1. У больной ведущий синдром артериальной гипертензии.
2. Дифференциальная диагностика проводится между первичной (эссенциальной) и вторичной артериальной гипертензией. Для первичной (эссенциальной) АГ характерно стабильное повышение АД вследствие нарушения деятельности систем, регулирующих нормальный уровень АД. Первичная причина повышения АД отсутствует. Имеется связь АГ с экзогенными и эмоциональными факторами.
При вторичной АГ повышение артериальное давления обусловлено заболеваниями, сопровождающимися АГ: заболеваниями почек, синдромом Конна, феохромоцитомой, синдромом или болезнью Иценко-Кушинга, коарктация аорты, лекарственной АГ.
В анамнезе заболевания у больной имеется наследственная предрасположенность к повышению АД, характерная для эссенциальной АГ. По представленным в задаче данным симптомов заболеваний, сопровождающихся вторичной АГ, нет.
3. Предварительный диагноз: гипертоническая болезнь II стадии.
4. Необходимо сделать следующие исследования для уточнения диагноза:
- общий анализ крови и мочи;
- содержание в плазме крови глюкозы (натощак);
- содержание в сыворотке крови общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности, креатинина, мочевой кислоты, калия;
- ЭКГ в динамике;
- исследование сосудов глазного дна;
- эхокардиография;
- рентгенография органов грудной клетки;
- УЗИ почек, надпочечников;
- УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий;
- СРБ в сыворотке крови;
- анализ мочи на бактериурию, количественная оценка протеинурии.
Заключение по ЭХОКГ: уплотнение стенок аорты. Незначительная дилатация левого предсердия. Симметричная гипертрофия миокарда левого желудочка. Митрально – папиллярная дисфункция с регургитацией 1 степени. Сократительная способность миокарда сохранена.
Заключение по ЭКГ: синусовый ритм. R1>R2>R3, S3-19 мм, R4-18 мм, RV5 + SV1 > 35 мм. гипертрофия миокарда левого желудочка.
5. Окончательный диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, степень АГ III. Гипертрофия миокарда левого желудочка, К+, риск 4 (очень высокий). ХСН 0 ст., I ф.кл.
6. Учитывая третью степень артериальной гипертензии необходимо немедленно начать антигипертензивную медикаментозную терапию, определить наличие других факторов риска, поражений органов – мишеней и ассоциированные клинические состояния. Начать мероприятия по изменению образа жизни и коррекции других факторов риска или заболеваний. Лечение можно начать амбулаторно.
7. Немедикаментозные методы в себя включают: нормализацию ИМТ до 20 – 25 кг/м2 , снижение потребления алкогольных напитков менее 20 г в сутки.
Увеличить физическую активность, проводить регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30 – 40 минут не менее 4 раз в неделю. Снизить употребление поваренной соли до 5 г/сутки. Изменить режим питания с увеличением потребления растительной пищи, уменьшением потребления жиров, увеличение в рационе овощей, фруктов, зерновых, молочных продуктов, содержащих калий, кальций и магний.
Медикаментозное лечение: Необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. В данном случае рекомендуется назначение комбинированной терапии с постепенным подбором дозы для достижения целевых уровней АД (менее 140/100). Рекомендуется прием пролонгированных препаратов.
Оптимальным вариантом будет комбинация ингибитора ангиотензинпревращающего фермента в сочетании с тиазидоподобными диуретиками: престариум 4 мг вечером и арифон – ретард 1,5 мг утром, возможно назначение энап HL, энап H, индап + эналоприл и т.д.. В случае непереносимости или появления побочных явлений (кашель) начать лечение бета-блокаторами (конкор, небилет, метопролол) и антагонистами кальция (амлодипин, нормодипин, норвакс).
8. Осложнения первичной (эссенциальной) артериальной гипертензии – гипертонический криз, транзиторные ишемические атаки, ишемический или геморрагический инсульт, гипертоническая энцефалопатия, в том числе нарушение когнитивной функции; ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, безболевая ишемия), хроническая сердечная недостаточность, гипертоническая нефропатия, хроническая почечная недостаточность, заболевания сосудов (расслаивающая аневризма аорты, перемежающая хромота), ретинопатия 3-4 степени (кровоизлияния и экссудаты, отек соска зрительного нерва).
9. Трудовая экспертиза проводится с учётом эффективности комплексных воздействий на течение заболевания. При отсутствии эффективности при адекватной комплексной терапии показано трудоустройство. Прогноз ближайший и отдаленный при своевременной постановке диагноза и адекватной терапии благоприятный.
10 Профилактика первичной (эссенциальной) артериальной гипертензии сводится к проведению мероприятий по изменению образа жизни. С учётом характера труда необходимособлюдать режим труда и отдыха, избегать стрессовых ситуаций. Показана дозированная физическая нагрузка. Рекомендуется использование аутотренинга и психотренинга. Вторичная профилактика заключается в медикаментозном лечении с достижением целевых уровней АД.
Внутренние болезни