1) Ладонь правой руки кладут на левую половину грудной клетки пациента между IV и VII ребрами так, чтобы основание ладони располагалось по левому краю грудины, а кончики пальцев были направлены к подмышечной области.
üЕсли верхушечный толчок не пальпируется, больного просят наклониться вперед и влево.
üЕсли и в этом случае верхушечный толчок не определяется, то ладонь смещают вниз до VII межреберья и до передней подмышечной линии (пальцы – до средней подмышечной линии).
2) При выявлении пульсации положение кисти правой руки изменяют, поворачивая ее на 90° против часовой стрелки. Устанавливают кончики согнутых II, III, IV пальцев правой руки перпендикулярно в то межреберье, где лучше всего ощущается пульсация.
3) Изучают свойства верхушечного толчка:
ü локализация (межреберье, топографическая линия);
ü характер (положительный или отрицательный);
ü ширина (площадь);
ü высоту (амплитуду смещения грудной стенки);
ü силу (давление, оказываемое верхушечным толчком на пальпирующие пальцы);
ü резистентность (пальпаторное ощущение плотности сердечной мышцы);
ü форму (приподнимающий или не приподнимающий);
ü смещаемость (пальпируют верхушечный толчок с определением его локализации в положении больного на правом и левом боку).
Сердечный толчок
Ладонь правой руки располагают вертикально вдоль левого края грудины в области абсолютной сердечной тупости (III – V межреберье слева от грудины).
Эпигастральная пульсация
Исследуют при спокойном дыхании, на вдохе и на выдохе. Ладонь с сомкнутыми пальцами устанавливают под мечевидным отростком. Отмечают, в какую фазу дыхания пульсация определяется сильнее.
Другие виды пульсации
ü Пульсация восходящего отдела аорты (загрудинная пульсация). Ладонь или пальцы располагают вдоль межреберья во II межреберье справа от грудины.
ü Пульсация легочной артерии. Ладонь или пальцы располагают вдоль межреберья во II межреберье слева от грудины.
ü Пульсация левого контура сердца (при аневризме левого желудочка) пальцы располагают выше и кнутри от верхушечного толчка в IV межреберье.
Дрожание грудной стенки
Ладонь плашмя кладут в области аускультативных точек. Отмечают, в какую фазу сердечного цикла оно определяется (систола, диастола).
Болезненность в прекордиальной области
Пальпируют мягкие ткани грудной стенки в области сердца (подкожная клетчатка, мышцы).
Зоны гиперестезии
Покалывают иглой справа и слева в симметричных областях передней грудной стенки в области сердца.
Пример заключения для нормы:
Костных деформаций и видимой пульсации в области сердца и в эпигастрии нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева, на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, положительный, локализованный, средней высоты, силы и резистентности, не приподнимающий, смещаемый в положении на правом боку на 1 см, на левом боку – на 3 см. Пульсация в области сердца и симптом «кошачьего мурлыканья» не определяются. Определяется эпигастральная пульсация, усиливающаяся на выдохе, обусловленная пульсацией брюшной аорты. Пальпация области сердца безболезненна, зон гиперестезии нет.
Вывод: вариант нормы.
Пример заключения для патологии:
Костных деформаций и видимой пульсации в области сердца и в эпигастрии нет. Верхушечный толчок пальпируется в VII межреберье слева, по передней подмышечной линии, положительный, разлитой, усиленный, высокий, резистентный, куполообразный, смещаемый в положении на правом боку на 3 см, на левом боку – на 4 см. Во II межреберье справа определяется систолическое дрожание грудной стенки. Эпигастральная пульсация пальпируется слабо, обусловлена брюшной аортой Пальпация области сердца безболезненна, зон гиперестезии нет.
Вывод: симптоматика стеноза устья аорты.
4.3. ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА
Выполняют «задерживающимся» ударом. Палец-плессиметр располагают параллельно определяемой границе. Смещение от ясного звука к тупому «малыми шагами».
Определяют:
1. Границы относительной сердечной тупости;
2. Границы абсолютной сердечной тупости;
3. Ширину сосудистого пучка;
4. Длинник и поперечник сердца;
5. Конфигурацию сердца.
4.3.1. Границы относительной сердечной тупости
Выполняют тихой перкуссией.
Определяют последовательно правую, верхнюю, левую границы.
ü Правая граница. Находят по среднеключичной линии границу нижнего края правого легкого (уровень стояния правого купола диафрагмы). От полученной точки поднимаются вверх на 1 ребро и межреберье, попадая обычно у нормостеника в IV межреберье. Палец-плессиметр располагают параллельно грудине и перкутируют от правой среднеключичной линии по направлению к грудине до притупленного звука.
ü Верхняя граница. Определяют по линии, проведенной посередине между левой грудинной и левой окологрудинной линией (на 1 – 1,5 см кнаружи от левого края грудины). Палец-плессиметр располагают параллельно ребрам и перкутируют, начиная от I межреберья, вниз до появления притупленного звука.
ü Левая граница. Определяют в том межреберье, где пальпируется верхушечный толчок, отступив от него на 2 – 3 см влево. Палец-плессиметр располагают перпендикулярно межреберью и смещают в сторону верхушечного толчка. Если верхушечный толчок не удалось пропальпировать, то перкутируют в V межреберье, начиная от передней подмышечной линии.
4.3.2. Границы абсолютной сердечной тупости
Выполняют тишайшей перкуссией.
Определяют последовательно правую, верхнюю, левую границы.
ü Правая граница. Палец- плессиметр устанавливают параллельно краю грудины соответственно найденной границы относительной сердечной тупости. Перкутируют влево, продолжая находиться на уровне IV межреберья, до полного исчезновения перкуторного звука.
ü Верхняя граница. Перкутируют по той же линии, что и при определении относительной сердечной тупости, по направлению вниз от уже найденной границы до полного исчезновения перкуторного звука.
ü Левая граница. Палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно тому межреберью, в котором найдена граница относительной тупости, отступив от нее 2 – 3 см кнаружи; смещение медиально до полного исчезновения перкуторного звука.
4.3.3. Ширина сосудистого пучка
Определяют во II межреберье от среднеключичной линии справа и слева по направлению к грудине тихой перкуссией до притупления перкуторного звука. Палец-плессиметр располагают перпендикулярно II межреберью.
4.3.4. Длинник и поперечник сердца
1. Длинник сердца определяют, измеряя расстояние от места прикрепления к грудине справа хряща III ребра (у его нижнего края) или границы относительной сердечной тупости в III межреберье до левой границы относительной сердечной тупости.
Сравнивают полученную величину с должной, которая рассчитывается по формуле: (Рост (см): 10) – 3.
2. Поперечник сердца определяют, суммируя 2 отрезка: от правой границы относительной сердечной тупости до срединной линии (по IV межреберью) и от левой границы относительной сердечной тупости до срединной линии (по V межреберью).
Сравнивают полученную величину с должной, которая рассчитывается по формуле: (Рост (см): 10) – 4.
4.3.5. Конфигурация сердца
Определяют путем перкуссии дополнительно в III межреберье справа и в III и IV межреберьях слева (палец-плессиметр параллельно грудине). Соединив точки, образующие правый и левый контур сердца, получают представление о конфигурации сердца.
Результаты перкуссии излагаются в таблице.
Пример заключения для нормы:
| Границы относительной сердечной тупости | Границы абсолютной сердечной тупости | ||
| Правая | 1 см вправо от правого края грудины | По левому краю грудины | |
| Верхняя | Нижний край хряща III ребра | Нижний край хряща IV ребра | |
| Левая | 1,5 см кнутри от среднеключичной линии | 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости | |
| Ширина сосудистого пучка – 5 см | Поперечник – 13 см (соответствует должному) Длинник – 14 см (соответствует должному) | ||
Конфигурация сердца нормальная.
Вывод: вариант нормы.
Пример заключения для патологии:
| Границы относительной сердечной тупости | Границы абсолютной сердечной тупости | ||
| Правая | 1 см вправо от правого края грудины | По левому краю грудины | |
| Верхняя | Нижний край хряща III ребра | Нижний край хряща IV ребра | |
| Левая | 2,5 см кнаружи от среднеключичной линии | По левой среднеключичной линии | |
| Ширина сосудистого пучка – 8 см | Поперечник – 14 см (должный 13 см) Длинник – 17 см (должный 14 см) | ||
Конфигурация сердца аортальная
Вывод: симптомы дилатации левого желудочка и расширения сосудистого пучка.
4.4. АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА
Проводится в положении пациента:
ü вертикальном (стоя или сидя),
ü горизонтальном (лежа на спине, на левом и правом боку),
ü с задержкой дыхания,
ü после физической нагрузки, если позволяет состояние больного (например, после повторных приседаний).
4.1. Последовательность аускультации
1. Митральный клапан – у верхушки сердца (V межреберье, в области верхушечного толчка).
2. Клапаны аорты – во II межреберье справа у края грудины.
3. Клапаны легочного ствола - во II межреберье слева у края грудины.
4. Трикуспидальный клапан – у основания мечевидного отростка грудины, справа от средней линии.
5. Дополнительная точка выслушивания аортального и митрального клапанов – зона Боткина – Эрба (III – IV межреберье слева у края грудины).
4.2. Характеристика тонов сердца
ü Количество.
ü Частота. Определяют частоту сердечных сокращений (ЧСС) их подсчетом за 1 минуту.
ü Ритм. Оценивают промежутки между сердечными циклами (если они одинаковы, говорят о правильном ритме, при нарушении регулярности сердечных сокращений – об аритмии).
ü Громкость (ясные, ослабленные, усиленные).
ü Соотношение силы тонов в различных аускультативных точках (в том числе, акцент II тона на основании).
ü При наличии расщепления или раздвоения тонов указывают локализацию этих аускультативных феноменов.
4.3. Характеристика шумов сердца
ü Отношение к фазам сердечной деятельности (систолические, диастолические, систолодиастолические);
ü Характер (мягкие, дующие, грубые, скребущие, пилящие, музыкальные);
ü Продолжительность (короткие, длинные);
ü Громкость (громкие, тихие). Отмечают изменение громкости шума в течение определенной фазы сердечной деятельности (нарастающий или убывающий шум);
ü Места максимального выслушивания шумов (punctum maximum) обнаруживают, перемещая стетоскоп по воображаемой линии, соединяющей клапаны, над которыми выслушиваются шумы. Отмечают изменения громкости шумов.
ü Проводимость. Определяют области, куда распространяется шум из точки максимального выслушивания.
ü Изменчивость шума (при изменении положения тела и при физической нагрузке).
Пример заключения для нормы:
Во всех точках аускультации сердца выслушиваются 2 тона, ритм правильный, частота 72 удара в 1 минуту, ясные. I тон на верхушке, у основания мечевидного отростка и в зоне Боткина – Эрба громче II-го. В точках выслушивания аорты и легочного ствола громче II тон. Акцент II тона на легочном стволе. Шумов нет. В положении лежа на спине, на левом и правом боку, при задержке дыхания и после физической нагрузки прослушивается такая же характеристика тонов сердца.
Вывод: вариант нормы.
Пример заключения для патологии:
Во всех точках аускультации сердца выслушиваются 2 тона, ритм правильный, частота 86 ударов в 1 минуту, приглушены. I тон на верхушке ослаблен. Акцент и расщепление II тона на легочном стволе. Систолический шум на верхушке, мягкий, короткий тихий, проводится в подмышечную область, более громким и продолжительным становится в положении на левом боку и на спине. После физической нагрузки (10 приседаний) появляется тахикардия, ЧСС становится 118 ударов в минуту, появляются единичные экстрасистолы; характеристика шума не меняется.
Вывод: симптоматика недостаточности митрального клапана.
Глава 5
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ