Губы: цвет, влажность, высыпания, трещины, пузыри.
Рот / осматривается в последнюю очередь/. Цвет слизистых оболочек, кровоизлияния, язвочки анантема, влажность и др. изменения.
Для детей раннего возраста: кратность кормления, сколько высасывает их груди, бутылочки.
Срыгивания, рвота.
Язык: цвет, влажность или сухость, рисунок / “географический” язык, “лакированный” язык/, трещины, язвы, отпечатки зубов, дрожание высунутого языка, отклонения его в сторону.
Зубы: молочные, постоянные, их число, состояние.
Десны: цвет, набухлость, разрыхленность, кровоточивость, язвы.
Глотка: цвет слизистой оболочки, состояние миндалин /гипертрофия, отек, степень увеличения/, состояние дужек, язычка: налеты /форма – островчатые, сплошные, плотные, рыхлые, гноевидные и т.п., величина, локализация, цвет налетов, снимаются ли шпателем/.
Задняя стенка: зернистость, гиперемия, наличие слизи, гноя и т.д.
Характеристика состояния слюнных желез /околоушных, подчелюстных, подъязычных/. Их увеличение, болезненность, припухлость, изменение кожи в области желез, боли при жевании, открывании рта и т.д.
Живот: форма, симметричность, вздутие, выпячивание, западение, видимая пульсация, расширение вен стенки живота, участие живота в акте дыхания, рубцы, перитальтика. Перкуссия и поколачивание: перкуторный звук, болезненность, ее локализация, напряжение стенки живота, флюктуация. Пальпация поверхностная /ориентировочная/: степень напряжения брюшной стенки, местное напряжение / мышечная защита/, болезненность, ее локализация, уплотнения
Специальная пальпация: состояние прямых мышц живота / расхождение/ паховых колец, пупка. Пальпация глубокая: желудок, отделы кишечника, лимфатические узлы, инфильтраты, плотные конгломераты.
Аускультация: перистальтика кишечника.
Печень и желчный пузырь: осмотр, видимое увеличение печени.
Перкуссия: границы печени – верхняя, нижняя, болезненность при перкуссии и поколачивании. Определение размеров по Курлову. Пальпация специальная: край /острый, закругленный, тепой, ровный, неровный, фестончатый/, консистенция, поверхность /ровная, гладкая, зернистая, бугристая/, болезненность. При наличии асцита – баллотирующая пальпация, перкуссия.
Характер стула: количество, кратность, консистенция /жидкая, кашицеобразная, ”овечий”/; цвет: примесь крови, зелени, слизи; стул по виду; “ректальный плевок”, “болотная тина”, “лягушачья икра”, “рисовый отвар” и т.д.
Селезенка: видимое увеличение, верхняя и нижняя границы, перкуторные размеры при перкуссии в положении на спине и на правом боку, величина, консистенция, характеристика края / острый, тупой/, поверхность / гладкая, бугристая, зернистая/, болезненность, подвижность при дыхании.
Мочеполовые органы: выпячивание над лобком, в области почек, болезненность при поколачивании над лобком, в области почек, симптом Пастернацкого. Пальпация почек глубокая, в положении на спине, на боку, в вертикальном положении: увеличение, смещение почек, подвижность, консистенция, поверхность / гладкая, бугристая/, болезненность.
Мочеиспускание учащено, задержано, болезненно. Цвет мочи: соломенно-желтый, цвета пива, мясных помоев и др. Порции малые, обильные.
Развитие половых органов. Вторичные половые признаки /соответствуют, не соответствуют возрасту ребенка/.
VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
IX. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
Для подтверждения предварительного диагноза составляется план проведения лабораторных и инструментальных исследований.
Результаты исследований переписываются из клинической истории болезни в хронологическом порядке с обозначением даты исследования. Рядом представляются данные, характеризующие возрастную норму /формула периферической крови, биохимические показатели и др./.
Приведенные результаты анализов должны иметь оценку с точки зрения возрастной нормы. В конце представляется заключение по всем дополнительным методам исследования, где подчеркиваются патологичесие отклонения, которые должны учитываться при постановке окончательного клинического диагноза.
X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
XI. ДНЕВНИК
| Дата | День болезни | назначения |
| То П Д АД | В тексте описываются изменения на коже, слизистых оболочках. Динамика изменения по органам. Особое внимание уделяется динамике патологических симптомов, отмеченных в…/изменения сыпи, появления, изменения лимфоузлов и др. симптомов, имеющих значение в постановке окончательного диагноза/. Для грудных детей особое внимание обращается на функцию ЖКТ /аппетит, срыгивание, рвота, частота стула, сколько и какой пищи съел ребенок/. Как сосет грудь? Состояние большого родничка и т.п. | 1. Режим 3. Диета, схема кормления ребенка и т.д. 3. Лечение (лекарственные препараты, физ. процедуры и т.д. |