типа (3 типа билиарной дисфункции и 1 тип панкреатической дисфункции). В основу диагностических критериев положены приступ болей билиарного типа и 3 лабораторно-инструментальных признака: подъем ACT и/или ЩФ в 2 и более раз при двукратном определении; замедление выведения контрастных веществ при ЭРПХГ (более 45 мин); расширение общего желчного протока более 12мм (исследования проводятся в период приступа). Первый тип дисфункции характеризуется болями и 3 признаками. Второй тип дисфункции отличается болями и 1 или 2 признаками. Третий тип -только приступом болей. Четвертый тип - панкреатический - характеризуется «панкреатическими» болями и повышением уровня амилазы или липазы (при несильных болях). Повышение ферментов (амилазы, липазы) может отсутствовать. В случаях, когда ЭРПХГ исключает отсутствие стриктурной патологии, показана моно-метрия билиарного и панкреатического сфинктеров.
Лечение дисфункциональных билиарных расстройств
Цель лечения состоит в восстановлении нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по билиарным и панкреатическим протокам.
Диета. Общими принципами диеты является режим питания с частыми приемами небольшого количества пищи (5-6-разовое питание). Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда, приправы - так как они могут вызвать спазм сфинктера Од-ди. При гиперкинетическом типе дисфункции должно быть резко ограничено потребление продуктов, стимулирующих сокращение желчного пузыря, -животных жиров, растительных масел, наваристых мясных, рыбных и грибных бульонов. При гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Для предупреждения запоров рекомендуют: морковь, тыкву, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курагу, апельсины, груши, мед, пищевые отруби.
Из лекарственных препаратов, влияющих на моторную функцию ЖКТ, используют: антихолинергические препараты, нитраты, спазмолитики, интестинальные гормоны ( ХЦК, глюкагон), холеретики, холекинетики.
Холетерики - препараты, содержащие желчь или желчные кислоты: алло-хол, дегидрохолевая кислота, лиобил, холензим; синтетические препараты: оксафенамид, никодин, циквалон; препараты растительного происхождения: хофитол, фламин, холагогум, кукурузные рыльца и др.
Холекинетики: сульфат магния, оливковое масло и другие масла, сорбит, ксилит, холосас и др.
Используют препараты, обладающие прокинетическим воздействием (мо-тилиум, дебридат), а также миотропные спазмолитики: дицетел, спазмомен, дюспаталин, галидор, но-шпа. Препараты уменьшают либо тонус сфинктера Одди, либо давление в 12-перстной кишке.
Для терапии воспаления могут бать использованы НПВП: анопирин, упса-рин, УПСА, диклоберл, наклофен, кетанов, солпафлекс, брустан, кетонал, мовалис, доналгин, амбене, целебрекс и низкие дозы трициклических антидепрессантов (амизол, саротен, эливел, мелипрамин, коаксил).
При дисфункции сфинктера Одди первого типа требуется проведение па-пиллосфинктеротомии; второго-третьего типа - допускается возможность назначения лекарственной терапии. Следует иметь в виду, что гормоны (ХЦК, глюкагон) могут временно снижать тонус сфинктера Одди; нитраты дают очень кратковременный эффект. При панкреатическом типе дисфункции сфинктера Одди стандартной терапией являются оперативная сфинктеропла-стика и панкреатическая литопластика (лекарственное лечение осуществляется только на стадии отсутствия осложнений).