1. Основной клинический синдром: синдром плеврального выпота.
2.Дифференциальный диагноз:
а) парапневмонический экссудативный плеврит - актериальная инфекция – характерно острое начало, лихорадка 380С, кашель, слабость, утомляемость, одышка, боль при дыхании нередко кровохарканье, лейкоцитоз более 10х109/л, палочкоядерный сдвиг более 12%, СОЭ более 50 мм/ч. Часто правосторонний процесс у мужчин. Часто гнойные экссудаты. Плотность экссудата 1,016-1,020 и выше. Рентгенологически очаговая инфильтрация легочной ткани, влажные хрипы в легких свидетельствуют в пользу пневмонии.
б) Канцероматоз плевры (раковый плеврит) В 72% рак легкого осложняется плевральным выпотом (в 2 раза чаще центральный рак). В остальных случаях метастазирование из молочной железы, матки и яичников, при меланоме, раке желудка, саркоме мягких тканей – через 2 более лет после удаления опухоли. Выпот накапливается постепенно. Беспокоит слабость, лихорадка, нарастающая одышка, боль за грудиной, кашель сухой. Нередко кровохарканье. В крови небольшой лейкоцитоз и увеличение СОЭ. При цитологии мокроты, а также плеврального пунктата - опухолевые (атипичные) клетки. Чаще правосторонний выпот, серозный или геморрагический со значительным содержанием мезотелиальных клеток (77%) и в 17% - геморрагический выпот. При бронхоскопии или рентгенографии органов грудной клетки диагностируется опухоль. При торакоскопии можно видеть метастазы в плевре.
в) туберкулезный плеврит: кашель сухой, не характерен лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг влево, выражен лимфоцитоз, рентгенологически - процесс чаще в верхней доле легкого, интенсивная тень/тени округлой формы с четкими контурами с дорожкой к корню без расширения корней легких и усиления легочного рисунка. Диагноз должен подтвердиться выявлением ВК в мокроте или в выпоте, большое количество лимфоцитов в выпоте. Характер экссудата серозный, серозно-геморрагический и геморрагический. Необходимо проведение торакоскопии с биопсией плевры – характерны признаки специфического воспаления или бугорки с клетками Пирогова-Лангханса и казеозом, участки специфических грануляций и гиалинизированные очажки. В анамнезе – контакт с туберкулезным больным. Положительная проба Манту. При торакоскопии плевры – сращения.
г) синдром Дресслера - постинфарктный синдром – развивается через 7-10 дней от начала инфаркта миокарда. Характерна боль в грудной клетке, повышение температуры тела. Развивается перикардит, плеврит и пневмония. Умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ. Чаще наблюдается один плеврит, чаще двусторонний. Выпот имеет характер серозного и ли серозно-геморрагического экссудата лимфоцитарного или нейтрофильно-лимфоцитарного состава. При биопсии плевры картина хронического воспаления. Выпот небольшого объема. Рассасывается через 1-2 недели или несколько месяцев. Склонность к рецидивам через 2-3-12 месяцев. Общая длительность синдрома до 4,5 лет. При рецидиве синдрома Дресслера необходимо исключать повторный инфаркт миокарда и ТЭЛА.
3. Предварительный диагноз: Плеврит на фоне пневмонии на основании: острое начало, лихорадка 380С, кашель, утомляемость, мелкопузырчатые влажные хрипы, лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига, увеличения СОЭ, рентгенологически очаговой инфильтрация легочной ткани, наличия 700 мл плеврального выпота (экссудат – см. выше)
4. Дополнительные обследования: провести клиническое и бактериологическое исследование мокроты для определения возбудителя пневмонии и определения чувствительности последнего к антибактериальным препаратам; определить белок и его фракции. При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии необходимо провести диагностическую фибробронхоскопию с трансбронхиальной биопсией бронха (для исключения рака легкого) и исследование промывных вод бронхов для исследования на ВК и атипические клетки; КТ грудной клетки (исключить рак и туберкулез). На рентгенограмме картина правостороннего плеврита на фоне инфильтрации легочной ткани.
Результаты анализа плеврального выпота соответствуют экссудату. Для транссудата характерны более низкие показатели содержания белка (менее 20 г/л), плотность менее 0,018; ЛДГ менее 1,6 ммоль/л; ферментный коэффициент менее 0,6, белковый – менее 0,5.
5. Окончательный диагноз: Внебольничная пневмония, полисегментарная, тяжелая, осложненная парапневмоническим плевритом. ДН 2 ст.
6. Режим общий. Диета, богатая белками и витаминами. Обильное питье (соки, морсы, минеральная вода) под контролем диуреза.
Так как предполагается пневмококковая инфекция назначить амоксициллина /клавуланат 1,2г х 3 раза в сутки внутривенно капельно в сочетании с азитромицином 500 мг в сутки один раз на 3-5 дней, затем перейти на таблетированную форму препаратов (амоксициллина/клавуланат 1 г х 2 р или азитромицин 0,5 х 1 р в день) в течение 5-7 дней, либо левофлоксацин 0,5-1,0 г в/в капельно 2-3 дня, затем внутрь 0,5 3 дня
Патогенетическая терапия тяжелой пневмонии:
- иммунрозаместительная терапия -нативная и/или свежезамороженная плазма 1000-2000 мл за 3 суток, в/в иммуноглобулин 6-10 г/сут однократно;
- коррекция микроциркуляторных нарушений: гепарин 20000 ед/сут или реополиглюкин 400 мл/сут;
- коррекция диспротеинемии – альбумин 100-200 мл/сут (в зависимости от показателей крови);
- дезинтоксикационная терапия (при необходимости, под контролем диуреза и ЦВД) – солевые растворы (физиологический, Рингера и т.д.- 1000-2000-3000мл, глюкоза 5% 400-800 мл/сут;
- Кислородотерапия, ВИМВЛ и ИВЛ в зависимости от степени дыхательной недостаточности;
- кортикостероидная терапия – в/в преднизолон 60-90 мг или эквивалентные дозы других препаратов (кратность и длительность определяются тяжестью состояния);
- антиоксидантная терапия – аскорбиновая кислота 2 г/сут внутрь, рутин 2 г/сут внутрь.
- антиферментные препараты –контрикал и др – 100000ед/сут на 1-3 суток при угрозе абсцедирования;
-отхаркивающие средства – амброксол 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут (растворы) через смеситель при кислородотерапии
-бронхолитики при необходимости через смеситель - ипратропиум бромид (атровент) 1 мл 4 раза в сутки или беродуал 1 мл х 4 раза в сутки.
7. Осложнения: Эмпиема плевры, деструкция /абсцедирование легочной ткани, острый респираторный дистресс - синдром, острая дыхательная недостаточность, септический шок, вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева, перикардит, миокардит, нефрит и др.
8. Пункция плевральной полости. В случае пиоторакса (гнойного плеврита) – дренирование, регулярная эвакуация гноя из плевральной полости, с внутриплевральным введением антибактериальных препаратов.
9. Прогноз благоприятный, при излечении может выполнять свои профессиональные обязанности.
10. Необходимо избегать переохлаждения и своевременно санировать очаги инфекции. Для профилактики развития пневмококковой пневмонии, гриппа и его осложнений рекомендуется пневмококковая и гриппозная вакцина. Диспансеризация после перенесенной пневмонии участкового врача по Ш группе учета в течение года.
Внутренние болезни