Авторский протокол междисциплинарного ведения пациентов со значительной степенью повышенной стираемости зубов.
В.А. Луганский к.м.н.
руководитель и ведущий специалист (врач стоматолог-ортопед) центра по диагностике расстройств ВНЧС и стоматологической медицины сна «Альфа-Стом» г. Челябинск
Техническая поддержка В.Г. Федоров
зубной техник центра по диагностике расстройств ВНЧС и стоматологической медицины сна «Альфа-Стом» г. Челябинск
В последнее время в каждом разделе стоматологии, включая эстетическую, отмечается тенденция к оптимизации методик реабилитации пациентов с одновременным повышением их эффективности и предсказуемости. В данной статье, на примере клинического случая, продемонстрирован авторский протокол ведения пациентов с генерализованной повышенной стираемостью зубов при декомпенсированной форме (со снижением нижней трети лица) с позиции междисциплинарного подхода.
Пациент К. обратился к нам в «Лечебно-диагностический центр по расстройствам ВНЧС и стоматологической медицины сна» с жалобами на отсутствие жевательных зубов, чувствительность передних зубов при приеме горячей и холодной пищи, «полностью съеденные» передние зубы и как следствие эстетическая неудовлетворенность своей внешностью, заметной окружающим. Ранее пациент не протезировался, так как 5 лет назад в одной из клиник города было предложено удалить все передние зубы и изготовить мостовидные протезы с опорой на имплантаты. Именно по этой причине пациент долго не мог решиться на следующее посещение к стоматологам. При этом врач, предложивший не самый оптимальный план протезирования, не подсказал пациенту альтернативный на тот момент вариант – изготовление ночной шины для предупреждения дальнейшего истирания зубов, снижения нижней трети лица и расстройств ВНЧС, что и стало причиной столь «запущенного» случая. После проведенного клинического осмотра были выявлены значительные отклонения в ЧЛО, требующие исправления во время проведения подготовительных и окончательных стоматологических мероприятий.
Диагнозы пациента К.:
· Частичное отсутствие зубов 46, 47 - 2 класс по Кеннеди (К 00.0);
· Эстетический дефект (отсутствие видимости верхних и нижних передних зубов при открытом рте и при разговоре);
· Генерализованная повышенная стираемость зубов на обеих челюстях, широкая/горизонтальная модель, декомпенсированная форма (со снижением нижней трети лица): зубы с 12 по 22 - 3 класс (стираемость на уровне десны с небной и апроксимальной поверхностях); с 43 по 33 – 2 класс; зубы 13, 14, 15 и 23, 24, 25, 27 – 1 класс. (К 03.0);
· Дефект твердых тканей зубов 35, 36; Кариес дентина (К. 02.1);
· Зубоальвеолярное выдвижение зубов 16, 17, 43, 12, 11, 21, 22 (К 07.31);
· Тремы между зубами 13 и 12; 22 и 23; 44 и 43; 33 и 34; 23 и 24;
· Расстройства ВНЧС - Щелкающая челюсть (К 07.61) (Щелчки в ВНЧС при открывании рта в обоих ВНЧС);
· Снижение нижней трети лица с дистализацией нижней челюсти (дистальное смещение нижней челюсти в результате потере опоры на жевательных зубах и снижения высоты прикуса) (К 07.2);
· Признаки Бруксизма (F 45.8) – это неврологический диагноз, в связи с чем, стоматолог может писать: признаки или симптомы, но не саму нозологию (подтверждается окончательный диагноз только неврологом);
· Первичный храп, согласно анамнестическим данным.
Учитывая значительный перечень проблем, пациенту был предложен, согласован и начат реализовываться комплексный план реабилитации в виде логичного порядка действий стоматологами: терапевтом, функционалистом (стоматолог, специализирующийся в вопросах диагностики и лечения расстройств ВНЧС), ортопедом и хирургом.
Комплексный план реабилитации пациента К.
1. Диагностический этап проводит врач стоматолог-ортопед:
· Фотодокументирование исходного состояния ЧЛО;
Цель этапа: Полная серия внутри- и внеротовых фотографий необходима для правильного виртуального, клинического планирования лечения, мотивации пациента и юридической защиты клиники.
· 3ДКТ, включающее ОПТГ;
Цель этапа: Оценить состояние периапикальных тканей зубов (исключить хронические периодонтиты у значительно стертых зубов 12, 11, 21, 41 и 31 в результате возможного асептического некроза пульпы; качество эндодонтически пролеченных зубов; скрытые кариозные полости и провести планирование имплантологического лечения в области отсутствующих зубов 47, 46).
· ЭОД зубов 12, 11, 21, 41 и 31 на предмет жизнеспособности пульпы (исключение ее асептического некроза);
Цель этапа: Выявить жизнеспособность пульпы и ее состояние у значительно стертых зубов 11, 21, 41, 31. Не всегда информативный метод, но у данного пациента оказался эффективным (показатели 5-6 мкА, что говорит о жизнеспособности пульпы).
· Вибрография ВНЧС аппаратом JVA (этап оценки состояния ВНЧС может быть проведен в виде углубленного осмотра без использования дополнительной диагностической аппаратуры);
Цель этапа: Сравнительная оценка исходного состояния ВНЧС в привычном прикусе и параллельно с завышением прикуса в протетическом положении (положение в котором планируется протезирование). При завышении прикуса листовым калибратором на 4 мм в переднем отделе показатели вибрографии ВНЧС значительно улучшились, что говорит о более физиологичном расположении внутрисуставных элементов в этом положении.
· 3ДКТ обоих ВНЧС в привычном или протетическом прикусе проводится при значительной симптоматики расстройств ВНЧС. Для данного пациента не проводилась по причине простой ликвидации шумов при завышении прикуса на листовом калибраторе.
Цель этапа: Выявить или исключить грубые изменения в мыщелках, оценить их положение в трех плоскостях относительно суставной впадины и выраженность суставного ската.
· Поиск оптимального восстановления размера передних зубов на обеих челюстях с позиции режущих краев. Верхние передние зубы с 12 по 22 необходимо удлинить на 4-5 мм. (Чаще всего режущие края з. 11, 21 должны быть видны на 1-2 мм ниже края верхней губы в состоянии покоя при приоткрытом рте. Ориентиром для восстановления уровня режущих краев зубов с 43 по 33 является дистальный край зуба 42);
Цель этапа: Определить гармоничное сочетание зубов и лица, ориентируясь на «золотые пропорции» и принцип ЭФСБ (эстетика, функция, структура, биология), предложенная Френком Спиром (США).
· Определение во время улыбки желаемого десневого края передних зубов на ВЧ;
Цель этапа: Не взирая на то, что у пациента низкий тип улыбки, решено выровнять десневой уровень у зубов 12, 11, 21, 22 (сместившейся в результате их зубоальвеолярного выдвижения) до уровня шеек зубов 13, 23.
· На начальном этапе при поиске оптимальной высоты нижней трети лица можно использовать принцип «От эстетики к функции» (сумма наращивания верхних передних зубов 4 мм и нижних 2 мм, за минусом переднего резцового перекрытия 1-2 мм). Далее высота прикуса будет корректироваться с учетом нормализации внутрисуставных элементов (отсутствие шумов в ВНЧС);
Цель этапа: Найти высоту прикуса с учетом эстетически приемлемой формы передних зубов, оптимального перекрытия передними верхними зубами нижних (1-1,5 мм) – «овербайт», создать достаточное место для супраструктуры в области зубов 47, 46 и ликвидировать шумы в ВНЧС.
· Регистрацию положения нижней челюсти относительно верхней, приближенное к центральному соотношению, можно получить через предварительное часовое депрограммирование с помощью гидродинамической шины «Aqualizer», так как ТЕНС (электро-нейро-стимуляция) невозможно было установить пациенту из-за наличия бороды), с последующим использованием листового калибратора толщиной 4 мм;
Цель этапа: Изменить привычную работу жевательных мышц, путем их депрограммирования, расслабления и исключения окклюзионного фактора, с последующей регистрацией более физиологичного положения нижней челюсти относительно верхней для нормализации работы элементов ВНЧС и гармоничного функционирования жевательных мышц.
· Альгинатные оттиски с обеих челюстей (2 комплекта);
Цель этапа: Двойной комплект оттисков позволяет отлить два набора гипсовых моделей из 3 класса (рабочих и контрольно-диагностических), с последующей их загипсовкой в артикулятор с помощью полученных регистраторов в центральном соотношении.
· Компьютерное моделирование формы и размера зубов.
Цель этапа: Мотивация пациента на тотальный план протезирования.
2. Удаление зубов 12 и 22 (по причине их значительной стираемости, плотного примыкания к зубам 11 и 21 и наличием трем между з. 13 и 12, 22 и 23, что усложнило бы протезирование с позиции получения эстетического результата);
Цель этапа: Уменьшить биомеханические риски (гингивоостеотомия у зубов 12 и 22 значительно укоротит их внутрикостную часть корня) и улучшить эстетический результат.
3. Одновременно с удалением зубов 12, 22, проведение хирургом-стоматологом циркулярной гингиво-остеотомии у зубов 11, 21 на 2-3 мм выше уровня имеющихся шеек и формирование в кости ложа для понтиков в области з. 12 и 22;
Цель этапа: Создание: 1. эффекта Ферруле (цилиндрическая форма культи зуба высотой 3 мм) у зубов 11 и 21 для обеспечения повышенной ретенции коронок и их стабильности; 2. улучшенного десневого уровня передних зубов; 3. «Биологической ширины»; 4. Места для понтиков на уровне шеек зубов 13 и 23).
4. Подготовка врачом стоматологом-ортопедом гипсовых моделей к правильному изготовлению временных конструкций;
· Циркулярное «Оголение поддесневой части корня» на 2-3 мм у з. 12, 21;
· «Удаление» з. 12, 22 с созданием места для понтиков;
· Устранение экваторов на опорных зубах 15, 14, 13, 23, 24, 25, 27, не задевая шеек зубов;
· Укорочение зуба 43 по режущему краю до уровня дистального края 42.
Цель этапа: Как можно ближе приблизиться временными коронками к ситуации в полости рта, возникшей после удаления зубов 12, 22, гингивоостеотомии у зубов 11 и 21 и одонтопрепарирования зубов с 15 по 27, что обеспечит минимальную коррекцию временных конструкций в полости рта.
5. Диагностическое восковое моделирование зубных техником зубов на ВЧ от з. 15 до з. 27 и на НЧ с з.42 по 33 с учетом письменных рекомендаций врача-ортопеда, отраженных в заказ-наряде;
Цель этапа: Позволяет визуализировать будущую протезную конструкцию, исключающую наличие диастем, перепроверить стартовую высоту завышения прикуса с позиции «От эстетики к функции» и изготовить эстетически приемлемые временные пластмассовые конструкции.
6. Изготовление зубным техником временных пластмассовых конструкций из «Re-fine» на гипсовых моделях с «силиконовым ключом» на з. с 15 по 27;
Цель этапа: Временные конструкции имеют множественный функционал: позволяют визуализировать форму, размер и цвет будущих реставраций (мотивация пациента); стабилизируют новую высоту прикуса и положение нижней челюсти относительно верхней; создают двустороннюю сбалансированную окклюзионную с клыковыми направляющими; защищают раневые поверхности после удаления и гингивоостеотомии от травмирования пищевым комком; закрывают отпрепарированные зубы; удерживают десневой край от «наплывания» на уступ; формируют понтик в области удаленных зубов 12 и 22.
7. Компьютерная анестезия для безболезненного препарирования зубов с 15 по 27;
Цель этапа: Атравматично для мягких тканей и с минимальным количеством анестетика получить достаточно стойкий анестезирующий эффект для препарирования зубов с 15 по 27.
8. Препарирование з. 15, 14, 13, 11, 21, 23, 24, 25, 27;
Цель этапа: Выше перечисленные зубы имеют стираемость и будут восстановлены коронками с учетом новой высоты прикуса и положения нижней челюсти.
9. Обработка любыми гормонами отпрепарированных зубов, находящимися в кабинете в «Аптечке неотложных состояний»;
Цель этапа: «Противошоковая терапия», как профилактика осложнений в пульпе зуба на одонтопрепарирование, в результате ее механической и термической травмы.
10. Закрытие дентина отпрепарированных зубов десенситайзером «Shield Force Plus» (Tokuyama);
Цель этапа: Закрытие «свеже-оголенного» дентина десенситайзером, с целью недопущения проникновения инфекции в дентинные канальцы и снятие постоперационной чувствительность у отпрепарированных зубов. При адгезивном протоколе, по данным Паскаля Манье, доказано увеличение силы фиксации безметалловых конструкций до 30%.
11. Примерка и припасовка временных коронок с последующей их «капельной перебазировкой» пластмассой «Re-fine», под контролем ранее изготовленного зубным техником силиконового ключа;
Цель этапа: Силиконовый ключ, изготовленный по диагностическим восковым моделям позволяет точно спозиционировать временные конструкции в полости рта, не допуская их недопосадки, перекоса по плоскостям или чрезмерного погружения.
12. Проверка Фокс-плоскостью с вертикальными штифтами (Candulor) или внутриротовым анализатором Шестопалова положения режущих краев и окклюзионной плоскости временных коронок в полости рта;
Цель этапа: Данные приспособления позволяют выровнять окклюзионные плоскости по протетической плоскости и зрачковой линии, улучшая эстетический результат.
13. Пришлифовка без анестезии выдвинутого зуба 43 до уровня дистального края з. 42;
Цель этапа: Выравнивание нижнечелюстной окклюзионной кривой, ориентируясь на эстетически приемлемый дистальный край зуба 42.
14. Восстановление врачом терапевтом режущих краев композитом «Estelite Posterior» (Tokuyama) с повышенными свойствами на истирание з. 42, 41, 31, 32, 33;
Цель этапа: Выравнивание нижнечелюстной окклюзионной кривой в переднем отделе, ориентируясь на эстетически приемлемый дистальный край зуба 42 и создание клыковой направляющей слева за счет восстановления режущего края зуба 33.
15. Замена врачом терапевтом неудовлетворительных пломб по форме и краевому прилежанию и устранение вторичного кариеса на з.35, 36;
Цель этапа: Санация полости рта, с последующим восстановлением анатомической формы для более плотного контакта с антагонистами.
16. Предварительное создание двусторонней сбалансированной окклюзии и клыковой направляющей на временных конструкциях;
Цель этапа: Проверить реакцию пациента на вновь созданную высоту прикуса, положения нижней челюсти относительно верхней и окклюзионные контакты. Есть надежда, что клыковые направляющие позволят управлять бруксизмом (может произойти снижение силы сокращения жевательных мышц в ночное время), что должно положительно сказаться на прогнозе реставраций, жевательных мышцах и ВНЧС.
17. Фиксация пластмассовых конструкций на временный цемент;
18. Фотодокументирование с временными коронками на верхней челюсти и восстановленными композитом нижними передними зубами с 42 по 33;
Цель этапа: Показать пациенту «новые зубы» не только через зеркало, но и «со стороны», используя компьютер. При необходимости провести коррекции с учетом пожеланий пациента.
19. Через 1 неделю после удаления зубов 12 и 22 и гингивоостеотомии проводится снятие швов хирургом и добавление пластмассы ортопедом в области понтиков у з. 12 и 22;
Цель этапа: Нанесение пластмассы в области понтиков позволяет достичь прогнозируемый высоко эстетичный результат, удовлетворяющий как пациента, так и стоматолога.
20. Коррекция по прикусу временных конструкций на верхней челюсти через 7 дней после однтопрепарирования с помощью установки переднего депрограмматора из розовой пластмассы «Re-fine» между коронками на з.11, 21 (По принципу депрограмматора Lucia Gig) на 30 минут;
Цель этапа: После адаптации в мышцах и ВНЧС необходимо попытаться еще приблизиться к центральному соотношению и создать двустороннюю сбалансированную окклюзию в жевательном отделе и легкую дезокклюзию в 10 микрон между передними зубами в центральной окклюзии. Листовой калибратор в данном случае не был применен из-за риска возможной дистализации нижней челюсти (при прямом прикусе, который был на момент обращения пациента, этот риск сводится к минимуму).
21. Установка имплантатов в области з. 47, 46 по хирургическому шаблону;
Цель этапа: Использование шаблона гарантирует более прогнозируемы эстетический и функциональный результат, а установка имплантатов, с последующим протезированием поддержит элементы ВНЧС от смещения, восстановит не только жевательную функцию, но и устранит патологическое одностороннее жевание.
22. По мере созревания десны после гингиво-остеотомии (от 3-х до 6-ти месяцев) и полной остеоинтеграции имплантатов в области зубов 47, 46, переход к окончательному протезированию (ВЧ: мостовидный протез с опорой на зубы 13, 11, 21, 23, два блока коронок 15, 14 и 24, 25 из оксида циркония в полной анатомии; НЧ: блок циркониевых коронок в полной анатомии с опорой на имплантаты в области зубов 47, 46);
23. Учитывая повышенную прочность антагонистов, закрытых циркониевыми коронками, возможен ускоренный износ прямых реставраций на зубах с 43 по 33 с последующим их зубоальвеолярным выдвижением и потерей клыковых направляющих. В связи с чем, после этапа адаптации к постоянным конструкциям возможно изготовление одиночных коронок на зубы с 43 по 33 из прессованной керамики в полной анатомии;
24. После фиксации на постоянный цемент всех несъемных конструкций пациенту будет предложен «Внутриротовой аппарат Луганского по управлению Храпом и Бруксизмом», защищающий реставрации и улучшающий качество жизни самого пациента и его окружающих.
Данную статью с фотографиями можно будет увидеть в ближайшем номере «DENTAL MAGAZINE». Более подробно данные и более сложные вопросы о диагностики и лечении повышенной стираемости зубов (когда компенсированная локализованная форма стираемости без потери высоты прикуса) рассматриваются в моем двух дневном семинаре по теме: «Современный междисциплинарный подход в стоматологической реабилитации пациентов с повышенной стираемостью зубов». Данный семинар несомненно будет полезен не только врачам ортопедам, но и терапевтам с ортодонтами. До встречи на моих семинарах.