Паспортная часть.
ФИО: NNN
Возраст: 51 год.
Профессия: экономист.
Жалобы.
Больная предъявляет жалобы на почти постоянные интенсивные боли в области поясницы, усиливающиеся в любом положении кроме положения лежа, при котором состояние немного улучшается. Особенно отмечает резкое усиление болевого синдрома при наклонах. После расспроса, удалось выяснить, что боль локализуется только в области поясничного отдела позвоночника, без иррадиации в нижние конечности.
Анамнез жизни.
Родилась 17.01.2014 года в Москве. В физическом и умственном развитии не отставала от сверстников.
Наследственность: не отягощена.
Профессиональные вредности: не имеет.
Вредные привычки: не курит. Алкоголем, крепким чаем/кофе не злоупотребляет.
Перенесенные заболевания / операции, травмы: ЧМТ в 18 лет.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Эпидемиологический анамнез: не отягощен.
Анамнез заболевания.
Со слов пациентки, около девяти месяцев назад появилась интенсивная боль в области поясницы, что послужило причиной – ответить затрудняется. Прием различного рода анальгетиков не принес результатов, после чего обратилась за медицинской помощью. После проведенной терапии состояние улучшилось. В феврале 2014 года началось настоящее обострение, по поводу чего и была госпитализирована в КНБ им. А. Я. Кожевникова.
Status Praesens:
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное, ориентация в обстановке полная.
Выражение лица: спокойное.
Телосложение: нормостеническое.
Температура тела: 36.8 С.
Кожные покровы: чистые, обычной окраски, высыпаний нет.
Видимые слизистые: без особенностей.
Подкожная клетчатка: развита умеренно.
Лимфатическая система: лимфатические узлы не увеличены.
Система органов дыхания:
Дыхание через нос свободное, выделений нет. Голос чистый.
Грудная клетка нормостенической формы. При пальпации эластичная, безболезненная. При ощупывании ребер целостность их не нарушена.
Ритм дыхания правильный. При перкуссии звук ясный легочный. Дыхание проводится во все отделы, везикулярное, патологических шумов нет.
Система органов кровообращения:
ЧСС – 79. Область сердца визуально не изменена. Пульсация сонных артерий отсутствует, вены шеи не изменены. Тоны ритмичные. Границы сердца в пределах нормы.
Система органов пищеварения:
Живот нормальной формы, симметричен. Активно участвует в акте дыхания. Видимой на глаз патологической перистальтики не отмечается. Расширения подкожных вен живота нет. При пальпации – передняя брюшная стенка мягкая, податливая, безболезненная. Напряжения мышц брюшной стенки нет.
Перкуторные границы печени не изменены.
Оценка сознания.
Больная - в ясном сознании, ориентируется в пространстве, времени и собственной личности, инструкции выполняет правильно.
Менингеальные симптомы.
Фотобоязни нет. Ригидности шейных мышц нет. Верхний симптом Брудзинского отрицательный с обеих сторон. Нижний симптом Брудзинского отрицательный с обеих сторон. Симптом Кернига отрицательный. Симптом Бехтерева отрицательный.
Двигательная сфера.
Парезов нет. Движения в верхних конечностях в полном объеме, в нижних ограничены в следствие болевого синдрома. Мышечный тонус в конечностях не изменен, наблюдается напряжение вертебральных мышц на поясничном уровне. Мышечная сила достаточная. Атрофий не выявлено.
Сухожильные рефлексы:
С m. biceps – рефлексы живые, D=S.
С m. triceps – рефлексы живые, D=S.
Карпорадиальные – рефлексы живые, D=S.
Коленные рефлексы – рефлексы живые, D=S.
Рефлексы с ахиллова сухожилия – рефлексы живые, D=S.
Патологических рефлексов не выявлено.
Координаторная сфера.
Нистагмов в крайних отведениях не выявлено.
Речь не изменена.
Пальце-носовая и пяточно-коленная пробы не изменены (интенционного тремора и мимопопадания нет)
Адиадохокинеза не наблюдается.
Дизметрий, гиперметрий нет.
Мышечной гипотонии не выявлено.
Симптом “обратного толчка” отрицательный с обеих сторон.
Асинергии Бабинского нет.
В позе Ромберга устойчива.
Походка не нарушена.
Почерк не нарушен (макро-, макрографии не наблюдается).
Экстрапирамидная система.
Гипомимии нет.
Гипофонии, брадилалии нет.
Гипокинезий не выявлено.
Гипертонуса по типу “зубчатого колеса” не наблюдается.
Позы “просителя” нет.
Походка не нарушена (мелких шагов нет).
Ахейрокинеза не наблюдается.
Постуральной неустойчивости нет.
Про-, ретропульсий не выявлено.
Тремора покоя нет.
Почерк не изменен (микрографии нет).
Гиперкинезов других типов нет.
Чувствительная сфера.
Выявляется резкое усиление болевой чувствительности в области поясницы.
При выполнении приема Ласега возникла боль в поясничном отделе без корешковой иррадиации.
Наблюдается локальная болезненность при пальпации в проекции кресцово-подвздошного сочленения слева.
Расстройств поверхностной и глубокой чувствительности на конечностях не выявлено.
В позе Ромберга с закрытыми глазами устойчива.
Способность распознавать предметы и их характеристики на ощупь не нарушена (астереогоноза не выявлено).
Тазовые функции.
Императивные позывы к мочеиспусканию и дефекации отсутствуют.
Задержка мочи отсутствует.
Недержание мочи отсутствует.
Функции коры.
Речь не нарушена.
Понимание речи не нарушено.
Расстройств чтения и письма не выявлено.
Способна определять предметы по осязанию.
Способна узнавать внешние объекты по характерным звукам.
Способна распознавать известные лица, предметы.
Символические движения выполняет четко.
Правильно копирует положение рук и кистей.
Ухудшение памяти не выявлено.
Галлюцинаций нет.
Ориентируется в пространстве и времени.
Поведение адекватно.
Черепно-мозговые нервы.
I пара (n. oflactorius):
Обоняние сохранено с двух сторон.
Обонятельных галлюцинаций нет.
II пара (n. opticus):
Зрение не нарушено. OD = 1,0 d. OS = 1,0 d.
Поля зрения не изменены.
Цветоощущение не изменено. Зрительных галлюцинаций нет.
III пара (n. oculomotorius):
Птоза нет.
Глазные щели D=S.
Экзофтальма нет.
Расходящегося косоглазия нет.
Движения глазных яблок книзу, кверху, кнутри – в полном объеме.
Диплопии при взгляде в эти стороны не наблюдается.
Конвергенция и аккомодация не ослаблены.
Зрачки средней величины, округлой формы, анизокории нет.
Прямая и содружественная реакции на свет в норме, D=S.
IV пара (n. trochlearis):
Движения глазных яблок книзу достаточны.
Сходящегося косоглазия нет.
Диплопии при взгляде вниз нет.
VI пара (n. abducens):
Движения глаз кнаружи в обе стороны достаточны.
Сходящегося косоглазия нет.
Диплопии при взгляде кнаружи нет.
V пара (n. Trigeminus):
Чувствительность на лице по ветвям тройничного нерва и зонам Зельдера не нарушена.
Болей нет.
Корнеальный рефлекс живой, D=S.
Точки выхода нервов безболезненны.
Глубока чувствительность не нарушена.
Лицо симметрично.
Атрофий нет.
Нижняя челюсть при открывании рта – по средней линии.
Мандибулярный рефкекс в норме, D=S.
VII пара (n. facialis):
Лицо симметрично, лобные складки на одном уровне, симметричны в покое и при наморщивании.
Глазные щели равномерные, D=S.
Набдровный рефлекс в норме, D=S.
Сила круговой мышцы глаз достаточная.
Слезотечения, не выявлено.
Гиперакузии нет.
Носогубные складки симмктричны.
Сила круговой мышцы рта в норме.
Свист возможен.
При показе зубов углы рта симметричны.
Слюнотечения, сухости рта не обнаружено.
Вкус не изменен.
VIII пара (n. acusticus):
Слуховая часть:
Слух не нарушен.
Вестибулярная часть:
Головокружения нет.
Нистагма нет.
В позе Ромберга устойчива.
Тошноты и рвоты нет.
I X-X пары (n. glossopharyngeus et n. vagus):
Дисфагии, дизартрии не выявлено.
Небные занавески симметричны, подвижность их при фонации в норме.
Uvula по средней линии.
Рефлексы с задней стенки глотки и небных занавесок симметричные, живые, D=S.
РОА не выявляются.
XI пара (n. accessorius):
Поворот головы достаточен в обе стороны.
Плечи на одном уровне.
Пожимание плечами возможно.
Приведение лопаток к позвоночнику не нарушено.
XII пара (n. hypoglossus):
Речь не нарушена.
Язык – по средней линии, поверхность не изменена, девиации нет.
Атрофии языка нет.
Фибрилляций не наблюдается.
Невроортопедический статус.
Умеренный мышечно-тонический синдром паравертебральных мышц на поясничном уровне. Локальная болезненность при пальпации в проекции кресцово-подвздошного сочленения слева, дисфункция кресцово-подвздошного сочленения слева (в пробе на опережение).
Предварительное заключение.
Исходя из полученных данных, можно предположить, что ведущим в клинической картине заболевания является вертебральный синдром, представленный болями в поясничном отделе позвоночника при движениях, с напряжением паравертебральных мышц на поясничном уровне, локальной болезненностью при пальпации в проекции кресцово-подвздошного сочленения слева, дисфункции кресцово-подвздошного сочленения.
Таким образом, на основании клинической картины заболевания, данных неврологического и невроортопедического статусов, можно поставить предположительный диагноз:
Обострение вертеброгенной люмбалгии на фоне дисфункции кресцово-подвздошных сочленений, мышечно-тонического синдромапаравертебральных мышц на поясничном уровне.
План обследования
1. Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови
3. HCV, HbS, RW, ВИЧ. Группа крови, резус фактор, ревмопробы.
4. Общий анализ мочи.
5. ЭКГ.
6. Рентгенография грудной клетки.
7. Рентгенография поясничного отдела позвоночника
8. МРТ (исключить опухолевое образование)
9. Консультация гинеколога, физиотерапевта.
План лечения.
1. Диклофенак 150 мг в/м 7 дней
2. Омепразол 20 мг внутрь 7 дней
3. Тизанидин 8 мг внутрь 7 дней
4. При остром болевом синдроме – блокада с 2%новокаином + 7 мг дипроспана.
5. Физиотерапевтические процедуры
6. ЛФК