ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
Задача № 1.
1. Дифференциальный диагноз между алкогольным гепатитом, токсическим поражением печени пищевыми продуктами, холангитом, обострением хронического панкреатита.
2. В анамнезе следует уточнить факт злоупотребления алкоголем, употребления суррогатов алкоголя, недоброкачественных продуктов питания, имелось ли повышение температуры тела, ознобы, диарея за период ухудшения состояния.
3. Обязательные лабораторные исследования: общий анализ крови; билирубин и его фракции, амилаза, липаза крови, глюкоза крови, общий белок и белковые фракции.
Обязательные инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости; ФГДС.
4. Гистологическое исследование биоптата печени.
5. ● Воздержание от приема алкоголя, соблюдение диеты соответственно столу № 5 по Певзнеру.
● Дезинтоксикационная терапия на 7-10 дней, гемодез 200-300мл в/в капельно, 5% раствор глюкозы в/в капельно, витамины В1, В6, С, В12 1000м кг в/мышечно в течение 6 дней
● Полиферментные препараты.
● Эссенциале в/венно и внутрь
● Препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан)
Задача № 2.
1. Немотивированная слабость, снижение работоспособности, диспептические расстройства, похудание, увеличение печени могут быть симптомами гепатита.
2. Следует уточнить не было ли в анамнезе случаев пореза перчаток, рук, во время операции, переливаний крови, других возможных контактов с кровью больных.
3. Необходимо исследовать: согласно стандартам диагностики общий анализ крови и мочи, сывороточные: холестерин, общий белок и белковые фракции, АсАт, АлАт, ЩФ, ГГТП, иммуноглобулины, железо, глюкозу, амилазу крови, кал на скрытую кровь, вирусные маркеры- антитела к вирусам гепатита В, С, Д, и др; ДНК вируса гепатита В РНК вирусов гепатита С, Д, J и др. методом ПЦР; антинуклеарные, антимитохондриальные, антигладкомышечные и др. аутоантитела, альфа – фетопротеин.
При выявлении маркеров вирусных гепатитов провести гистологическое исследование биоптата печени; исследовать вирусную нагрузку.
4. Дифференциальный диагноз надо проводить с острым вирусным гепатитом, циррозом печени, гепатоцелюллярной карциномой, аутоиммунным гепатитом, первичным билиарным циррозом, алкогольной болезнью печени.
5. При хроническом вирусном гепатите В1, В + Д, с наличием маркеров репликации вируса проводят лечение препаратами интерферона a. В последние годы при лечении ХГВ используют новые антивирусные агенты: аналоги нуклеозидов (ламивудин, фамцикловир, рибаверин).
Основной препарат, эффективность которого доказана в лечении ХГС – это интерферон a, в минимальной дозе 3 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 12 месяцев. В течение последних лет для повышения эффективности интерферона применяют процесс пегилирования – пегинтерфероны. Оптимальной схемой лечения гепатита С в настоящее время является комбинация пегинтерферонов с рибавирином (синтетическим аналогом нуклеозидов).
Задача № 3
1. Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) по гиперкинетическому типу.
2. Дифференциальный диагноз следует проводить с хроническим холециститом и хроническим панкреатитом.
3. С целью исключения патологии:
поджелудочной железы – УЗИ поджелудочной железы; в период обострения исследовать общий анализ крови, амилазу крови и мочи.
Для исключения патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей; эндоскопическая, ретроградная холангиопанкреатография по показаниям; клиническое и биохимическое исследование желчи; АсаТ, АлаТ, ЩФ, билирубин по фракциям.
4. Принципы лечения ДЖВП:
- купирование болевого синдрома, спазмолитики
- транквилизаторы
- профилактика приступов ДЖВП, ЛФК, диета.
5. Достаточный сон, отдых, не рекомендуется работа связанная с управлением самолетами, электровозами и другими транспортными средствами. Диета соответственно столу № 5 по Певзнеру, режим дробного питания.
Задача № 4
1. Цирроз печени вероятнее всего, первичный билиарный, однако возможен и вторичный билиарный Ц.П.
2. Дифференциальный диагноз следует проводить между ПБЦ
- вторичным Б.Ц, циррозами печени вирусной этиологии.
- циррозом печени при болезни Вильсона-Коновалова
- Ц.П. – при гемохроматозе (пигментный цирроз печени)
- Ц.П. – алкогольный
3. Из анамнеза следует узнать не болела ли женщина 1) вирусным гепатитом, если да, то каким В, С, А) холециститом, холангитом? 3) (алкогольным гепатитом) имелось ли злоупотребление алкоголем?
4. – Маркеры вирусного гепатита (НвsAg, HbeAg, антитела к вирусу гепатита В, С, Д; ДНК и РНК вирусов методом ПЦР
- Холестерин, мочевина, креатинин, протромбиновый индекс
- Общий белок, белковые фракции.
- Сывороточное железо, маркеры холестаза – ЩФ, ГГТП.
- УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.
- Эзофагогастродуоденоскопия.
- Биопсия печени, сывороточный маркер ПБЦ – антимитохондриальные антитела (АМА).
5. При установлении диагноза ПБЦ субкомпенсированного класс В по Чайльд –Пью:
- Диета с ограничением белка (0,5 г/кг) и поваренной соли (< 2,0 г/сутки)
- Базисная терапия и устранение симптомов диспепсии.
- Верошпирон 100мг в сутки, фуросемид в/в по показаниям.
- Лактулоза 60 мл в/сут.
- Антибиотики курсами по 5 дн.
- Урсодезоксихолевая кислота 750 мг/сут.
- Холестирамин 4,0 – 12, 0 г/сут с учетом выраженности кожного зуда.
- Глюкокортикостероиды: будесонид по 3 мг 3 раза/сутки
- Иммунодепрессанты (по показаниям).
Задача № 5.
1. Острый холецистит.
2. Общий анализ крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи + анализ мочи по Нечипоренко; УЗИ ЖКТ; ФГС, ЭКГ, рентгеновское исследование грудной клетки
3. С-м Ортнера-Грекова, с-м Образцова.
4. Пищевой токсикоинфекцией, обострением хронического панкреатита, калькулезным холециститом, желчной коликой.
5. Антибиотики широкого спектра действия (лучше цефалоспоринового ряда), прокинетики (координакс или мотилиум); полиферментные препараты.
Задача № 6
1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
2. Внутрипищеводная, эзофагогастродуоденоскопия, рН – метрия, R – скопия пищевода и желудка + в положении по Тренделенбургу, ЭКГ; Общий анализ крови; биохимия крови; общий анализ мочи.
3. ИБС, стенокардия напряжения, язвенная болезнь.
4. Прокинетики, антисекреторные препараты (Н2 блокаторы или ингибиторы протонной помпы) в зависимости от результатов дополнительного обследования, антациды (фосфалюгель, маалокс и др).
5. Спать с приподнятым головным концом кровати на 10-15 см, не лежать после еды в течение 1,5 часов, прием пищи 4-5 раз в день небольшими порциями, последний прием не позже, чем за 2 часа до сна. Не носить тугой стягивающей одежды, тугих поясов, снизить массу тела, прекратить курение и прием алкоголя.
Задача № 7.
1. Учитывая жалобы больного, анамнез, результаты физикального обследования можно предположить наличие у больного язвенной болезни 12 перстной кишки.
2. Дифференциальный диагноз следует проводить с хроническим гастритом, дуоденитом, неязвенной диспепсией, гастроэзофагальной рефлюксной болезнью, раком желудка.
3. Да, следует уточнить регулярность приема пищи, частоту употребления кофе, крепкого чая, алкоголя, стрессовых ситуаций.
4. Общий анализ крови и мочи, кала на скрытую кровь, железо сыворотки, ФГС с обязательной полипозиционной биопсией и морфологическим исследованием слизистой + второй метод для диагностики геликобактерной инфекции, УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, Ph метрия.
5. При подтверждении диагноза язвенной болезни и в случае выявления гастрита, ассоциированного с НР, согласно Маахстрихскому соглашению 2 и стандартам терапии лекарственные схемы для эррадикации НР 1–й линии включают ингибитор протонной помпы или ранитидин висмут цитрат 2 раза в день + амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день (или метронидазол 500 мг 2 раза в день) в течение 7 дней.
Задача № 8.
1. Наиболее вероятен на основании (студент перечисляет жалобы, объективные данные), диагноз дивертикулеза толстой кишки.
2. Дифференциальный диагноз следует проводить между синдромом раздраженной кишки (СРК), раком толстой кишки, дивертикулитом, полипозом, болезнью Крона, НЯК.
3. Да, следует уточнить режим и характер питания, наличие психотравмирующих ситуаций, длительность вышеуказанных жалоб и т.д.
4. Обязательные – общий анализ крови, с ретикулоцитами, общий анализ мочи, кала на копрологию и скрытую кровь, ЭКГ, биохимическое исследование крови. Колоноскопия с прицельной биопсией, гистологическим и цитологическим исследованием биоптата, ирригоскопия. Консультации колопроктолога, уролога.
5. Нет, щадящая диета при отсутствии воспаления, не показана. Первое, что надо рекомендовать - это диета, богатая растительными волокнами, с добавлением отрубей, пищевых волокон. При болях: дицетел 100-200 мг/ сутки спазмомен 40-80 мг в сутки. При склонности к запорам – внутрь форлакс по 2-3 пакетика/сутки.
Задача № 9
1. Учитывая жалобы, данные анамнеза, объективные данные, можно думать о наличии у пациента неспецифического язвенного колита. (НЯК).
2. Да, следует уточнить наличие в кале патологических примесей крови, слизи, гноя. Связь болевого синдрома с актом дефекации, отхождением газов; наличие метеоризма, флатуленции.
3. Дифференциальный диагноз следует проводить с болезнью Крона, опухолью кишечника, синдром раздраженного кишечника, синдром микробной контаминации тонкой кишки.
4. Обязательные – общий анализ крови и мочи копрограмма, кал на скрытую кровь, посев кала на бактериальную флору, ректороманоскопия с биопсией на цитологическое и гистологическое исследование, биохимическое исследование крови. Дополнительно - УЗИ брюшной полости, ЭРХПГ.
5. Тактика дальнейшего ведения зависит от результатов обследования. Практически при всех возможных вариантах диагноза (кроме колоректального рака и осложненного течения НЯК) – тактика терапевтическая. Необходимо дать пациенту рекомендации по режиму питания и диете (соответственно столу 4 – 4а, - 4б), образу жизни. Основные фармакологическое препараты – глюкокортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон), сульфо-препараты – сульфосалазин, салазопиридозин, или месалазин (мезакол, салофальк, и др. аналоги.)
Задача № 10.
1. Предварительный диагноз – хронический панкреатит, стадия обострения.
2. С язвенной болезнью желудка, хроническим холециститом, опухолью поджелудочной железы, левосторонним пиелонефритом.
3. Синдромы Мейо-Робсона, Грея-Тернера, Куллена, Каменчика, Мондора, Воскресенского, Грота.
4. Определение всего спектра ферментов поджелудочной железы (липазы, трипсина, ингибиторов трипсина и др.), определение диастазы мочи; определение антител к эластазе в кале; копрограмма. ФГС с морфологическим исследованием; обзорный R – снимок брюшной полости; УЗИ ЖКТ; КТ органов брюшной полости; в случае необходимости ЭРХПГ; видеолапароскопия.
5. Голод 3-5 дней +затем стол №5, холод на эпигастральную область, анальгетики, спазмолитики, синтетические аналоги соматостатина (стиламин, сандостатин, октреатид); антисекреторные препараты – парентерально (ИПП или Н2 - блокаторы), затем per os. Антибактериальная терапия: цефалоспорины или полусинтетические пенициллины.
6. Полиферментные препараты, не содержащие желчных кислот (креон, панцитрат, ликреаза, мезим-форте, панкреатин, после купирования болевого синдрома, обычно с 4-го дня от начала лечения. Дробное питание с исключением животного жира. Постепенно отмена аналгетиков, прием антисекреторных препаратов типа ранитидин, фамотидин продолжить в течение 2-4 недель.
Задача № 11
1) Общий анализ крови с тромбоцитами и ретикулоцитами АлАт, АсАт, щелочная фосфотаза, гаммаглютаминтранспептидаза, билирубин по фракциям, тимоловая проба, амилаза, глюкоза, маркеры вирусных гепатитов В, С, Д. методом ИФА и ПЦР.
2) Цирроз печени, вероятно алкогольного генеза.
3) Первое вероятное осложнение: кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Второе вероятное предположение: печеночная энцефалопатия
4) - ФГС для подтверждения наличия варикозно расширенных вен пищевода.
– Провести изучение «теста связывания чисел» для диагностики энцефалопатии и ее стадии.
5) При подтверждении наличия кровотечения: антисекреторные препараты внутривенно: квамател 20мг 2 раза в день; октреотид 100 мг подкожно 2 раза в день, очистительная клизма. При кровотечении из варикозно расширенных вен- тампонада зондом Блекмора; при наличии анемии и выраженной кровопотери - восполнение кровопотери введением эритроцитарной массы; препараты гепасол 500 мл в/вено капельно; эссенциале 10 мл в/вено с аутокровью. Для лечения энцефалопатии: препарат гепа-мерц (орнитин – аспартат в/вено 20-40г/сутки медленно (5г/час) затем внутрь по 6 г 3 раза в сутки; дюфалак внутрь по 30 мл 2 раза).
6) После выведения из тяжелого состояния:
- рекомендация прекратить употребление алкоголя, полноценное питание с достаточным количеством белка, овощей и фруктов.
- внутрь дюфалак по 30 мл 2 раза в день
- эссенциале по 2 капсулы 3 раза в день в течение трех месяцев
Задача №12.
1. На основании имеющихся клинических признаков: одинофагии и дисфагии, длительно существующей изжоги в анамнезе (более 20 лет); эндоскопических признаков: над кардией определяется очаг гиперемированной неровной слизистой диаметром 1 см, с втяжением в центре, и морфологических данных можно поставить диагноз аденокарциномы пищевода.
2. Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови и резус фактора, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, пищевода и желудка + в положении Тренделенбурга, ультрасонографию, рН–метрия, УЗИ ЖКТ для исключения наличия метастатического процесса. Консультация торакального хирурга и онколога.
3. ГЭРБ, пищевода Баррета.
4. Хирургическое лечение.
Задача №13.
- Данному пациенту необходимо дополнительно определить маркеры вирусного гепатита Д: антитела к HD Ag и HDV РНК.
- Высокая активность ферментов цитолиза в сочет6ании с персистенцией вируса гепатита В (наличие HbsAg) при отсутствии маркеров его репликации (отсутствие HBV ДНК, HBeAg) служат основанием для исследования маркеров вирусного гепатита Д.
- При пункционной биопсии печени выявлен гепатит высокой гистологической активности: перипортально расположенные участки ступенчатых, мостовидных некрозов, с преобладанием белковой дегенерации гепатоцитов, выраженный фиброз.
- При хроническом гепатите Д целесообразно назначение интерферона‑α только в высоких дозах (10 млн ед. трижды в неделю или 5-6 млн. ед. ежедневно на протяжении 12 месяцев. Применение синтетических нуклеозидов (рибавирина и ламивудина) не оказывает влияния на биохимическую и гистологическую активность гепатита и не подавляет репликации вируса.
НЕФРОЛОГИЯ
Задача №1.
1. Почечная недостаточность (уремическая кома).
2. Уровень креатинина крови, калия крови, показатели КЩС
3. Лазикс 250-500 мг/сут.,4% р-р гидрокарбоната Na 150-200 в/в глюконат Ca 10% до 50 мл в сутки в/в.
4. Гемодиализ.
5. Неблагоприятный
Задача №2.
1. Острый гломерулонефрит, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью (отек легких).
2. Хронический гломерулонефрит (острое начало заболевания), острый пиелонефрит (преобладание эритроцитов, гиалиновых цилиндров в анализе мочи)
3. ЭКГ, R-графия легких, противострептококковые антитела, циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобулины.
4. Стол №7 с исключением соли, ограничением жидкости. Ампициллин 0,5х 4 р/сутки, в/м, лазикс –120-160- мг/сут., эуфиллин 2,4%-10.0 в/в, строфантин 0,5 в/в, увлажненный спирт.
5. Гиперволемия, высокое АД.
6. Благоприятный.
Задача №3
1. Эклампсия.
2. Острый гломерулонефрит.
3. ЭКГ, R-графия легких, противострептококковые антитела, циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобулины, осмотр невропатолога.
4. Гиперволемия, отек мозга.
5. Гипертоническая болезнь.
6. Сульфат магния 25%-10.0 в/в, лазикс 80-120 мг, реланиум 2-3 мл в/в, эуфиллин 2,4 %-10,0 в/в
Задача № 4
1. Нефротический синдром
2. Амилоидоз внутренних органов.
3. Биопсия почки или десны или слизистой прямой кишки с окраской на амилоид.
4. Хронический гломерулонефрит (начало на основе хронического нагноительного процесса в бронхах), сахарный диабет (отсутствие диабетического анамнеза)
5. Стол №7, а) борьба с очагами инфекции: ампициллин 0,5х4 р/с в/м) сырая печень 100-120 г 1 раз в сутки, в) делагил 0,25, 1 раз в день, г) унитиол 5 мг в/м №5.
Задача № 5
1. Отек легких
2. Острый гломерулонефрит, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью (отек легких). Основания: острое начало через 12 дней после ангины; гематурия, протеинурия в анализах мочи; отеки, повышение АД.
3. ЭКГ, R-графия легких, противострептококковые антитела, циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобулины.
4. Стол №7, с исключением соли, ограничением жидкости. Ампициллин 0,5х 4 р/д в/м, лазикс –120-160 мг в сутки, эуфиллин 2,4 –10,0 в/в, строфантин 0,5 в/в, увлажненный спирт.
5. Прогноз серьезный
6. Не показаны: высокое АД, отсутствие нефротического синдрома.
Задача № 6
1. Острый пиелонефрит.
2. Посев мочи, экскреторная урография или ренография
3. Обострение хронического пиелонефрита.
4. Абсцесс почки, карбункул почки
5.Стол № 7. Если по данным заболевания выявлено нарушение пассажа мочи – хирургическое лечение, если нет – консервативное. а) цефазолин 1,0 - 4 р/день в/м; б) палин 0,04 2 р/день; в) поливитамины. в) гемодез-400 мл в/в
Задача № 7.
1. Артериальная гипертензия
2. Хронический пиелонефрит, латентное течение, симптоматическая гипертензия.
3. Посев мочи, экскреторная урография, картина глазного дна.
4. а) гипертоническая болезнь; б) хронический гломерулонефрит
5. Стол № 7, ограничение соли, жидкости; палин 0,02 4 раза в день, престариум 4 мг/день.
Задача № 8
1. Нефротический синдром.
2. Хронический гломерулонефрит, нефротический вариант, обострение.
3. Амилоидоз почек, диабетическая нефропатия, люпус-нефрит.
4. Стол № 7, а) преднизолон 0,005 по 3 т 4 р/д; б) курантил 0,025 3 т 4 р/день; в) гепарин 5000 ЕД 4 р/д подкожно; белковые препараты, парентерально; д) лазикс 40-80 мг через день
5. Неблагоприятный.
Задача № 9
1.Острая почечная недостаточность
2.Острый гломерулонефрит, осложненный почечной недостаточностью
3.Проба Реберга и Зимницкого, показатели кислотно-щелочного состояния.
4.А) лазикс 160 мг 3-4 раза в день в/в;, б) хлористый кальций 10% -10,0 3 р/д в/в; в) ампицилин 0,5 х4 р/д в/м, гидрокарбонат натрия 4 % - 150,0 в/в капельно.
5. Проведение гемодиализа
Задача № 10.
1.Острый гломерулонефрит.
2.Стрептококковая
3.УЗИ почек, АСГ, АСТЛ-О
4.Амилоидоз (острое начало, отсутствие изменений в печени и селезенке), хронический гломерулонефрит (данные анамнеза - острое начало), волчаночный нефрит (отсутствие системных проявлений)
5.Ст № 7, ампициллин 0,5 4раза в день в/м, лазикс 80 мг через день внутрь, престариум 4 мг в день
Задача № 11
1.Убольной ревматоидный полиартрит
2. Симметричные боли в суставах, утренняя скованность, ренггенологическая картина.
3.Амилоидоз почек с формированием нефротического синдрома.
4. Биопсия почки(можно слизистой прямой кишки или десны) для диагностики амилоидоза, белковые фракции, показатели жирового обмена, УЗИ почек.
5. Необходимо отменить пероральный прием глюкокортикоидов, которые ускоряют прогрессирование амилоидоза, перейти на парентеральное введение. С целью замедления прогрессирования амилоидоза предусмотреть назначение колхицина, цитостатиков, аминохинолиновых производных, унитиола.
Задача № 12
1. На основании анамнеза (связь заболевания почек с перенесенной ангиной), наличия гематурии, протеинурии, гипертензии, отеков, предварительный диагноз: острый гломерулонефрит.
2. Помимо обязательных инструментальных методов исследования (УЗИ почек, экскреторная урография, ренография), которые необходимы для исключения иного генеза патологии почек, желательно верифицировать диагноз с помощью пункционной биопсии почек. Кроме того, необходимы консультации врача-отоляринголога и стоматолога (с целью санации очагов инфекции), иммунологическое исследование крови, контроль общего анализа мочи в динамике.
3. Необходимо соблюдение постельного режима, ограничение потребления жидкости и соли. Гипотензивная терапия: иАПФ (под контролем уровня калия крови), антагонисты кальция. При сохранении отеков на фоне ограничения жидкости – диуретики (гипотиазид). Показаны препараты, влияющие на реологию крови (курантил, гепарин). При сохранении нефротического синдрома более 2 недель показано назначение глюкокортикоидов.
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Задача №1
1. С учетом данных анамнеза (полостная операция, острый тромбофлебит нижней конечности), клинической симптоматики (появление одышки, тахикардии, болей в грудной клетке и кровохарканья), а также физикальных данных и данных лабораторно-инструментального обследования можно предположить диагноз: острый тромбофлебит левой нижней конечности, острая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.
2.Необходимо провести дифференциальный диагноз с ИБС, плевритом, пневмонией.
3.Для верификации диагноза необходимы: Rгр. грудной клетки, илеокаваграфия, ЭХО- кардиография, ЭКГ в динамике, перфузионная сцинтиграфия легких, селективная ангиопульмонография, спиральная компьютерная и магнито-резонансная томография, общий анализ крови в динамике, биохимическое исследование крови: ЛДГ, КФК, ЩФ, АЛАТ, АСАТ, билирубин, определение продуктов деградации фибриногена (ПДФ) и D-димера фибрина.
4. Тактика лечения определяется в зависимости от уровня и объема поражения сосудов в системе легочной артерии, а также степенью гемодинамических расстройств. Это может быть режим гепаринотерапии, введение фибринолитиков, экстренная эмболэктомия.
· необходимо исключить из лечения препараты, вызывающие снижение ЦВД (морфин, диуретики, нитроглицерин);
· обеспечить адекватный приток крови к правым отделам сердца (инфузия растворов с высокой молекулярной массой - декстраны);
· проведение тромболитической терапии в течение 1-3 дней (в данном случае противопоказано из-за недавнего оперативного вмешательства);
· назначение прямых антикоагулянтов (гепарин, низкомолекулярные гепарины) в течение 7 дней;
Гепарин в/в 5000- 10 000 ЕД болюсно, затем в/в из расчета 1000-1500ЕД/час на протяжении 7 дней.
Контроль адекватности гепаринотерапии по АЧТВ (N- 28-38 сек.), которое должно быть в 1,5-2,5 раза выше нормальных значений.
Вместо гепарина можно использовать низкомолекулярные гепарины. Вводят п/к 1-2 раза в сутки в течение 10 дней: надропарин (Фраксипарин) – 0,1 мл на 10 кг массы тела или дальтепарин (Фрагмин) по 100 МЕ/кг или эноксапарин (Клексан) по 100 МЕ/кг.
· за 2-е суток до отмены прямых антикоагулянтов назначить непрямые антикоагулянты на период не менее 3 месяцев, под контролем международного нормализованного отношения (МНО).
Фенилин (таб. 0,03) или Варфарин (таб. 2,5 мг, №50; 100)
6.Методами профилактики является ранняя активизация больного, назначение дезагрегантов и гепарина в пред- и послеоперационном периоде, постановка кава-фильтра, хирургическое лечение тромбофлебита.
Задача № 2
1. Больной страдает бронхиальной астмой и доставлен в клинику с тяжелым обострением.
2. Учитывая данные анамнеза у больного эндогенная бронхиальная астма, учитывая характер приступа, степень выраженности физикальных данных и одышки можно предположить тяжелое обострение бронхиальной астмы.
3. Спирография (ОФВ1, индекс Тиффно, ФЖЕЛ) или пикфлоуметрия для определения ПСВ, динамическая оценка этих показателей для выявления ответа на проводимую терапию, определение газового состава крови РаСО2 и РаО2 и/или SatO2.
4. Лечение должно проводиться в ПИТ отделения пульмонологии или в отделении реанимации.
5. Лечение должно включать: интенсивную кислородотерапию, короткодействующие b2-агонисты, глюкокортикостероиды внутрь или парентерально, М-холинолитики, при неэффективности - метилксантины.
Лечение следует начинать с ингаляции короткодействующих b2-агонистов (сальбутамол, фенотерол) через индивидуальный дозированный ингалятор 2-4 ингаляции каждые 20 мин. в течение 1 часа. или через небулайзер.
Для ускорения купирования обострения назначить пероральные ГКС (преднизолон в дозе 0,5-1 мг/кг в сутки или эвивалент).
6. Объем последующей терапии определяется ответом на первичное лечение. При тяжелом приступе и плохом ответе на первичную бронхолитическую терапию необходимо назначение:
· кислородотерапии;
· ингаляционного симпатомиметика
(Сальбутамол (фл. 10 мл, тб.0,002 №20) или Беротек (фл.15 мл, тб.0,005 №20)) и холинолитика (Атровент (фл. 15 мл, капс. 0,005 №30));
· системного ГКС (Преднизолон (тб. 0,005№100, амп. 3% 1 мл №3));
· возможно п/к, в/м или в/в введение симпатомиметика (Тербуталин (фл. 10 мл, тб. 0,0025 №20, амп. 0,05% 1 мл №10));
· возможно в/в введение метилксантина (Эуфиллин (амп. 2,4% 10 мл №10));
· возможно в/в введение сульфата магния (амп. 25% 10 мл №10).
При неудовлетворительном ответе – возможна интубация и ИВЛ.
Задача №3
1. Внезапность возникновения боли, ее связь с физической нагрузкой, выраженная дыхательная недостаточность, расширение грудной клетки, сглаженность межреберий, коробочный звук при перкуссии грудной клетки и ослабление дыхания справа позволяют предположить у больного спонтанный пневмоторакс.
2. Наиболее частой причиной является врожденная патология легких (буллезная болезнь, бронхоэктатическая болезнь), хронические обструктивные болезни легких, диссеминированные поражения легких (гистиоцитоз Х, лейомиоматоз), и др.
3. Дифференцировать следует с плевральным выпотом, острой сердечной недостаточностью, острой дыхательной недостаточностью, обусловленной вдыханием инородного тела.
4. Необходима экстренная рентгенография грудной клетки, ЭКГ, ЭХО-КГ.
5. Тактика лечения включает дренирование плевральной полости, при необходимости – активная аспирация воздуха и решение вопроса об оперативном вмешательстве.
Задача №4
1. На основании анамнеза заболевания (пребывание больного в стационаре, появление лихорадочной реакции на третьи сутки госпитализации), жалоб на кашель с гнойной мокротой, физикальных данных (наличие влажных хрипов при аускультации легких), данных перкуссии (легочный звук с притуплением в нижних отделах справа), наличия одышки (ЧДД - 26 в минуту), тахикардии, гипотонии, данных лабораторно-инструментальных методов исследования (рентгенограмма - справа инфильтрация легкого, снижение гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, повышение СОЭ) можно поставить диагноз:
госпитальная (внутрибольничная) полисегментарная пневмония нижней доли правого легкого, тяжелого течения, осложненная деструкцией легочной ткани. ДН II ст.
2. Предполагаемые возбудители: синегнойная палочка, золотистый стафилококк, протей, энтерококки.
3. Общий анализ крови и мочи. Биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин, мочевина, остаточный азот, АлАт, АсАт, общий белок, электролиты. Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекции (легкое со стороны поражения). Микробиологическая диагностика: микроскопия мазка, окрашенного по Граму; посев мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам, исследование гемокультуры (забор двух проб венозной крови из разных вен с интервалом 30-60 минут). Исследование газов артериальной крови (PO2, PCO2).
4. Препараты выбора: цефалоспорины III-IU генерации в/в (цефуроксим (Зинацеф - фл. 0,25; 0,75; 1,5), цефтазидим (Фортум - фл. 0,25; 0,5; 1,0; 2,0)) или респираторные фторхинолоны в/в (левофлоксацин (Таваник - фл. 0,5, 0,1; таб. 0,25; 0,5), моксифлоксацин (Авелокс - таб. 0,4)), или карбапенемы (имипенем (Тиенам - фл. 0,25; 05; 0,75), Меронем - фл. 0,5 №10), или антисинегнойные пенициллины в сочетании с аминогликозидами (амикацин - амп. 5% и 25% 2 мл №10).
5. При тяжелом течении пневмоний применяется комплексная патогенетическая терапия (иммунозаместительная терапия: свежезамороженная плазма, иммуноглобулин (амп. 2 мл); коррекция микроциркуляторных нарушений: гепарин (фл. 5 мл (5000 ЕД/мл) №10), реополиглюкин (фл. 100; 200; 400 мл); коррекция диспротеинемии: альбумин (фл. 100 мл), ретаболил (амп. 5% 1 мл (50мг)); дезинтоксикационная терапия: солевые растворы, глюкоза (фл. 5% 400 мл), гемодез (400 мл); антиоксидантная терапия: аскорбиновая кислота (таб. 0,05; 0,1), рутин (таб. 0.02)).
Задача №5
1. У больного внебольничная пневмония нижней доли левого легкого, тяжелое течение. ДН II ст.
Обоснование: диагноз поставлен на основании острого начала заболевания, выраженной лихорадки, жалоб на сухой кашель, сильную слабость, одышку, наличие боли в левой половине грудной клетки, усиливающейся на вдохе, данных перкуссии (притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки слева), данных аускультации (бронхиальное дыхание над зоной притупления перкуторного звука), тахикардии, гипотонии, данных лабораторно-инструментальных методов исследования (на рентгенограмме – массивная инфильтрация нижней доли левого легкого, наличие лейкоцитоза, сдвига формулы крови влево, повышение СОЭ).
2. Общий анализ крови и мочи. Биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин, мочевина, остаточный азот, АлАт, АсАт, общий белок, электролиты. Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекции (легкое со стороны поражения). Микробиологическая диагностика: микроскопия мазка, окрашенного по Граму; посев мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам, исследование гемокультуры (забор двух проб венозной крови из разных вен с интервалом 30-60 минут). Исследование газов артериальной крови (PO2, PCO2).
3. Больного необходимо госпитализировать в отделение пульмонологии.
4. Предполагаемый возбудитель – пневмококк, легионелла, золотистый стафилококк, энтеробактерии.
5. Препараты выбора:
· амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав) в/в + макролид (Эритромицин) в/в
Амоксиклав (фл. 0,6; 1,2 №5); Эритромицин (фл. 0,1 №10)
ИЛИ
· цефалоспорин III поколения (Цефотаксим) в/в + макролид (Эритромицин) в/в
Цефотаксим (фл. 1,0; 2,0 № 1); Эритромицин (фл. 0,1 №10)
ИЛИ
· цефалоспорин III поколения (Цефтриаксон) в/в + макролид (Эритромицин) в/в
Роцефин (фл. 0,25; 0,5; 1,0; 2,0 №5); Эритромицин (фл. 0,1 №10)
ИЛИ
· цефалоспорин IV поколения (Цефепим) в/в + макролид (Эритромицин) в/в
Цефепим (фл. 0,1); Эритромицин (фл. 0,1 №10)
Альтернативные препараты:
· респираторные фторхинолоны (левофлоксоцин в/в (Таваник - фл. 0,5, 0,1), моксифлоксацин в/в (Авелокс - фл. 0,4))
ИЛИ
· Ципрофлоксацин в/в + цефалоспорин III поколения в/в
Ципробай (фл. 0,2% 50 и 100 мл; амп. 1% 10 мл №5); Роцефин (фл. 0,25; 0,5; 1,0; 2,0 №5)
6. Патогенетическая терапия тяжелых пневмоний включает: иммунозаместительную терапию (свежезамороженная плазма, иммуноглобулин амп. 2 мл), коррекцию микроциркуляторных нарушений (Гепарин - фл. 5 мл (5000 ЕД/мл) №10), дезинтоксикацию (Гемодез 400 мл), коррекцию дыхательной недостаточности (кислородотерапия). Антиферментные препараты (Контрикал - фл. 10000 ЕД № 10), коритикостероиды (Преднизолон - таб. 0,005 №100; 30 мг в сутки) и бронхолитики (Теопэк - тб. 0,3 № 20) по показаниям.
Задача №6.
1. У больного ХОБЛ: хронический обсруктивный бронхит, обострение.
2. Диагноз поставлен на основании длительного анамнеза курильщика, продуктивного кашля, одышки постоянного характера, результатов лабораторно-инструментального обследования (рентгенограмма грудной клетки – признаки эмфиземы и пульмосклероза легких, общий анализ мокроты – лейкоцитоз).
3. Для уточнения степени тяжести заболевания необходимо провести – спирографию, пикфлоуметрию с мониторированием показателей функции внешнего дыхания, тест с бронхолитиками (беротеком или атровентом). При хроническом обструктивном бронхите тест – отрицателен. Общий анализ крови и мочи. ЭКГ. Микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму. Исследование мокроты на ВК, АК. Посев мокроты на питательные среды для выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам. Биохимический анализ крови.
4. Для обструктивного типа дыхательной недостаточности характерно: ¯ОФВ1, ¯ФЖЕЛ, ¯пробы Тиффно, ¯скоростных параметров выдоха, ООЛ, ОЕЛ.
5. Лечение должно включать: отказ от курения, вакцинация от гриппа, бронходилататоры короткого действия (Атровент (фл. 15 мл), Беродуал H (фл. 15 мл)), регулярное лечение одним или несколькими бронходилататорами длительного действия (Форадил капс. 0,000012 №30 или Спирива 0,000018 № 30), добавить ингаляционные кортикостероиды (Бекотид (фл. 10 мл фл. 20 мл 200 доз по 0,00005; 0,0001) или Пульмикорт 0,0002 №200) при повторяющихся обострениях.
Задача №7.
1. У больного эндогенная бронхиальная астма, тяжелого течения, фаза обострения.
Диагноз поставлен на основании анамнеза заболевания, особенностей течения заболевания (ежедневные симптомы, частые обострения, ночные симптомы, ограничения физической активности), постоянной потребности в приеме бронхорасширяющих и ГКС препаратов, клинической картины заболевания, данных объективных методов исследования (спирограмма –ОФВ1 менее 60% от должных значений, вариабельность ОФВ1 более 30%).
2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенограмма грудной клетки, мониторирование показателей спирографии и/или пикфлоуметрии, тест с бронхолитиками в динамике.
3. Длительная терапия бронхиальной астмы тяжелого течения соответствует 4-ой ступени.
4. Согласно четвертой ступени терапия тяжелой бронхиальной астмы должна проводиться следующими препаратами:
ингаляционный ГКС (>1000 мкг беклометазона дипропионата (БДП) (Бекотид - фл. 10 мл фл. 20 мл 200 доз по 0,00005; 0,0001) или эквивалент) + ингаляционный симпатомиметик длительного действия (Форадил - капс. 0,000012 №30) + один или более из следующих препаратов, если это необходимо:
· метилксантин пролонгированного действия
(Теопек - тб. 0,3 № 20)
· антилейкотриеновый препарат
(Аколат - таб. 0,02 №56)
· пероральный симпатомиметик длительного действия
(Сальтос - таб. 0,00723 №30)
· пероральный ГКС
(Преднизолон - таб. 0,005 №100)
Для купирования острой симптоматики (приступов удушья или кашля) следует применять ингаляционный симпатомиметик быстрого действия н.п. (Сальбутамол - фл. 60; 120 доз в одной дозе 0,000025) по потребности, не чаще 3-4 раз в день.
5. Уменьшить потребность в пероральных стероидах можно переходом на ингаляционные формы кортикостероидов (использование больших спейсеров, небулайзеров) и добавляя пролонгированные бронходилататоры.
6. Наиболее частые побочные эффекты ингаляционных стероидов: кандидоз полости рта, атрофия слизистых. Для их профилактики используется полоскание полости рта теплым раствором с пищевой содой, рекомендуется использование спейсеров.
Задача №8.
1. У больной: аллергическая (экзогенная) бронхиальная астма, легкое персистирующее течение, фаза ремиссии.
2. Общий анализ крови и мочи, микроскопия мазка мокроты, определение IgE, консультация аллерголога, скарификационные пробы с аллергенами, рентгенография грудной клетки, биохимическое исследование крови, мониторирование ПСВ (пикфлоуметрия).
3. Лечение должно соответствовать 2-ой ступени лечения бронхиальной астмы.
И