История болезни
Куратор: студентка VI курса
лечебного факультета
группы № 34
Магомедова Д.О.
Москва
Ф.И.О. пациента: В. В. В.
Возраст: 72 года
Пол: мужской
Время поступления в клинику: 25.02.2012 г.
Место работы: пенсионер (инженер-проектировщик)
Место жительства: г. Москва
Диагноз направившего учреждения: тромбоз артерий левого бедра.
Диагноз при поступлении: окклюзивный илеофеморальный тромбоз слева.
Клинический диагноз: острый окклюзивный илеофеморальный флеботромбоз слева.
Жалобы при поступлении
на отек левой нижней конечности до паховой области, покраснение кожных покровов левой нижней конечности с синюшным оттенком, онемение, боли, дискомфорт при ходьбе.
Anamnesis morbi
Пациент считает себя больным с 23.02.2012 г., когда впервые появились боли в левой нижней конечности. 24.02.2012 г. боль усилилась, присоединились парестезии, покраснение кожных покровов с цианотичным оттенком, отек конечности, достигающий паховой области. 25.02.2012 г. службой СМП был направлен в ГКБ№7 г. Москвы.
Anamnesis vitae
Родился в срок, в физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. В настоящее время проживает с семьей в отдельной квартире с благополучными социально-бытовыми условиями. Питание регулярное, нормальной суточной калорийности.
Профессиональный анамнез: наличие профессиональных вредностей на производстве – отрицает. В настоящее время на пенсии.
Перенесенные заболевания, операции, травмы:
ОРВИ, детские инфекции;
Гепатит А – в молодом возрасте.
Семейный анамнез: со слов пациента, не отягощен.
Привычные интоксикации: отрицает курение или злоупотребление алкогольными напитками.
Аллергологический анамнез: со слов пациента не отягощен.
Туберкулез, ВИЧ, перенесенные вирусные гепатиты, психические, венерические заболевания отрицает.
Общий осмотр
Состояние: средней тяжести
Положение: активное
Сознание: ясное
Тип телосложения: нормостенический
Рост: 173 см
Масса тела: 75 кг
Температура тела: 36,6°С
Кожные покровы и слизистые:
Кожные покровы бледно-розовой окраски, умеренной влажности, теплые. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Видимые слизистые ярко-розовой окраски, без видимых изменений.
Подкожная клетчатка:
Подкожная клетчатка развита умеренно, ее толщина у пупка 3 см. Отмечаются периферические отеки левой нижней конечности, достигающие уровня паховой области.
Лимфатическая система:
Околоушные, подчелюстные, шейные, ярёмные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые - не прощупываются. Кожа над указанными группами лимфатических узлов не изменена.
Мышечная система:
Общее развитие мышечной системы в норме, гипертрофии или атрофии отдельных групп мышц не наблюдается. Мышцы при пальпации безболезненны.
Мышечная сила удовлетворительная, тонус мышц в норме. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
Костная система:
При исследовании костей черепа, позвоночника, таза, конечностей деформации, болезненность при пальпации или поколачивании не выявлена.
Суставы:
Болезненность, деформации в области суставов не отмечается. Движения в суставах свободные, в полном объеме.
Система дыхания
ЧДД = 16 дых. дв./мин.
Дыхание через нос свободное, выделений из носовых ходов не наблюдается.
Грудная клетка правильной формы, симметрична, деформации отсутствуют. В акте дыхания правая и левая половины грудной клетки участвуют равномерно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не задействована. Тип дыхания - брюшной. Дыхание ритмичное, с частотой 16 дых. дв. в минуту.
Пальпация грудной клетки безболезненна, эластичность хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
Аускультация легких:
Дыхание жесткое, какие-либо хрипы не выслушиваются. Бронхофония – одинакова с обеих сторон.
Перкуссия легких:
Сравнительная перкуссия.
При сравнительной перкуссии лёгких отмечается ясный легочный звук над всей областью легких.
Система кровообращения
Осмотр и пальпация:
Область сердца и крупных сосудов не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой среднеключичной линии, средней силы, ограниченный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области не наблюдается.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца:
· верхняя: на уровне III ребра, по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины
· правая: на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
· левая: на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье.
Ширина сосудистого пучка: 5 см.
Аускультация сердца:
ЧСС = 73 уд./мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не обнаруживаются.
Исследование сосудов:
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный, 73 уд./мин. АД 130/80 мм рт. ст.
Система пищеварения
Аппетит не нарушен. Стула регулярный, 1 р/день.
Осмотр полости рта:
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба, глотки розовой окраски. Изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык нормальной величины и формы, влажный, покрыт белым налетом. Зев розовой окраски, миндалины не выступают за нёбные дужки.
Осмотр живота:
Живот овальной формы, ограничен сверху реберной дугой, снизу - подвздошными костями, не выступает в боковых отделах, в положении лежа на спине не выступает выше реберных дуг, симметричный, не вздут. Патологической перистальтики нет. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания.
Перкуссия живота:
Отмечается тимпанический звук различной степени выраженности.
Пальпация живота:
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании “слабых мест” передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не образуется.
Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Аускультация живота:
Выслушиваются перистальтические шумы. Шум плеска в желудке отсутствует.
Гепато-билиарная система
При осмотре желтушности кожных покровов, расчесов на коже, увеличения размеров живота, петехиальной сыпи, сосудистых звёздочек не обнаружено. Ксантомы и ксантелазмы отсутствуют.
Перкуссия печени:
Размеры абсолютной печеночной тупости по Курлову:
· по правой среднеключичной линии – 9 см,
· по срединной линии - 8 см,
· по левому краю реберной дуги – 7 см.
Пальпация печени:
Нижний край печени плотный, закругленный, безболезненный. Поверхность печени гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется, болезненности в его области не отмечается. Симптомы раздражения желчных путей отрицательны.
Поджелудочная железа
При пальпации болезненности, увеличения, бугристости не выявлено. Симптомы Керте, Мейо-Робсона отрицательные.
Система мочевыделения
Мочеиспускание свободное, произвольное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. При осмотре области почек патологических изменений не обнаруживается. Почки не пальпируются.
Эндокринная система
При осмотре гиперпигментация кожи, стрии не выявлены, изменений в области передней поверхности шеи не отмечается, щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы отрицательны. Оволосение по мужскому типу.
Система кроветворения
Селезёнка не пальпируется. При топографической перкуссии селезенка занимает область 9,10,11 ребер. Размеры – 9х6 см.