Основополагающий материал
Мембраны эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов содержат сложные белково-углеводные комплек-сы, которые определяют групповую принадлежность крови человека. Однако наиболее важным для трансфу-зиологии является учет групповых свойств эритроцитов, так как именно от них, в первую очередь, зависит совместимость при переливании крови.
Под групповыми (изосерологическими) системами крови человека подразумеваются находящихся в крови людей определенные сочетания отдельных антигенных свойств эритроцитов (групповых факторов) и антител по отношению к ним. Наличие антигенов и их сочетаний является постоянной характеристикой групп крови, в то время как наличие антител в норме характерно только для некоторых систем, главным об-разом для групп крови системы АВ0.
В настоящее время термин «группы крови» употребляется в двух смыслах. В первый из них вкладыва-ется понятие о дифференциации внутри отдельных систем (например, 4 группы системы АВ0, 9 групп систе-мы MNSs, 27 групп системы резус и т.д.). Более широкое понятие термина «группы крови» заключается в констатации групповой принадлежности человека по всем системам: АВ0, MNSs, Rh-Hr, Келл, Даффи, Левис, Р, Кидд, Лютеран, Ай, Диего, Оберже, Домброк и т.д.
Принимая во внимание независимость групп крови друг от друга, таких групповых сочетаний насчи-тывается более 11 000 000. В перечисленных системах науке становятся известными все новые факторы, при-водящие к открытию новых групповых систем. Следовательно, индивидуальные различия людей безгранич-ны. Вместе с тем из этого большого количества групповых факторов не все имеют равное значение для прак-тической медицины.
Групповые антигены являются наследственными, врожденными свойствами крови. Они не меняются в течение жизни человека. В большинстве групповых систем антигены полностью развиваются к моменту ро-ждения ребенка и активность их сохраняется на уровне, которого они достигли к моменту рождения.
Отличительным свойством всех групповых факторов являются их изоимунные свойства, т.е. способ-ность вызывать образование иммунных антител при поступлении антигена в организм, не имеющий его. Та-кая иммунизация чаще всего наблюдается при ошибочном повторном переливании или другом способе вве-дения резус-положительной крови резус-отрицательному реципиенту, а также при беременности резус-отрица-тельной женщины резус-положительным плодом (см. ниже).
Разные групповые факторы отличаются друг от друга по антигенной силе и, следовательно, по способ-ности вызывать образование изоиммунных антител.
Групповые антитела – не столь постоянное свойство организма человека, как антигены эритроцитов. Лишь в групповой системе АВ0 антитела являются нормальным врожденным свойством плазмы крови, каче-ственно не изменяющимся в течение жизни человека. В большинстве же случаев антитела достигают своего полного развития приблизительно к 18 годам, а к старости их титр снижается. Замечены сезонные колебания титра групповых антител.
Групповые антитела делятся на нормальные (врожденные) и изоиммунные (приобретенные). Кроме этого, групповые антитела классифицируются как полные (класс IgM) и неполные (класс IgG).
Таким образом, антитела в системе АВ0 естественные, готовые, а потому реакция «антиген + антите-ло» происходит сразу же, при первом несовместимом переливании крови. Антитела в системе Rh – приобре-тенные, изоиммунные, поэтому реакция «антиген + антитело» проявляется при повторном несовместимом переливании крови, а первое подобное переливание лишь запускает процесс выработки антител.
Система АВ0. Эта система является основной серологической системой, определяющей совмести-мость или несовместимость переливаемой крови. В эту систему входят два генетически детерминированных агглютиногена, которые обозначаются буквами латинского алфавита А и В. В системе АВ0 также имеются два генетически детерменированных агглютинина, обозначаемые греческими символами –. и.. Сочетания агглютиногенов и агглютининов составляют 4 группы крови системы АВ0.
Группа крови Агглютиноген (в мембране эритроцитов) Агглютинин(в плазме крови)
I 0 α β
II А β
III В α
.IV А, В 0
Групповые факторы А и В относятся к полисахаридам, которые связаны в мембране эритроцитов с ли-пидами и белками. Для антигена А антителом является., а для В – антитело.. При встрече А с. и В с. происходит их взаимодействие между собой по принципу «ключ к замку»: иначе говоря, протекает иммунная реакция «антиген + антитело», которая сопровождается агглютинацией – склеиванием эритроцитов. Здесь в роли склеиваемых факторов выступают агглютиногены А и В (эритроциты), а склеивающих – агглютинины.,. (плазма).
Из вышесказанного следует, что кровь необходимо переливать таким образом, чтобы антиген не встре-чался со своим антителом. Это возможно только в том случае, если переливаемая донорская кровь одноимен-ная с группой крови реципиента. Отсюда вытекает основное правило переливания крови: I группу донорской крови переливают в I группу, II – во II, III – в III, IV – в IV группу крови реципиента.
Переливание крови, несовместимой по групповым факторам АВ0, является наиболее частой причиной возникновения гемотрансфузионных осложнений.
Клинические проявления гемотрансфузионных осложнений возникают или в момент самой трансфу-зии, или в ближайшее время после неё: общее беспокойство, возбуждение, боли в мышцах, пояснице и в об-ласти сердца, озноб, затруднение дыхания, одышка. В дальнейшем развиваются: общая слабость, снижение АД, учащение пульса, иногда нарушения ритма с явлениями сердечно-сосудистой недостаточности. Отмеча-ются изменения окраски лица – покраснение, сменяющееся побледнением, тошнота, рвота, повышение тем-пературы, мраморность кожных покровов, двигательное беспокойство, непроизвольное мочеспускание, де-фекация. Может наступить смерть больного.
Наряду с симптомами шока и острым внутрисосудистым гемолизом отмечаются нарушения гемостаза: усиливается кровоточивость из раны, переходящая затем в генерализованные кровоизлияния в интактные ткани. Могут начаться носовые, десневые, маточные или желудочно-кишечные кровотечения, что также отя-гощает течение гемотрансфузионных осложнений, приводящих к летальному исходу.
Система резус. Словом «резус» К. Ландштейнер обозначил ее потому, что антисыворотка была полу-чена при иммунизации кроликов кровью обезьян макак резус. Для краткости обозначения используется сим-вол Rh, представляющий собой первые буквы слова Rhesus. Впоследствии, этому антигену был присвоен символ Rh 0, так как были открыты другие факторы этой системы, обозначенные теми же буквами, но с раз-личными значками (rh', rh.., hr', hr.. - номенклатура Ландштейнера и Винера). Позже Фишером и Рейсом была предложена новая номенклатура для обозначения антигенов резус. В настоящее время применяются обе но-менклатуры: Rh 0(D), rh'(C), rh..(E), hr.. (n), hr.. (a) и т.д.
Всевозможные варианты известных факторов позволяют образовать более чем 27 групп системы ре-зус. Поскольку самым активным из них является антиген Rh 0(D) (резус-фактор), именно в зависимости от наличия или отсутствия этого фактора кровь людей разделяют на резус-положительную (Rh+) и резус-отрицательную (Rh–).
Система резус в клиническом отношении очень важна и вместе с системой АВ0 предопределяет со-вместимость или несовместимость при переливании крови. Трансфузионный резус-конфликт возникает толь-ко в одном случае: если резус-положительная кровь повторно переливается резус-отрицательному реципиен-ту. Первое подобное переливание стимулирует выработку антител, а второе – вызывает агглютинацию эрит-роцитов и развитие гемотрансфузионного шока.
Клинические проявления резус-конфликта крови в большинстве случаев такие же, как и после перели-вания крови, несовместимой по групповым факторам АВ0, но они, как правило, возникают несколько позд-нее: пульс слабого наполнения, падает АД, появляется бледность лица, сменяющаяся цианозом, головокру-жение, головная боль, боли во всем теле, особенно в пояснице, озноб. Иногда повышается температура, бы-вает рвота, может наступить затемнение сознания. В дальнейшем могут произойти нарушения функции почек и печени, отмечаются желтуха, гемоглобинурия.
Резус-фактор учитывается также при беременности резус-отрица-тельной женщины резус-положительным плодом. Иммунизация организма матери происходит во время первых родов или при патоло-гическом течении первой такой беременности. При последующих беременностях резус-положительным пло-дом анти-Д антитела матери через плацентарный барьер проникают в организм второго ребенка, повреждая затем эритроциты и другие ткани плода. Тяжесть гемолитической болезни зависит от титра антител: чем вы-ше титр резус антител у матери, тем тяжелее поражения плода, вплоть до его выкидыша.
Основные принципы переливания крови
1. Кровь донора и кровь реципиента должны быть совместимы по системам АВ0 и Rh.
2. Необходимо выполнить пробу на индивидуальную совместимость.
3. Переливание крови следует начинать с биологической пробы.
4. Переливаемая кровь должна быть доброкачественной: без признаков бактериальных загрязнений, возбу-дителей инфекционных заболеваний, гемолиза или денатурации белков вследствие длительного хранения.
5. Не следует в кровяное русло больного в течение короткого периода (до 24 ч)вводить количество крови, превышающее 40-50% от ОЦК.
6. Необходимо строго избегать погрешностей в методике трансфузий: заполнять кровью все системы трубок без воздуха, стабилизировать кровь без сгустков, минимально травматизировать вены при пункции, не пунктировать тромбированные вены и т.д..
Биологическая проба
Реципиенту струйно или капельно переливают 10-15 мл донорской крови (эритроцитарную массу, взвесь, плазму), затем в течение 3 мин наблюдают за состоянием больного. В случае отсутствия явлений не-совместимости вновь вводят 10-15 мл. крови. Такую процедуру производят 3 раза. Отсутствие реакции после троекратной проверки дает право продолжить переливание. При появлении признаков несовместимости кро-ви следует немедленно прекратить гемотрансфузию.