Лабиринтит.
Лабиринтит (внутренний отит) – это острое или хроническое воспаление тканей внутреннего уха преимущественно бактериальной природы, имеющее разлитой (диффузный) или ограниченный характер.
Классификация лабиринтита.
По выраженности проявлений лабиринтит делят на: острый; хронический (он в свою очередь может быть явным или латентным).
По распространенности патологического процесса заболевание бывает: ограниченным; распространенным (диффузным).
В зависимости от путей попадания инфекционного агента в структуры среднего уха лабиринтит может быть: тимпаногенным (из среднего уха); менингогенным (из мозговых оболочек); гематогенным (с током крови); травматическим (повреждение внутреннего уха вследствие травмы).
По патоморфологическим признакам выделяют 3 формы болезни: серозную; гнойную; некротическую.
На практике наиболее часто встречается тимпаногенный ограниченный серозный лабиринтит – осложнение острого или хронического среднего отита. Реже диагностируется травматический, крайне редко – менингогенный и гематогенный лабиринтиты.
Причины возникновения и механизмы развития лабиринтита.
Лабиринтит не является самостоятельным заболеванием – это осложнение других инфекционных процессов в организме, причем в подавляющем большинстве случаев – осложнение острого или хронического среднего отита.
Возбудителями лабиринтита являются: Streptococcus Pneumoniae и другие виды стрептококка; стафилококки; гемофильная палочка; Moraxella Catarrhalis; микобактерии туберкулеза; вирусы-возбудители острых респираторных вирусных инфекций.
Предрасполагающий к развитию лабиринтита фактор при остром среднем отите – затруднение оттока гнойных масс и повышение давления в барабанной полости. При этом токсины, выделяемые бактериями, проникают через мембранные структуры во внутреннее ухо – возникает и неуклонно прогрессирует серозное воспаление, в результате прогрессирования которого повышается давление внутри лабиринта, и мембраны разрываются изнутри – инфекция распространяется из среднего уха во внутреннее – развивается гнойный процесс. При бурном течении последнего перепончатый лабиринт разрушается, клетки, выстилающие его, и некостные анатомические образования погибают.
Травматический лабиринтит развивается в случае поражения структур внутреннего уха через барабанную перепонку, например, при ранении шпилькой, спицей, другими острыми инородными телами. Также причиной его может стать черепно-мозговая травма, сопровождающаяся переломом основания черепа, если линия перелома проходит через пирамиду височной кости.
Менингогенный лабиринтит развивается при распространении воспаления с мозговых оболочек при гриппозном, скарлатинозном, тифозном, эпидемическом и других видах менингита. Инфекция с оболочек через внутренний слуховой проход попадает во внутреннее ухо, инициируя в нем развитие воспалительного процесса. Характерная черта – двустороннее поражение.
Гематогенный лабиринтит встречается крайне редко. Он обусловлен распространением инфекции из воспалительного очага иной локализации с током крови, не сопровождается поражением мозговых оболочек. Подобное случается при таких заболеваниях, как сифилис, эпидемический паротит и так далее.
Клинические признаки и методы диагностики лабиринтита.
Клинически отогенный лабиринтит проявляется нарушениями вестибулярной и слуховой функций. Выраженность симптомов зависит от скорости распространения воспалительного процесса во внутреннем ухе.
Итак, при лабиринтите больной может предъявлять жалобы на: головокружение; тошноту и рвоту; нарушения равновесия; ухудшение или полную потерю слуха; шум в ухе; признаки пареза или паралича лицевого нерва; потливость; бледность или покраснение кожных покровов; дискомфорт в области сердца; учащенное сердцебиение или перебои в работе сердца.
Симптоматика более выражена при резких поворотах головы, определенном ее положении, каких-либо манипуляциях в ухе.
Головокружение при лабиринтите имеет характер системного – ощущение вращения предметов, окружающих больного, вокруг него либо же чувство вращения самого больного. Длится головокружение при остром лабиринтите от нескольких секунд до нескольких часов, при хроническом – чаще возникает приступообразно и не прекращается в течение нескольких дней.
Объективным признаком воспалительного процесса во внутреннем ухе является нистагм – непроизвольные колебательные движения глазных яблок высокой частоты. При данном заболевании он горизонтальный или горизонтально-ротаторный, мелко- или среднеразмашистый, І или ІІ степени, направлен в сторону пораженного уха. По мере прогрессирования воспалительного процесса функции пораженного лабиринта угнетаются и в какой-то момент начинают преобладать импульсы от здорового уха – нистагм меняет направление в здоровую сторону (так называемый нистагм разрушения).
Характерным признаком нарушений равновесия является изменение направления отклонения тела при поворотах головы (т. е. если в положении головы прямо больной отклоняется вправо, то при повороте головы влево он отклонится назад). Подтвердить имеющиеся нарушения равновесия помогут функциональные пробы: пальценосовая; пальцепальцевая; наблюдение за больным в положении позы Ромберга.
Иногда вестибулярные расстройства выявляются только при проведении специальных исследований, а при первичном осмотре больного не видны. Таковыми исследованиями являются экспериментальные вестибулярные пробы (калорическая и фистульная.
Снижение слуха при серозном лабиринтите отмечается по смешанному типу с преобладанием нарушений со стороны звуковоспринимающего аппарата. При адекватной терапии инфекционного процесса в среднем ухе отмечается положительная динамика лабиринтита – слух улучшается, вестибулярная функция восстанавливается. При гнойной и некротической формах лабиринтита больной теряет слух на стороне поражения полностью. Шум в ухе при лабиринтите обычно высокочастотный, усиливается при поворотах головы. Из дополнительных методов исследования для определения остроты слуха используют аудиометрию, пороговую аудиометрию, камертональное исследование, электрокохлеографию и акустическую импедансометрию.
Парез или паралич лицевого нерва возникает по причине распространения воспалительного процесса из внутреннего уха на ствол лицевого нерва – он проходит как раз между улиткой и преддверием. Проявления пареза/паралича лицевого нерва отмечаются исключительно на стороне поражения.
Они могут быть следующие: отсутствие кожных складок на лбу при приподнимании бровей; не закрывается глаз; кончик носа асимметричен; угол рта опущен, неподвижен; носогубная складка сглажена; нарушение вкусовых ощущений в области передних 2/3 языка; повышенное слюноотделение; ощущение сухости глазного яблока; лучшее восприятие речи не в тишине, а в шумной обстановке.
Установить специфического возбудителя воспалительного процесса можно, используя такие методы диагностики, как РИФ, ИФА и ПЦР-диагностику. При наличии отореи (гноетечения из уха) показано бактериологическое исследование. Определить наличие воспаления, степень повреждения костных и мягких структур внутреннего уха и окружающих его анатомических образований помогут такие методы исследования, как прицельная рентгенография или компьютерная томография височной кости.
Лечение лабиринтита.
Лечение лабиринтита может быть консервативным или же хирургическим.
При ограниченном серозном лабиринтите проводится комплексное консервативное лечение, целью которого является предупреждение перехода серозной стадии воспаления в гнойную.
Данный вид терапии включает в себя несколько обязательных пунктов.
- Антибактериальная терапия. Поскольку непосредственно после постановки диагноза «лабиринтит» вид возбудителя, вызвавшего воспаление, не известен, больной должен получать антибиотики широкого спектра действия (т. е. воздействующие на максимальное число возможных возбудителей). Обычно с этой целью используются антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда, а также фторхинолоны.
Недопустимо применение ототоксических антибиотиков (Гентамицина).
- Дегидратационная терапия. Включает в себя: диету (ограничение приема жидкости не более литра в сутки и поваренной соли – не более 0,5 г в сутки); прием мочегонных препаратов; глюкокортикоиды; введение в организм гипертонических растворов (20–40 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10 % раствора кальция хлорида внутривенно струйно; 10 мл 25 % раствора магния сульфата внутримышечно).
Препараты для нормализации трофических расстройств в тканях внутреннего уха: Предуктал, витамины С, К, Р, группы В, Кокарбоксилаза.
В случае диффузного серозного или же гнойного лабиринтита, развившегося на фоне острого или обострения хронического гнойного среднего отита, больному показана операция антромастоидотомии либо санирующая общеполостная операция. Цель ее – элиминация гнойного очага из области среднего и внутреннего уха. В течение 5–7 дней до планируемой операции больной должен пройти курс консервативной терапии.
Если лабиринтит ограниченный, но имеет фистулу, больному также показано хирургическое лечение, цель которого – устранение инфекционно-воспалительного процесса в барабанной полости. В случае внутричерепных осложнений лабиринтита оперативное вмешательство должно быть проведено в максимально короткие сроки. Цель его – ликвидация очага воспаления во внутреннем и среднем ухе. При некротическом и тяжелых формах гнойного лабиринтита и консервативного лечения, и санирующей операции может быть недостаточно. В таких случаях проводится полное или частичное вскрытие лабиринта. В наши дни подобные операции выполняются крайне редко.
Профилактика лабиринтита.
Профилактика данного заболевания заключается в своевременном выявлении и адекватном лечении заболеваний среднего уха и других инфекционных процессов в организме. Предупредить потерю слуха при развивающемся лабиринтите можно, проводя своевременное консервативное и при необходимости оперативное лечение на стадии ограниченного воспалительного процесса.
Отогенные внутричерепные осложнения.
Различные формы внутричерепных осложнений выявляются примерно у 3,5–4% больных с воспалительными заболеваниями уха, госпитализированных в ЛОР-стационар. При хроническом гнойном среднем отите внутричерепные осложнения встречаются почти в 10 раз чаще, чем при остром. Среди основных видов отогенных внутричерепных осложнений чаще других встречается менингит, на втором месте — абсцессы мозга и мозжечка, на третьем — синустромбоз и отогенный сепсис. Самое частое осложнение в раннем и младшем детском возрасте — менингоэнцефалит.
Этиология.
Внутричерепные отогенные осложнения обычно вызываются теми же возбудителями, которые высеваются из полостей среднего уха при его воспалении. Ведущую роль играют стрептококки и стафилококки, реже — пневмококки. Нередко обнаруживаются анаэробы, грибковая флора, а также условно-патогенные микроорганизмы и сапрофиты кишечника, микоплазма. Вирулентность инфекции имеет существенное значение в возникновении того или иного вида отогенного осложнения, однако в их развитии важнейшую роль играет также реактивность организма в целом.
Пути проникновения инфекции в полость черепа.
Контактный — вследствие разрушения кариозным или холестеатомным процессом верхней стенки барабанной полости или пещеры, задней стенки сосцевидного отростка.
Гематогенный (сосудистый, или метастатический) — играет основную роль в возникновении осложнений у больных острым гнойным средним отитом. Инфекция при этом распространяется по сосудам в глубинные отделы мозга, возможно развитие абсцесса на противоположной по отношению к больному уху стороне.
Преформированный — по костным канальцам кровеносных и лимфатических сосудов, периваскулярным пространствам внутреннего слухового прохода, по водопроводам преддверия и улитки.
Отогенный менингит.
Отогенный менингит — разлитое гнойное воспаление мягкой и паутинной оболочек головного мозга, развивающееся в результате бактериального инфицирования со стороны полостей среднего уха (первичный менингит), или как следствие других внутричерепных осложнений — синустромбоза, субдурального или внутримозгового абсцессов (вторичный менингит).
В зависимости от остроты течения различают следующие формы менингита: острая; подострая; молниеносная; рецидивирующая.
Клиника:
1) Общие симптомы инфекционного заболевания:
— подъем температуры до 38–40 °С, тип continua;
— тяжелое общее состояние, тахикардия, сердечные тоны
приглушены; дыхание учащено.
2) Менингеальные симптомы:
— головная боль, рвота;
— ригидность затылочных мышц;
— симптомы Кернига, Брудзинского, скуловой симптом
Бехтерева;
— общая гиперестезия.
3) Очаговые симптомы:
— пирамидные симптомы Бабинского, Оппенгейма,
Россолимо, Гордона,
— поражение черепных нервов — чаще отводящий (VI
нерв), реже — глазодвигательный (III нерв), ещё реже
блоковый (IV нерв).
Исследование ликвора: Высокое давление — от 300 до 600 мм вод. ст. (норма — до 180 мм вод. ст.). Цвет спинномозговой жидкости — мутная, иногда зеленовато-желтая, гнойная. Цитоз — тысячи и даже десятки тысяч клеточных элементов в 1 мкл. Во всех случаях преобладают нейтрофилы (80–90%). Повышается содержание белка (норма
150–450 мг/л). Уменьшается количество сахара и хлоридов (норма сахара 2,5–4,2 ммоль/л, хлоридов 118–132 ммоль/л).
Лечение: Основу его составляет хирургическая санация источника инфекции в ухе (расширенная санирующая операция на ухе).
Затем проводится консервативное лечение:
— массивная антибактериальная терапия с назначением высоких доз антибиотиков широкого спектра действия;
— дегидратация (маннитол, лазикс, раствор сульфата магния и т.п.);
— дезинтоксикация (гемодез, р-р Рингер-Локка, витамины В1, В6, аскорбиновая кислота);
— внутрь или парентерально препараты калия;
— симптоматическая терапия (сердечные гликозиды, аналептики, аналгетики).
Абсцессы мозга и мозжечка.
Внутримозговые абсцессы — ограниченное скопление гноя в веществе головного мозга, возникающее вторично при наличии источника инфекции в полостях среднего уха.
Стадии:
I — начальная (энцефалитическая) стадия длится обычно 1–2 недели и сопровождается легкой головной болью, вялостью, повышением температуры до 37,2–37,5 оС, тошнотой и рвотой.
II — латентная стадия (мнимого благополучия) длится от 2 до 6 недель. Может отмечаться вялость, бледность больного, отсутствие аппетита, периодически головная боль. Температура обычно нормальная, формула крови без отклонений от нормы.
Первые две стадии часто протекают незаметно или их симптомы трактуют как обострение отита.
III — явная (манифестная) стадия. Продолжительность около 2 недель, налицо картина тяжелого заболевания с тенденцией к быстрому и неуклонному ухудшению состояния больного.
IV — терминальная стадия. Наступает при прорыве абсцесса в желудочки мозга или в субарахноидальное пространство.
Симптоматика явной стадии:
Три группы симптомов:
— общие признаки тяжелого инфекционного заболевания (слабость, разбитость, отсутствие аппетита, больной вял, сонлив, кожные покровы бледны, иногда с землистым или желтушным оттенком, выражение лица страдальческое, иногда повышение температуры до 38–39 °С, воспалительные изменения со стороны крови);
— общемозговые симптомы (сильнейшая головная боль, рвота, не связанная с приемом пищи, вынужденное положение головы при абсцессе мозжечка, иногда брадикардия до 45 в 1 мин, часто бывают менингеальные симптомы);
— очаговые неврологические симптомы, зависящие от локализации абсцесса.
Очаговые симптомы при абсцессе височной доли: Афазия (при поражении левой височной доли у правшей) наблюдается в 75–80% случаев. Амнестическая афазия — если больному показать какой-либо предмет и спросить, как называется, он не может ответить и описывает этот предмет (например: карандаш — это то, чем пишут, ложка — то, чем едят, и т. д.). Сенсорная афазия — больной утрачивает значение слов, как будто с ним говорят на непонятном ему языке. При сохранном слухе он не понимает то, что ему говорят; речь его становится непонятной и превращается в бессмысленный набор слов. Гемианопсия — выпадение полей зрения с двух сторон, объясняется вовлечением в процесс зрительного пути, проходящего через височную долю в затылочную. Важный симптом при поражении правой височной доли у правшей. Эпилептиформный синдром — один из очаговых знаков при поражении височной доли мозга. Иногда этот признак является первым указанием на формирующийся абсцесс. Височная атаксия — при правосторонней локализации абсцесса височной доли мозга у правшей височная атаксия проявляется падением больного влево.
Симптомы абсцесса мозжечка: Нарушение тонуса мышц (промахивание одной рукой на стороне поражения при выполнении пальценосовой, пальцепальцевой проб). В позе Ромберга и при ходьбе по прямой отклонение в сторону пораженной доли мозжечка. Невозможность выполнения фланговой походки, падение в сторону поражения. Затруднение при выполнении пяточноколенной пробы. Адиадохокинез — невозможность быстро и плавно производить пронацию и супинацию, наблюдается резкое отставание руки на пораженной стороне. Мозжечковый нистагм обычно направлен в больную сторону, он грубый, крупноразмашистый, сопровождается другими мозжечковыми симптомами.
Диагностика: Учитываются клинические признаки, среди которых ведущее значение для локализации патологического процесса имеют очаговые симптомы. Рентгенография черепа и височных костей, рентгеновская и магнитно-резонансная компьютерная томография мозга. Эхоэнцефалография (смещение М-эха). Люмбальная пункция. При необходимости — энцефалография, ангиография, пневмо— и вентрикулография, радиоизотопная сцинтиграфия. Больного консультируют невролог, офтальмолог, отоневролог, отоларинголог.
Лечение: Экстренно, по жизненным показаниям выполняется расширенная радикальная операция со вскрытием черепных ямок. Вещество мозга пунктируется на глубину не более 4 см. При обнаружении абсцесса иглу оставляют на месте и по ней делают разрез твердой мозговой оболочки, чаще всего крестообразно. По игле вводят ушные щипцы в сомкнутом состоянии до абсцесса мозга. Раскрыв щипцы на 1,5–2 см, выводят их из мозга и тем самым формируют ход в вещество мозга до гнойника. В полость абсцесса вводят полоску из перчаточной резины. Наряду с операцией проводится активная антибактериальная, дегидратационная, дезинтоксикационная терапия, как при гнойном менингите.
Список литературы:
- Оториноларингология. В.Т.Пальчун, М.М.Магомедов, Л.А.Лучихин.
- Курс лекций по оториноларингологии РГМУ.
- https://otolaryngologist.ru/.