Больная Ч., 45 лет, продавец, поступила в экстренном порядке в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли внизу живота, повышение температуры тела до 38 С, а также боли и слабость в нижних конечностях. С подозрением на пиосальпингс была сделана лапаротомия, однако диагноз не подтвердился. Больная продолжала «лихорадить», несмотря на «мощную» антибиотикотерапию.
Приглашенный на 5й день после операции терапевт выяснил, что больная за 2 недели до поступления стала отмечать уплотнение и отек голеней, появилась слабость в ногах, не могла ходить, стало отекать лицо.
Объективно: Состояние средней степени тяжести. Лицо одутоловатое, периорбитальный отек с лиловым оттенком, мышцы конечности болезненны при пальпации, отмечаются уплотнения в области бедер, суставы не изменены. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца глуховаты, ритм правильный, 112 в минуту. АД 100/70 мм рт.ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Пастозность голеней.
Анализ крови: гемоглобин 112г/л. Эр. 3.7 10/л, ЦП 0,87, лейкоциты 12 10/л, э40%, п4%, с34%, л20%, м2%. СОЭ 35 мм/час.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Как надо скорректировать лечение?
4. Где должна лечиться эта больная?
Эталон:
1. Дерматомиозит, подострое течение, 11 степень активности.
2. Биопсия мышц, электромиография, креатинфосфокиназа крови, белковые фракции.
3. Отменить антибиотики, назначить перорально преднизолон 60 мг/сут с антацидами и препаратами калия, метотрексат 7,5 мг в неделю.
4. больная должна продолжить лечение после снятия швов в ревматологическом отделении.
Ситуационная задача №22
Больная М., 51 года, поступила в неврологическое отделение с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Жалобы на мышечную слабость, резь и двоение в глазах, невозможность открыть правый глаз, боли в крупных суставах, плохой сон.
Неврологический статус: больная падает. Птоз века справа. Снижение конвергенции с двух сторон, мягкое небо ограниченно подвижное. Глотательный рефлекс низкий, тонус мышц снижен. Сухожильные рефлексы снижены. D=S. Данных за ОНМК нет.
С 37 лет у больной начались упорные боли в грудном отделе позвоночника, затем появились головные боли, головокружение, была диагностирована вегето-сосудистая дистония. В эти же годы отмечена гемоцитопения (Л 1,5 10/л, с18%, лф65%, м17%, эр.3,81 10/л, гемоглобин 132 г/л, СОЭ 45 мм/ч, тромбоциты 70 10/л) Принимала стимуляторы кроветворения, эпизодически преднизолон. Спустя 7 лет присоединился полиартрит мелких суставов кистей без деформаций. После 45 лет больная стала обращаться в аллергологу по поводу крапивницы.
При осмотре терапевтом в неврологическом отделении отмечена «бабочка» на щеках, отечность лучезапястных суставов. Лейкоциты 1.7 10/л, гамма-глобулины 26 %, в моче – следы белка. В крови обнаружены LE-клетки в стадии розетки. Электромиография выявила мышечное утомление миастенического характера. Незадолго до поступления больная отметила отек правой голени.
1. Поставьте диагноз.
2. Наметьте план лечения.
3. С чем связан отек голеней?
4. Какой инструментальный метод поможет уточнить диагноз?
Эталон:
1. Системная красная волчанка, (СКВ), хроническое течение, 11 степени активности с генерализованным миастеническим синдромом, эритематозом, полиартритом. Тромбофлебит глубоких вен правой голени.
2. Преднизолон 40 мг/сут с антацидами и препаратами калия, дезагреганты, вопрос и назначении цитостатической терапии решить после ликвидации лейкоцитопении.
3. отек голени связан с тромбофлебитом глубоких вен голени, что является проявлением СКВ.
4. УЗИ
Ситуационная задача №23
Больная Д., 51 года поступила в гематологическое отделение с жалобами на кровоизлияния по всему телу, носовые, десневые кровотечения, кровянистые выделения из влагалища.
Больна 2 месяца. После нервного потрясения (смерть матери) появились указанные жалобы, лечилась в стационаре другого города, принимала в течение 2 месяцев 14 таблеток преднизолона ежедневно. Вначале кровоточивость уменьшалась, затем вновь усилилась.
Объективно: Общее состояние средней степени тяжести, вес 60 кг. Лицо лунообразное с расширением мелких сосудов, избыточное отложение жира на шее, груди, животе, бедрах. Гипертрихоз на лице. На передней поверхности туловища. Нижних конечностях множественные кровоизлияния в виде петехий, экхимозов размерами от 1,5 до 4 см, различного цвета: красные, сине-зеленые, желтые. Симптомы щипка и жгута – резко положительные. В легких – везикулярное дыхание. Тоны сердца глуховатые, пульс ритмичный, удовлетворительных качеств, 84 в минуту, АД 180/100 мм рт. ст.
Анализ крови: СОЭ 15 мм/час, эр. 3,2 10/л, гемоглобин 100 г/л, лейкоформула без особенностей, тромбоциты единичные. Сахар крови натощак – 15 ммоль/л. Протромбиновый индекс 88%, фибриноген 4,0г/л, длительность кровотечения 20 минут, время свертывания по Сухареву 5 мин., ректакция кровяного сгустка не произошла в течение суток.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Выберите ведущий синдром и проведите дифференциальную диагностику.
3. Наметьте план лечения.
4. Как необходимо изменить терапию за день до оперативного вмешательства, чтобы улучшить гемостаз до и после вмешательства? Указать дозу препарата.
Эталон:
1. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Острая постгеморрагическая анемия вследствие носовых и маточных кровотечений, умеренной степени.. Симптомокомплекс Иценко-Кушинга с артериальной гипертензией. Стероидный сахарный диабет.
2. Ведущий синдром – кровоточивость по микроциркуляторному типу. Он может превалировать при остром лейкозе, опухоли с метастазами в костный мозг, гипопластической анемии, ИТП, циррозе печени, хронической почечной недостаточности, геморрагической тромбоцитовазопатии.
3. Готовить больную к спленэктомии, стабилизируя АД, снижая сахар крови. Продолжить преднизолон перорально в дозе 1мг/кг с антацидами и препаратами калия.
4. Перевести больную на внутривенное введение преднизолона. Увеличив дозу в 5 раз.
Ситуационная задача №24
В дежурный хирургический стационар в экстренном порядке доставлен больной М., 18 лет, с жалобами на боли в левом подреберье, общую слабость, головокружение, тошноту. Боли появились час назад после драки.
Объективно: больной бледен, кожа покрыта холодным потом. Больной занимает вынужденное положение – сидя (положителен симптом «Ваньки-встаньки»). Из-за боли затруднено брюшное дыхание. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца глуховаты, пульс 120 в минуту, ритмичный, слабого наполнения, АД 90/60 мм рт.ст. Язык влажный, Живот мягкий, болезненный в левом подреберье. Печень и селезенка не пальпируются, Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При УЗИ определяется свободная жидкость в брюшной полости, в области селезенки- обширная гематома.
Анализ крови: эр. 3,8 10/л, гемоглобин 120 г/л, лейкоциты 12 10/л, тромбоциты 200 10/л, время свертывания по Сухареву - 30 минут.
Из анамнеза выяснено, что больной страдает кровоточивостью с раннего детства: обильное луночное кровотечение после удаления зуба. Гематомы после ушибов, болезненные кровоизлияния в коленные суставы.
1. сформулируйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования и лечения.
Эталон:
1. разрыв селезенки посттравматический. Острая постгеморрагическая анемия. Гемофилия А
2. Для уточнения диагноза необходим парацентез, определение группы крови и резус-фактора, исследование ОАК в динамике, определение уровня VIII фактора. При наличии крови в брюшной полости показана срочная операция – спленэктомия под прикрытием больших доз криопреципитата и VIII фактора свертывания (струйно). До введения кроипреципитата ввести солевые растворы. Растворы декстрана (полиглюкин)