ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнил: студент 5 курса,
48 группы, лечебного факультета,
Овчаров П. С.
Проверила: доцентБагдасарова Е. А.
Москва 2012
Ф.И.О.: ХХХ
Пол: Женский.
Возраст: 46 лет.
Дата рождения: 13.05.1965 г.
Профессия: ООО Элит Трэпен, начальник отдела.
Дата поступления: 19.03.2012
Диагноз при поступлении: Постхолецистэктомический синдром.
Жалобы.
Пациентка предъявляет жалобы на периодические боли в эпигастрии опоясывающего характера, гипертермию до 38 Со, пожелтение кожных покровов, потемнение мочи.
Anamnesis morbi.
Со слов больной в 2006 году она заболела острым калькулёзным холециститом, осложнившимся эмпиемой желчного пузыря, по поводу чего ей была произведена холецистэктомия с дренированием брюшной полости. После операции периодически отмечала приступы боли в животе. После приёма спазмолитиков симптомы проходят. Вечером 18.03.2012 развился приступ, не купировавшийся спазмолитиками, по поводу чего пациентка на следующий день была планово госпитализирована в ГКБ №7.
Anamnesis vitae.
Родилась в срок, доношенным ребенком, у здоровых родителей. Ходить, говорить начала в обычном возрасте. В раннем детском возрасте и в периоде полового созревания развивалась нормально.
Питание: полноценное, регулярное.
Социально-бытовые условия: удовлетворительные.
Перенесенные заболевания: Корь, краснуха, эпидемический паротит, ОРВИ.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь, хронический гастрит.
Перенесенные операции: холецистэктомия в 2006 году.
Вредные привычки: курит с 25 лет по 2-3 сигареты в сутки. Алкоголем и наркотиками не злоупотребляет
Наследственность: не отягощена.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Эпидемиологический анамнез: не отягощен.
Status praesents.
Настоящее состояние больной:
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное.
Пациентка гиперстенического телосложения. Температура тела – 36,6 Со
Кожные покровы:
Кожа и видимые слизистые чистые, желтушной окраски. Влажность и эластичность кожных покровов нормальная. Волосяной покров по женскому типу. При осмотре и пальпации молочных желез патологических изменений не выявлено.
Подкожная жировая клетчатка:
Развита хорошо. Толщина складки на передней брюшной стенке 5-6 см. Подкожно-жировой слой развит равномерно. Отеков нет.
Лимфатическая система:
Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.
Мышечная система:
Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.
Костная система и суставы:
Патологических изменений не выявлено.
Движения в конечностях свободные, безболезненные.
Конфигурация суставов не изменены.
Система дыхания:
Верхние дыхательные пути:
Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.
Осмотр грудной клетки:
Грудная клетка: нормостенического типа, конической формы. Деформации грудной клетки не отмечается.
Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Экскурсия грудной клетки равномерная. ЧДД 18 в мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.
При пальпации и перкуссии грудной клетки патологических изменений не выявлено.
Аускультация:
Над всем легочным полем наблюдается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.
Система кровообращения:
Исследование ССС:
Область сердца без особенностей. При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий. При пальпации верхушечный толчок не определяется. Границы относительной и абсолютной тупости сердца не изменены.
Аускультация:
Первый и второй тоны нормальной звучности.
Исследование сосудов:
Пульсация аорты (аускультативно) сохранена.
Пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения.
На момент осмотра АД 140/80 мм. рт. ст. ЧСС 78 в мин.
Система мочевыделения:
Дизурических расстройств не выявлено. Диурез достаточный.
Осмотр:
Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.
Исследование почек:
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется.
Пищварительная система:
Аппетит нормальный. Вкусовые ощущения не изменены.
При осмотре живот: симметричен, мягкий, болезненный в верхних отделах. Перистальтические шумы нормальной звучности. Стул оформленный обычного цвета, однократный. Перитонеальные симптомы не определяются.
Per rectum крови и геморроидальных узлов не обнаружено.
Печень не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Селезёнка не пальпируется.
Эндокринная система:
Щитовидная железа:
Не пальпируется. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.
Нервно-психическая сфера:
Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больная правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способна сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.
Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее
Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.
Предварительный диагноз: Постхолецистэктомический синдром?
План обследования:
Пациентке показаны:
1) Общий анализ крови (для определения наличия воспалительного процесса);
2) Биохимический анализ крови (позволяет предположить дисфункцию сфинктера Одди, включают определение в крови уровня билирубина, щелочной фосфатазы, аминотрансфераз, амилазы и липазы);
Лабораторные исследования необходимо проводить во время или не позднее 6 ч после окончания болевого приступа, а также в динамике. Транзиторное повышение в 2 и более раз уровня печеночных или панкреатических ферментов в период не менее чем при 2 последовательных приступах болей является важным в подтверждении дисфункции сфинктера Одди.
3) Общий анализ мочи (выявляется потемнение мочи).
4) УЗИ органов брюшной полости (при УЗИ важное значение придается расширению холедоха и главного панкреатического протока, которое свидетельствует о нарушении тока желчи и панкреатического секрета на уровне сфинктера Одди);
5) Проба с введением секретина (для оценки состояния панкреатических протоков вводится секретин в дозе 1 мг/кг. В норме после стимуляции панкреатической секреции секретином при УЗИ отмечается расширение панкреатического протока в течение 30 мин с последующим его уменьшением до исходного уровня. Если проток остается расширенным более 30 мин, то это свидетельствует о нарушении его проходимости);
6) Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) (косвенными признаками повышения тонуса сфинктера Одди являются диаметр холедоха более 12 мм, задержка контраста в холедохе свыше 45 мин.).
7) КТ органов брюшной полости (для обзора органов брюной полости с целью исключения другой органической патологии).
Данные исследований:
Общий анализ крови:
Гемоглобин 140,0 г/л,
Эритроциты 4,9 10^12/л;
MCH 29,5 пг;
Тромбоциты 339 10^9/л;
Лейкоциты 7,0 10^9/л;
Гематокрит 42,0;
MCV 88,4;
MCHC 333,0;
RDW 48;
MPV 9;
PWD 12;
LYM 20;
LYM % 24%.
СОЭ 20 мм/ч
Общий анализ мочи:
Цвет: тёмный
Прозрачность: неполная
Относительная плотность: 1010
Реакция: щелочная
Белок: 0,052г/л
Глюкоза: нет
Биохимический анализ крови:
Общий белок: 70 г/л (65-87)
Общ. билирубин: 22,5 мкмоль/л (4,1–20)
Холестерин: 7,7 мкмоль/л (до 6,2)
Мочевина 5,2 ммоль/л (1,7-8,3)
Глюкоза 5,3ммоль/л (3,6-6,4)
К+ 4,2 ммоль/л (3,5-5,0)
Na+ 144 ммоль/л (130-150)
Ca2+ 0,998 ммоль/л (1,0-1,115)
АСТ 40 МЕ/л (до 31)
АЛТ 37 МЕ/л (до 32)
ЛДГ 914 МЕ/л (225-450)
КФК 104 МЕ/л (24-170)
ЩФ 393 МЕ/л (64-306)
Гамма-ГТ – 327 МЕ/л (9-39)
Реакция Вассермана - отрицательная
Анализ на наличие HIV (ВИЧ) - отрицательный
Анализ на наличие HbsAg (гепатит В) - отрицательный
Анализ на наличие антител к HCV (гепатит С) – отрицательный
Ретроградная холангиография. Эндоскопическая папиллотомия.
БДС до 0,4 см в диаметре, со щелевидным устьем, вместе с нерасширенной продольной складкой располагаются между двумя парапапиллярными дивертикулами небольших размеров. БДС канюлирован, селективно контрастирован холедох. На холангиограмме: холедох до 1,2 см, заполнение контрастом гомогенное, определяется сужения холедоха по типу «писчего пера». Выполнена канюляционная папиллотомия до 1 см в длину в направлении продольной складки. Кровотечения из рассечённых тканей не отмечено. Корзинкой Дормиа выполнена ревизия холедоха – камней нет.
Заключение: Парапапиллярные дивертикулы. Папиллостеноз. Канюляционная ЭПСТ. Ревизия холедоха.