АНКЕТА ЗАЯВКИ – ЗАЯВИТЕЛЯ
«Пятьдесят лучших инновационных идей для Республики Татарстан»
Номинация «_____________________»
Дата регистрации: _____________ Номер заявки: ________________
(заполняется представительством ИВФ РТ) (заполняется представительством)
1. Название заявки: ___________________________________________________________
2. ФИО должность (с указанием наименования и адреса организации) заявителя: _____________________________________________________________________________
Контактная информация (телефон (ы), e-mail):______________________________________
3. Другие физические лица, участники заявки:
1) Ф.И.О., Адрес, телефон (ы), e-mail_____________________________________________
2) Ф.И.О., Адрес, телефон (ы), e-mail_____________________________________________
4. Организация (ии) – партнеры заявки (организационно-правовая форма, название, адрес, ИНН):
1) ___________________________________________________________________________
2)____________________________________________________________________________
5. Перечень документов подтверждающих внедрение или намерения о внедрении разработки на предприятиях Республики Татарстан: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Отрасль применения заявки (отметить только одну отрасль):
| Нефть и газ | Стройиндустрия | ||
| Металлообработка, машиностроение, электроника и приборостроение | Транспортные, авиационные и космические системы | ||
| Живые системы (понимаемые как биотехнологии, медицинские технологии и медицинское оборудование) | Рациональное природопользование, Энергетика и энергосбережение | ||
| Сельское хозяйство, экология, природопользование, пищевая промышленность, биотехнологии, ветеринария | Информационно-телекоммуникационные системы (программное обеспечение) | ||
| Безопасность и противодействие терроризму | Индустрия наносистем и материалов | ||
| Химическая промышленность, новые материалы | Образование | ||
| Другое: Вписать |
| Краткая аннотация заявки (не более 10 строк) |
| Актуальность заявки |
| Описание заявки |
| Инновационность заявки |
| Состояние работ на момент подачи заявки. Интеллектуальная собственность |
| Что необходимо сделать в рамках заявки |
| Потенциальные потребители |
| Объем необходимых инвестиций, влияние на процесс импортозамещения продукции |
| Срок окупаемости |
С условиями проведения конкурса, изложенными в положении о конкурсе, согласен ________________________________ _____________________ __________
ФИО подпись дата
Настоящую анкету принял __________________________________________________________
организация (Представительство ИВФ РТ)
_________________________________ _____________________ _______________
ФИО подпись дата
Требования к оформлению:
-объем основной части – до 5 страниц формата А 4;
-объем приложений к тексту заявки (чертежи, схемы, пояснения и.т.п.) - до 5 страниц (приложения также должны быть представлены в электронном виде);
-Шрифт – Times New Roman 12, пробел 1.5, поля - 2 см.
Приложение 2
Название заявки___________________________________________________________________
Заявитель__________________________________________________________________________
СОГЛАШЕНИЕ
между Заявителем, участниками заявки и правообладателем (правообладателями)
интеллектуальной собственности
Заявитель, Участник(и), соавтор (ы) заявки (Ф.И.О.)________________________________
__________________________________________________________________________________и правообладатель(и) интеллектуальной собственности (Ф.И.О. или название организации) ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ согласны с тем, что Заявитель (Ф.И.О.) ________________________________________________ принимает участие в конкурсе «Пятьдесят лучших инновационных идей для Республики Татарстан» с заявкой:______________________________________________________________ и, в случае победы заявки, на получение положенной Заявителю премии не претендуют
(либо указать, как распределяется премия между участниками проекта).
Участник (и), соавтор (ы) заявки:
Ф.И.О. _______________ подпись
Ф.И.О. _______________ подпись
Правообладатель (и) интеллектуальной собственности *:
Ф.И.О. _______________ подпись
м.п.
Заявитель
Ф.И.О. _______________ подпись
Дата «___»__________20____г.
Примечание:
* В случае, если правообладатель интеллектуальной собственности – юридическое лицо, указывается полное наименование организации, ИНН и лицо, выступающее от его имени с указанием должности и документа, на основании которого он имеет право подписи.
Приложение 3
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
(заполняется победителями для получения денежных премий)
«___» ______ 20__ г.
Я, ________________, паспорт серия _______, номер _________, выдан ________________ 00.00.0000 г., зарегистрирован по адресу: _______________________________, в рамках выполнения Федерального закона от 27 июля 2006 г. № ФЗ-152 «О защите персональных данных» в случаях предусмотренных законодательством Российской Федерации даю свое согласие на обработку своих персональных данных Инвестиционно-венчурным фондом Республики Татарстан.
персональные данные - любая информация, относящаяся к определенному или определяемому на основании такой информации физическому лицу (субъекту персональных данных), в том числе его фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, другая информация.
обработка персональных данных - действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных
Организаторы Конкурса, не вправе ни при каких условиях, кроме требований законодательства РФ, передавать третьим лицам персональные данные, полученные от меня, без моего согласия. Персональные данные являются конфиденциальной информацией и не могут быть использованы Фондом или любым иным лицом в личных целях.
Фонд принимает все необходимые меры для защиты предоставляемых персональных данных от несанкционированного доступа.
В рамках настоящего Соглашения обработка персональных данных в форме их хранения, распространения, использования осуществляется с соблюдением законов и иных нормативно-правовых актов.
Данное Согласие действует в течение 3 (трех) лет с момента подачи Заявки участника Конкурса с заявкой или открытия доступа к электронным заявкам участника. По истечению указанного срока персональные данные подлежат уничтожению.
Приложение:
- Платежные реквизиты, с указанием наименования банка, ИНН/КПП банка, расчетного счета банка, БИК банка, корреспондирующего счета банка, лицевого счета заявителя.
- Копия паспорта Заявителя (страницы, содержащие информацию о фамилии участника с фотографией, и страницу, содержащую информацию о прописке).
- Копия свидетельства о присвоении идентификационного номера налогоплательщика.
- Копия страхового номера индивидуального лицевого счета застрахованного лица.
_______________________ /_________________/