Романовой Галины Николаевны
Клинический диагноз: Закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого бедра со смещением отломков по длине, ширине и под углом, закрытый оскольчатый перелом правого надколенника. Закрытый перелом средней трети и нижней трети обеих костей правой голени, со смещением отломков по длине и ширине.
Ижевск 2007
Общие сведения (паспортные данные)
1. Ф.И.О.: Романова Галина Николаевна
2. Возраст: 54 года
3. Пол: женский
4. Профессия: безработная
5. Домашний адрес больного (адрес ближайших родственников) Завьяловский район поселок Каменное Южное 18-8
6. Дата заболевания: 26.10.07.
7. Дата поступления в клинику: 05.11.07.
Дата курации 06.11.07.
1) Жалобы при поступлении на боли в бедре и голени справа, усиливающихся при пассивных движениях в правой нижней конечности, на невозможность активных движений в правой нижней конечности. Доставлена бригадой скорой медицинской помощи, конечность иммобилизирована шиной Дитерихса. Вид травмы – дорожно-транспортная.
2) Механизм травмы прямой (была сбита легковым автомобилем).
3) Анамнез заболевания.
26.10.07. была сбита легковым автомобилем, прохожие вызвали бригаду скорой медицинской помощи. Больная была госпитализирована в Завьяловский ЦРБ где проходила стационарное лечение 26.10.07. по 05.11.07. с диагнозом: политравма, закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого бедра, закрытый перелом средней трети и нижней трети обеих костей правой голени, закрытый перелом правого надколенника со смещением отломков. Травматический шок 2-3 степени. Закрытая черепномозговая травма, ушиб головного мозга.
Получала лечение: 26.10.07. скелетное вытяжение, анальгин, димедрол, витамины В1, В6, цирукал, желатиноль, цефазолин, эуфиллин, полиглюкин, пентоксифиллин, раствор Рингера, глюкоза, пирацетам, реланиум, папаверин, эритроцитарная масса N8, плазма N3 реополиглюкин, гепарин.
05.11.07. для оперативного лечения переведен в травматологическое отделение 1РКБ.
4) Анамнез жизни.
Родилась в поселке Каменное Южное. В детстве в развитии от сверстников не отставал, окончил 10 классов. Работала бухгалтером.
В данное время пациентка проживает в благоустроенной квартире, питается регулярно разнообразной полноценной пищей.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп, фолликулярная ангина. Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания, ВИЧ, сахарный диабет отрицаются.
Вредные привычки: нет.
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез: непереносимости пищевых продуктов и лекарственных препаратов нет. 26.10.07. переливали, эритроцитарную массу, плазму, без особенностей.
5) ОБЩИЙ ОСМОТР.
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание спутано, на вопросы отвечает после некоторой паузы. Положение тела - вынужденное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36.8'С. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, теплые, сухие, без очагов депигментации. Зев физиологической окраски. Лимфатические узлы не пальпируются.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметрична.
Дыхание смешанное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание глубокое, ритмичное. ЧДД - 16 в минуту.
Голосовое дрожание на симметричных участках не изменено. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочный звук.
Границы легких в пределах возрастных норм.
Над симметричными участками легких дыхание везикулярное. Хрипов нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, сила умеренная, резистентный.
Границы относительной тупости сердца, выявленные перкуторно
| справа | на 1 см вправо от правого края грудины в IV межреберье |
| слева | на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии в V межреберье слева |
| вверху | III ребро по окологрудинной линии справа |
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 86 уд.в минуту. Артериальный пульс на лучевых артериях синхронный, ритм правильный, наполнение и напряжение умеренное. Пульс на тыльных артериях стоп симметричный, наполнение и напряжение умеренное. АД на плечевых артериях - 140/90 мм.рт.ст.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык обычной величины, окраски, у корня обложен белым налетом. Миндалины не увеличены, налета нет.
Выпячиваний живота нет. Пупок в удовлетворительном состоянии. Живот участвует в акте дыхания.
При поверхностной пальпации болезненности, напряжения мышечной стенки, расхождения прямых мышц не выявлено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.
Край печени расположен по краю реберной дуги. При пальпации нижней край печени мягкий, острый, ровный, безболезненный
Размер печени по Курлову по среднеключичной линии – 9 см, серединной линии – 8 см, по краю реберной дуги слева – 7 см.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.
Отделы кишечника пальпируются без особенностей.
Селезенка не пальпируется.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются.
Ограниченного выбухания в надлобковой области нет.
Мочевой пузырь не пальпируется. Попытки пальпации безболезненны.
6) Status localis
Правая нижняя конечность на скелетном вытяжении за пяточную кость с грузом 5 кг. Кожа правого бедра и голени бледная, на внутренней поверхности имеются кровоподтеки, ссадины, рубцов нет. Отека нет. Нарушение формы нет. При пальпации определяется: температура кожных покровов бедра и голени нормальная, острая боль в нижней трети бедра, острая боль в средней и нижней трети голени, мягкие ткани нормальной консистенции, пульсация и чувствительность дистальных отделов не нарушены. Определяется патологическая подвижность, щель между костными отломками в нижней трети бедра, в средней и нижней трети голени.
7) Лабораторно-инструментальные методы обследования.
Общий анализ крови 06.11.07.
| Эритроциты | 3,5 х 1012 г/ л |
| Гемоглобин | 106 г/л |
| Тромбоциты | 472 х 109 г/л |
| Лейкоциты | 7,4 х 109 г/л |
| Базофилы | --- |
| Эозинофилы | 2 % |
| Нейтрофилы: Миэлоц. | --- |
| Юные | 2% |
| Палочкоядерные | 8% |
| Сегментоядерные | 62% |
| Лимфоциты | 23 % |
| Моноциты | 3 % |
| СОЭ | 20 мм/час |
Биохимический анализ крови 06.11.07.
ПТИ 100%
Фибриноген 4.0 г/л
Общий белок 48,9 г/л
Мочевина 6,5 ммоль/л
Остаточный азот 20,7 ммоль/л
Анализ мочи 06.11.07
Цвет желтый
Удельный вес 1021
Белок 0 мг/л
Эпителий плоский -0-1
Лейкоциты 0-2
Слизь -
Рентгенография
На рентгенограмме от 05.11.07. правого бедра и коленного сустава в прямой и боковой проекции определяется закрытый оскольчатый перелом нижней трети бедра со смещением отломков по длине, ширине и под углом, закрытый оскольчатый перелом надколенника.
На рентгенограмме от 05.11.07. правой голени в прямой и боковой проекции определяется закрытый поперечный перелом средней трети и нижней трети обеих костей правой голени, со смещением отломков по длине и ширине.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого бедра со смещением отломков по длине, ширине и под углом, закрытый оскольчатый перелом правого надколенника. Закрытый поперечный перелом средней трети и нижней трети обеих костей правой голени, со смещением отломков по длине и ширине.
Диагноз поставлен на основании: жалоб больного на боли в бедре и голени справа, усиливающихся при пассивных движениях в правой нижней конечности, на невозможность активных движений в правой нижней конечности; анамнеза болезни: вид травмы – дорожно-транспортная, механизм травмы прямой (была сбита легковым автомобилем). Больная была госпитализирована в ЗЦРБ где проходила стационарное лечение 26.10.07. по 05.11.07. с диагнозом: политравма, закрытый оскольчатый перелом нижней трети бедра, закрытый перелом средней трети и нижней трети обеих костей правой голени, закрытый перелом надколенника со смещением отломков. Травматический шок 2-3 степени. Закрытая черепномозговая травма, ушиб головного мозга; данных объективного обследования: положение тела вынужденное; данных локального обследования: правая нижняя конечность на скелетном вытяжении за пяточную кость с грузом 5 кг. Кожа правого бедра и голени бледная, на внутренней поверхности имеются кровоподтеки, ссадины, рубцов нет. Отека нет. Нарушение формы нет. При пальпации определяется: температура кожных покровов бедра и голени нормальная, острая боль в нижней трети бедра, острая боль в средней и нижней трети голени, мягкие ткани нормальной консистенции, пульсация и чувствительность дистальных отделов не нарушены. Определяется патологическая подвижность, щель между костными отломками в нижней трети бедра, в средней и нижней трети голени; данных инструментального исследования: На рентгенограмме от 05.11.07. правого бедра и коленного сустава в прямой и боковой проекции определяется закрытый оскольчатый перелом нижней трети бедра со смещением отломков по длине, ширине и под углом, закрытый оскольчатый перелом надколенника. На рентгенограмме от 05.11.07. правой голени в прямой и боковой проекции определяется закрытый поперечный перелом средней трети и нижней трети обеих костей правой голени, со смещением отломков по длине и ширине.
ЛЕЧЕНИЕ
· Режим постельный
· Диета стол №15
· Скелетном вытяжение правой нижней конечности за пяточную кость с грузом 5 кг.