Врач располагается сзади пациента.
Порядок определения:
ü Палец-плессиметр располагают перпендикулярно на середине верхнего края трапециевидной мышцы и смещают в медиальном (по направлению к шее) и латеральном (по направлению к головке плечевой кости) направлении.
ü Место перехода ясного легочного звука в тупой отмечают по краю пальца, обращенному к ясному звуку.
Определение нижней границы легких
üСправа проводят по всем топографическим линиям.
üСлева начинают с передней подмышечной линии.
üПоложение плессиметра на каждой линии строго горизонтальное, на 4 - 5 см выше предполагаемой нижней границы. Перемещение сверху вниз до появления тупого звука.
Определение экскурсии нижнего края легких
Справа выполняют по среднеключичной, средней подмышечной, лопаточной линиям. Слева – по средней подмышечной и лопаточной линиям.
Пациент задерживает дыхание на высоте вдоха и после короткого отдыха – на высоте выдоха. Сразу после изменения перкуторного звука пациент прекращает задержку дыхания.
Техника выполнения:
ü Положение плессиметра – горизонтальное, на нижней границе легкого, найденной ранее.
ü Пациент задерживает дыхание на высоте вдоха. Перкутируют сверху вниз до тупого звука и отмечают по краю плессиметра, обращенному к более ясному звуку.
ü Пациент задерживает дыхание на высоте выдоха. Перкутируют снизу вверх до ясного легочного звука и отмечают по нижнему краю плессиметра (исключение из общего правила).
ü Величина экскурсии измеряется между этими двумя метками.
ü Экскурсию нижнего края левого легкого определяют аналогично по среднеподмышечной и лопаточной линиям.
Определение ширины корней легких
Выполняют тихую (тишайшую) перкуссию по околопозвоночной линии справа и слева. Плессиметр располагают горизонтально.
Техника выполнения
ü Верхняя граница. Перкутируют от уровня верхнего края лопатки; смещение сверху вниз от ясного звука к притупленному.
ü Нижняя граница. Перкутируют снизу вверх от уровня нижнего угла лопатки, от ясного легочного звука к притупленному.
ü Измеряют расстояние между верхней и нижней границей (в см).
Пример заключения для нормы:
Высота стояния верхушек легких с обеих сторон: спереди – на 3,5 см выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига 5 см с обеих сторон.
Нижние границы легких:
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Парастернальная | Верхний край 6-го ребра | - |
| Среднеключичная | Нижний край 6-го ребра | - |
| Передняя подмышечная | 7-е ребро | 7-е ребро |
| Средняя подмышечная | 8-е ребро | 8-е ребро |
| Задняя подмышечная | 9-е ребро | 9-е ребро |
| Лопаточная | 10-е ребро | 10-е ребро |
| Околопозвоночная | На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка | На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка |
Экскурсия нижнего легочного края по среднеключичной линии справа – 6 см, по средней подмышечной линии с обеих сторон – 8 см, по лопаточным линиям с обеих сторон – 6 см. Ширина корней легких справа и слева 5 см.
Вывод: вариант нормы.
Пример заключения для патологии:
Высота стояния верхушек легких с обеих сторон: спереди – на 5 см выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VI шейного позвонка. Ширина полей Кренига 8 см с обеих сторон.
Нижние границы легких:
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Парастернальная | Нижний край 6-го ребра | - |
| Среднеключичная | 7-е ребро | - |
| Передняя подмышечная | 8-е ребро | 8-е ребро |
| Средняя подмышечная | 9-е ребро | 9-е ребро |
| Задняя подмышечная | 10-е ребро | 10-е ребро |
| Лопаточная | 11-е ребро | 11-е ребро |
| Околопозвоночная | На уровне остистого отростка 12-го грудного позвонка | На уровне остистого отростка 12-го грудного позвонка |
Экскурсия нижнего легочного края по среднеключичной линии справа – 2,5 см, по средней подмышечной линии с обеих сторон – 3 см, по лопаточным линиям с обеих сторон – 3 см. Ширина корней легких справа – 6 см, слева – 5 см.
Вывод: симптоматика эмфиземы легких.
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ
3.4.1. Основные правила аускультации
1) В помещении должно быть тепло и тихо.
2) Стетофонендоскоп плотно прикладывать к обнаженной поверхности грудной клетки (волосяной покров смочить).
3) Придерживать больного с противоположной стороны свободной рукой.
4) Необходимо придерживаться определенного порядка выслушивания.
5) Выслушивание можно проводить в любом положении больного, но лучше, если он сидит на табурете с положенными на колени руками.
6) Основные дыхательные шумы выслушивают при дыхании через нос, а побочные дыхательные шумы - при дыхании через рот.
3.4.2. Порядок аускультации легких
1) Выслушивают сверху вниз
- переднюю поверхность легких (надключичные и подключичные области по среднеключичной линии, по межреберьям до 3-го межреберья слева включительно и до 5-го межреберья справа),
- боковые поверхности (от подмышечных ямок вниз при поднятых за голову руках),
- заднюю поверхность (над лопатками, в межлопаточных областях, под лопатками по лопаточной линии при скрещенных на груди руках).
2) Управляют дыханием больного (просят глубоко дышать, задержать дыхание, покашлять).
3) Выслушивают основные дыхательные шумы (определяют характер дыхания, его интенсивность, соотношение вдоха и выдоха). Отмечают наличие дополнительных или побочных дыхательных шумов (сухих и влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры).
4) Определяют бронхофонию.
ü Пациент произносит громким шепотом слова, содержащие шипящие звуки ("щ", и "ч") ("чашка чая").
ü В это время проводят аускультацию легких, стараясь выслушать шипящие звуки.
ü Симптом бронхофонии считается положительным в том случае, если где-либо над грудной клеткой удается прослушать отчетливо слоги, содержащие шипящие звуки ("ча-шкача-я ").
Пример заключения для нормы:
Над симметричными областями грудной клетки справа и слева выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов не прослушивается.
Бронхофония не определяется.
Вывод: вариант нормы.
Пример заключения для патологии:
В правой подлопаточной области на ограниченном участке прослушивается бронхиальное дыхание. Над остальной поверхностью легких - дыхание везикулярное, нормальной громкости. В месте выслушивания патологического бронхиального дыхания (в правой подлопаточной области) определяются влажные звучные мелкопузырчатые хрипы. В этой же области выслушивается бронхофония.
Вывод: симптоматика синдрома воспалительной инфильтрации легкого.
Глава 4
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
4.1. ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ
4.1.1. Осмотр периферических сосудов
Обращают внимание на:
- видимую пульсацию артерий (на висках, шее, конечностях);
- пульсацию дуги аорты в яремной впадине;
- симптом «червячка» на височной и плечевой артериях;
- набухание шейных вен;
- положительный или отрицательный венный пульс;
- передаточную пульсацию вен;
- наличие расширенных подкожных вен на грудной стенке, передней брюшной стенке;
- варикозное расширение вен нижних конечностей;
- наличие или отсутствие телеангиоэктазий;
- наличие или отсутствие капиллярного пульса (периодического покраснения (в фазу систолы) и побледнения (в фазу диастолы) ногтевого ложа при легком надавливании на конец ногтя. Капиллярный пульс появляется и на лбу, если его потереть рукой или полотенцем, а также на слизистой губ при надавливании на них стеклом).
4.1.2. Пальпация сосудов
Изучают пульс на височных, сонных артериях, пульсацию дуги аорты, пульс на подключичных, плечевых, лучевых, бедренных артериях, артериях тыла стопы.
Для облегчения определения свойств пульса сосуд прижимают к подлежащей кости или сухожилию.
Отмечают наличие пульсации артерий с обеих сторон и сравнивают величину пульса и свойства сосудистой стенки на одноименных артериях.
При пальпации вен отмечают наличие их варикозного расширения, уплотнения, местных признаков воспаления над венами.
Исследование выполняют концами II, III, IV пальцев, которые располагаются по ходу артерии. При пальпации делают кончиками пальцев скользящие движения в поперечном к оси артерии направлении.
Техника исследования.
ü Височные артерии пальпируют одновременно с двух сторон, на 1 - 2 см кпереди от козелка на уровне скуловой кости или в области височной мышцы.
ü Сонные артерии пальпируют последовательно с каждой стороны у внутреннего края кивательной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща.
ü Дугу аорты пальпируют в яремной вырезке грудины устанавливая II и III пальцы одной руки в яремной вырезке грудины. Пациент при этом втягивает голову в плечи, чем достигается более отчетливое ощущение пульсации.
ü Подключичные артерии пальпируют одновременно с двух сторон в надключичной области медиально и в подключичной области – латерально.
ü Подмышечные артерии пальпируют последовательно либо одновременно с двух сторон на дне подмышечной впадины, попросив больного поднять выпрямленную руку. Артерию при этом прижимают к головке плечевой кости.
ü Плечевые артерии пальпируют последовательно справа и слева в sulcus bicipitalis medialis, прижимая их к плечевой кости. Врач располагается сбоку от пациента. Рука больного согнута в локтевом суставе под прямым углом, расслаблена. Одной рукой врач фиксирует предплечье пациента, удерживая его ближе к кисти, а пальцы другой руки устанавливает в sulcus bicipitalis medialis.
ü Лучевые артерии пальпируют одновременно с двух сторон между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Для этого II, III, IV пальцы располагают на лучевой кости над артерией, а большой палец прижимают к тыльной или передней стороне предплечья у его локтевого края. Врач при этом располагается напротив обследуемого.
ü Брюшную аорту пальпируют по средней линии живота, чуть слева, в эпигастрии и мезогастрии.
ü Бедренные артерии пальпируют в положении больного лежа, под пупартовой связкой (на 1,5 – 2 см кнутри от ее середины), при несколько повернутом наружу бедре.
ü Подколенные артерии пальпируют в подколенной области в положении больного лежа на спине или на животе с согнутой в коленном суставе ногой. Пальпация глубокая.
ü Задние большеберцовые артерии пальпируют чуть кзади и ниже медиальной лодыжки.
ü Артерии тыла стопы определяют в проксимальной части первого межплюсневого промежутка с внешней стороны длинного разгибателя большого пальца ноги.
ü Вены системы большой подкожной вены пальпируют по задневнутренней поверхности голени и по внутренней поверхности бедра.
üВены системы малой подкожной вены пальпируют по наружно-задней поверхности голени до подколенной ямки.
4.1.3. Свойства пульса на лучевой артерии
Изучают:
- одинаковость наполнения пульса на обеих лучевых артериях,
- ритмичность,
- частоту пульса (в 1 минуту),
- напряжение,
- наполнение,
- скорость,
- состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны.
Порядок исследования.
1. Сравнивают наполнение пульсовых волн с двух сторон, пальпируя пульс одновременно на правой и левой лучевых артериях,
ü Если пульс одинаков с обеих сторон, продолжают исследование на одной руке.
ü В случае выявления различного пульса исследование остальных его свойств проводят на той лучевой артерии, где пульсовые волны выражены лучше.
2. Ритм пульса оценивают по регулярности следования друг за другом пульсовых волн (pulsus regularis, pulsus irregularis, в том числе pulsus alternans).
ü При аритмичном пульсе определяют дефицит пульса (pulsus deficiens). Одновременно 2 студента считают: один – число сердечных сокращений (ЧСС), другой – число пульсовых волн. Разность между ними составит дефицит пульса в 1 минуту. При определении дефицита пульса одним исследователем последовательно подсчитывается ЧСС и частота пульса за 1 минуту.
3. Частоту пульса подсчитывают за 1 минуту (pulsus frequens, pulsus rarus).
4. Наполнение пульса оценивают по пульсовому изменению объема пальпируемой артерии; для этого слегка прижимают артерию к кости (pulsus plenus, pulsus vacuus).
5. Напряжение пульса характеризуется величиной усилия, которое необходимо приложить для полного сдавления артерии и прекращения ее пульсации (pulsus mollis, pulsus durus).
6. Величину (высоту) пульса определяют суммированием свойств – наполнения и напряжения (pulsus magnus, pulsus parvus, pulsus filiformis).
7. Cкорость пульса зависит от быстроты изменения объема пальпируемой артерии (pulsus celer, pulsus tardus).
8. Состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны. Пережимают лучевую артерию III – IV пальцами, а II-м пальцем пытаются пропальпировать артерию, скользя вдоль и поперек нее.
4.1.4. Аускультация сосудов
Использовать лучше стетофонендоскопы малого диаметра. Не следует сильно надавливать фонендоскопом на сосуд, т.к. это может привести к сужению просвета артерии и возникновению в связи с этим дополнительных шумов. Исследуемую артерию сначала пальпируют, а затем приставляют к ней фонендоскоп. Сравнивают данные аускультации одноименных сосудов.
Места выслушивания:
Сонная артерия - у внутреннего края кивательной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща при задержке дыхания после выдоха.
Подключичная артерия - в подключичной ямке непосредственно под ключицей, в дельтовидно-грудном треугольнике (ямка Моренгейма) или над ключицей в углу между ее краем и кивательной мышцей.
Плечевая артерия - в локтевом сгибе при вытянутой руке.
Дуга аорты - в югулярной ямке, с помощью фонендоскопа с узким коническим раструбом.
Брюшная аорта - по средней линии живота, чуть слева, в эпигастрии и мезогастрии, в месте наиболее ощутимой пульсации. Фонендоскоп погружают глубоко в брюшную стенку. Выслушивают при спокойном дыхании и на высоте вдоха при задержке дыхания.
Почечная артерия - в мезогастрии справа и слева при задержке дыхания на выдохе.
Бедренная артерия - под пупартовой связкой в горизонтальном положении больного; бедро при этом должно быть повернуто кнаружи.
Яремные вены - в вертикальном положении больного; фонендоскоп приставляют (не надавливая) между ножками кивательной мышцы.
4.1.5. Измерение артериального давления (АД)
Проводится аускультативным методом по Короткову.
Правила измерения АД
(Национальные Рекомендации по артериальной гипертензии)
1. Положение больного
- Сидя в удобной позе; рука на столе.
- Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.
2. Обстоятельства
- Исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием.
- Не курить 30 минут.
- Исключается применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли.
- Измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха. Если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15 – 30 минут.
3. Оснащение
- Манжета. Желательно выбрать соответствующий размер манжеты (резиновая часть должна быть не менее 2/3 длины предплечья и не менее 3/4 окружности плеча).
- Стрелка тонометра перед началом измерения должна находиться на нуле.
4. Кратность измерения
- Для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее 3 измерений с интервалом не менее минуты. При разнице 8 и более мм.рт.ст. проводятся 2 дополнительных измерения. За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений.
- Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее двух измерений с разницей не менее недели.
5. Техника измерения
- Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления на 20 мм.рт.ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса).
- АД измеряется с точностью до 2 мм.рт.ст.
- Снижать давление в манжете на 2 мм.рт.ст. в секунду.
- Уровень давления, при котором появляется 1-й тон, соответствует систолическому АД (1–я фаза тонов Короткова).
- Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5-я фаза тонов Короткова), принимают за диастолическое давление. У детей и при некоторых патологических состояниях невозможно определить 5-ю фазу, тогда следует попытаться определить 4-ю фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов.
- Если тоны очень слабые, следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью; затеи измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа.
- При первичном осмотре пациента следует измерить АД на обеих руках. В дальнейшем измерения делаются на той руке, где АД выше.
- У пациентов старше 65 лет, больных сахарным диабетом и получающих антигипертензивную терапию следует также провести измерение АД стоя через 2 минуты.
- Целесообразно также измерять АД на ногах, особенно у больных моложе 30 лет. Измерение АД на ногах желательно проводить с помощью широкой манжеты (той же, что и для лиц с ожирением), фонендоскоп располагают в подколенной ямке.
Пример заключения для нормы:
Видимой пульсации сосудов нет, вены слабо выражены.
Пальпируется пульс на височных, сонных, подключичных, подмышечных, плечевых артериях – удовлетворительного наполнения, одинаковый на одноименных артериях, сосудистая стенка в виде гладкого эластичного тяжа. Пульс на обеих лучевых артериях одинаковый, ритмичный, с частотой 72 удара в 1 минуту, среднего наполнения, напряжения и величины, нормальной скорости, сосудистая стенка вне пульсовой волны не определяется. Пальпируется пульс на артериях тыла стопы, задней большеберцовой, подколенной – удовлетворительного наполнения, одинаковый на одноименных артериях, сосудистая стенка в виде гладкого эластичного тяжа. Капиллярный пульс не определяется. АД - 120/70 мм. рт. ст. на обеих плечевых артериях.
Вывод: вариант нормы.
Пример заключения для патологии:
При осмотре больного определяется видимая пульсация сонных, подключичных, плечевых артерий и дуги аорты. Определяется симптом Мюссе.
Пальпируется пульс на височных, сонных, подключичных, подмышечных, плечевых артериях – одинаковый на одноименных артериях, сосудистая стенка в виде гладкого эластичного тяжа. Пульс на обеих лучевых артериях одинаковый, ритмичный, с частотой 88 ударов в 1 минуту, высокий, большой, скорый, сосудистая стенка вне пульсовой волны не определяется. Пальпируется пульс на артериях тыла стопы, задней большеберцовой, подколенной – одинаковый на одноименных артериях, сосудистая стенка в виде гладкого эластичного тяжа. Определяется псевдокапиллярный пульс Квинке. На сонных артериях выслушивается 2 тона. На бедренных артериях выслушивается двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье - Виноградова. АД - 150/50 мм. рт. ст. на обеих плечевых артериях.
Вывод: симптоматика недостаточности аортального клапана.
4.2. ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА
4.2.1. Осмотр области сердца
Обращают внимание на:
- деформацию в области сердца (сердечный горб, gibbus cardiacus);
- пульсацию в III – IV – V межреберьях слева;
- пульсацию во II межреберье справа и слева от грудины;
- пульсацию в эпигастральной области на вдохе и выдохе.
4.2.2. Пальпация области сердца
При пальпации области сердца исследуют:
1. верхушечный толчок;
2. сердечный толчок;
3. эпигастральную пульсацию;
4. другие виды пульсации;
5. дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье», fremisman cotaire);
6. болезненность в прекордиальной области;
7. зоны гиперестезии.