Загребина Андрея Ивановича
Клинический диагноз:
Закрытый винтообразный оскольчатый перелом средней и нижней трети левой большеберцовой кости со смещением. Закрытый косой перелом левой малоберцовой кости со смещением.
Ижевск 2006
Общие сведения (паспортные данные)
1. Ф.И.О.: Загребин Андрей Иванович
2. Возраст: 34 года
3. Пол: мужской
4. Профессия:Мастер строительно-монтажных работ
5. Домашний адрес больного (адрес ближайших родственников Якшур-Бодья 18-8
6. Дата заболевания: 28.09.13
7. Дата поступления в клинику: 3.10.13.
Дата курации 11.10.13.
1) Жалобы при поступлении на резкие боли в дистальнойт трети голени слева, деформацию конечности. Жалобы на невозможность пользоваться левой конечностью
2) Механизм травмы прямой (упал с крыши).
3) Анамнез заболевания.
28.09.13во время ремонта бани упал с крыши с высоты 4м,почувствовал хруст в нижней трети голени, выраженную боль, невозможность пользоваться конечностью. СМП был доставлен в Якшур-бодьюнскую ЦРБ.Проведено Rn- графия голени слева с диагнозом закрытый винтовой многооскольчатый перелом левой большеберцовой кости, был уложен на скелетное вытяжение. 03.10.13 был доставлен в травматологическое отделение 1 РКБ для оперативного лечения.
Получала лечение: 28.09.13. скелетное вытяжение, кеторол цефатоксим.
03.10.13. для оперативного лечения переведен в травматологическое отделение 1РКБ.
4) Анамнез жизни.
Родился в поселке Якшур- Бодья. В детстве в развитии от сверстников не отставал, окончил 10 классов. Работал мастером строительно- монтажных работ.
В данное время пациент проживает в благоустроенном доме, питается регулярно разнообразной полноценной пищей.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп,с 2005 года псориаз.Травма в 1998 году, закытый перелом кости голени, неоперированн, была наложена гипсова лонгета на срок 1 месяц. Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания, ВИЧ, сахарный диабет отрицаются.
Вредные привычки: курит на протяжении 17 лет, пачка сигарет в день. употребляет алкоголь периодически(каждый выходные).
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез: непереносимости пищевых продуктов и лекарственных препаратов нет. Переливаний крови не было
5) ОБЩИЙ ОСМОТР.
Общее состояние удовлетворительное. Сознаниеясное. Положение тела - вынужденное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36.8'С. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, теплые, сухие. На коже пальцев кистей, локтях, на животе, ягодицах, коленных суставах, стопах имеются псориатические высыпания размером от 3-4 до 8-10 см.Зев физиологической окраски. Лимфатические узлы не пальпируются.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметрична.
Дыхание смешанное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание глубокое, ритмичное. ЧДД - 16 в минуту.
Голосовое дрожание на симметричных участках не изменено. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочный звук.
Границы легких в пределах возрастных норм.
Над симметричными участками легких дыхание везикулярное. Хрипов нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, сила умеренная, резистентный.
Границы относительной тупости сердца, выявленные перкуторно
| справа | на 1 см вправо от правого края грудины в IV межреберье |
| слева | на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии в V межреберье слева |
| вверху | III ребро по окологрудинной линии справа |
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 86 уд.в минуту. Артериальный пульс на лучевых артериях синхронный, ритм правильный, наполнение и напряжение умеренное. Пульс на тыльных артериях стоп симметричный, наполнение и напряжение умеренное. АД на плечевых артериях - 140/90 мм.рт.ст.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык обычной величины, окраски, у корня обложен белым налетом. Миндалины не увеличены, налета нет.
Выпячиваний живота нет. Пупок в удовлетворительном состоянии. Живот участвует в акте дыхания.
При поверхностной пальпации болезненности, напряжения мышечной стенки, расхождения прямых мышц не выявлено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.
Край печени расположен по краю реберной дуги. При пальпации нижней край печени мягкий, острый, ровный, безболезненный
Размер печени по Курлову по среднеключичной линии – 9 см, серединной линии – 8 см, по краю реберной дуги слева – 7 см.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.
Отделы кишечника пальпируются без особенностей.
Селезенка не пальпируется.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются.
Ограниченного выбухания в надлобковой области нет.
Мочевой пузырь не пальпируется. Попытки пальпации безболезненны.
6) Status localis
Кожные покровы в дистаьной трети голени физиологической окраски. Имеется ссадина на передней поверхности нижней трети голени размерами 0.5-2 см. имеются псориатические высыпания размерами 2-4, 1-3, 0.5-2 см на тыльной поверхности стопы.Так же на передней поверхности дистальной трети имеется гематома, размерами 3-4 см. Нижний отдел левой голени увеличен в объеме на 2 см., по сравнению с правой.Пальпоторно определяется выраженная болезненность, патологическая неподвижность.Данных за нарушение сосудистой и нервной проводимости в дистальных отделах левой нижней конечности нет.
7) Лабораторно-инструментальные методы обследования.
Общий анализ крови 04.10.13
| Эритроциты | 4,44 х 1012 г/ л |
| Гемоглобин | 135 г/л |
| Тромбоциты | 248 х 109 г/л |
| Лейкоциты | 7,7 х 109 г/л |
| Базофилы | --- |
| Эозинофилы | --- |
| Нейтрофилы: Миэлоц. | --- |
| Юные | 1% |
| Палочкоядерные | 1% |
| Сегментоядерные | 64% |
| Лимфоциты | 23 % |
| Моноциты | 12. % |
| СОЭ | 30 мм/час |
Биохимический анализ крови 04.10.13.
ПТИ 97,000
Фибриноген 4.570 г/л
Общий белок 35,7 г/л
Протромбиновое время 13.5 сек
Тромбиновое время 14.0 сек
Анализ мочи 04.10.13
Цвет желтый
Удельный вес 1021
Белок 0 мг/л
Эпителий плоский -0-1
Лейкоциты 0-2
Слизь -
Рентгенография
На рентгенограмме от 28.09.13.и от 30.09.13 левой голени в прямой и боковой проекции отмечается: В нижней трети большеберцовой кости оскольчатый винтообразный перелом со смещением отломком на ширину кортикального слоя и нарушением целостности кости.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Закрытый винтообразный оскольчатый перелом средней и нижней трети левой большеберцовой кости со смещением. Закрытый косой перелом левой малоберцовой кости со смещением.
Диагноз поставлен на основании: жалоб больного на резкие боли в дистальной трети голени слева, деформацию конечности.Жалобы на невозможность пользоваться левой конечностью
; анамнеза болезни: вид травмы –падение с высоты 4м, механизм травмы прямой (упал с крыши). Больной был госпитализирован в ЦРБ где проходила стационарное лечение 28.09.130по 03.10.13. с диагнозом:закрытый винтообразный оскольчатый перелом большеберцовой костив нжней трети.Косой перелом малоберцовой кости в верзней трети слева. данных объективного обследования: положение тела вынужденное; данных локального обследования: кожные покровы в дистальной трети голени физиологической окраски. Имеется ссадина на передней поверхности нижней трети голени размерами 0.5-2 см. имеются псориатические высыпания размерами 2-4, 1-3, 0.5-2 см на тыльной поверхности стопы.Так же на передней поверхности дистальной трети имеется гематома, размерами 3-4 см. Нижний отдел левой голени увеличен в объеме на 2 см., по сравнению с правой.Пальпоторно определяется выраженная болезненность, патологическая неподвижность.Данных за нарушение сосудистой и нервной проводимости в дистальных отделах левой нижней конечности нет.
; данных инструментального исследования: На рентгенограмме от 28.09.13.и от 30.09.13 левой голени в прямой и боковой проекции отмечается: В нижней трети большеберцовой кости оскольчатый винтообразный перелом со смещением отломком на ширину кортикального слоя и нарушением целостности кости.
ЛЕЧЕНИЕ
· Режим постельный
· Диета стол №15
.
ОПЕРАЦИЯ 07.10.11.:
Под спиномозговой анестезией после 3х кратной обработки операционного поля раствором АХД на средней трети левого бедра наложен эластический жгут. По передней поверхности левой голени в средней- нижней трети дугообразный разрез 20 см. Гемостаз.Репозиция пластинкой, выполнен Rn- контроль. Рана дренирована на вакуум-дренаже, послойно ушита. Спиртовая повязка на рану.
на C/s левого бедра наложен эластический жгут по передней поверхности
Дневник курации
11.10.13.Жалобы: на периодическую боль в области послеоперационной раны.Состояние удовлетворительное. Сознание ясное.Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.Дыхание везикулярное.Сердечные тоны ритмичные.Шумов нет пульс 76 ударов в минуту.АД 130/80мм.рт.ст.При пальпиции живота болезненности нет,печень пальпируется по краю реберной дуги, безболезненна.Отеки на ступнях.
Status localis: Послеоперационная рана чистая, швы состоятельные. Отек левой голени уменьшился.По дренажу небольшое колличество геморагического отделяемого.Туалет раны.Спиртова повязка на рану.Дренаж удален.
14.10.13. Жалобы на боли в левой нижней конечности в области переломов. Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 76 уд.в мин., АД=130/80 мм.рт.ст. живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги. Отеков нет.
Status localis: Послеоперационная рана чистая, швы состоятельные. Отек стоп уменьшился.Наложенна спиртовая повязка.
.
16.10.13. Жалобы на общую слабость, на боли в области послеоперационной раны. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 уд.в мин., АД=130/80 мм.рт.ст. живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги. Отеков нет.
Status localis:. Послеоперационная рана чистая, швы состоятельные. Отек стоп уменьшился.Наложенна спиртовая повязка.
18.10.13 Жалобы на общую слабость, Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 78 уд.в мин., АД=130/80 мм.рт.ст. живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги. Отеков нет.
Status localis: Послеоперационна рана чистая, швы состоятельны.Отек стоп уменьшился,наложена гипсовая повязка.
19.10.13. Жалобы на общую слабость. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 76 уд.в мин., АД=130/80 мм.рт.ст. живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги. Отеков нет.
Status localis: Послеоперационна рана чистая, швы состоятельны.Отека стоп нет,наложена гипсовая повязка
Этапный эпикриз.
Больной Загребин Андрей Ивановия, 34 года, находится на лечении в травматологическом отделении 1РКБ с 3.10.13. с диагнозом: Закрытый винтообразный оскольчатый перелом средней и нижней трети левой большеберцовой кости со смещением. Закрытый косой перелом левой малоберцовой кости со смещением.
Травму получила 28.09.13во время ремонта бани упал с крыши с высоты 4м,почувствовал хруст в нижней трети голени, выраженную боль, невозможность пользоваться конечностью.СМП был доставлен в Якшур-бодьюнскую ЦРБ.Проведено Rn- графия голени слева с диагнозом закрытый винтовой многооскольчатый перелом левой большеберцовой кости, был уложен на скелетное вытяжение. 03.10.13 был доставлен в травматологическое отделение 1 РКБ для оперативного лечения.
03.10.13. для оперативного лечения переведен в травматологическое отделение 1РКБ.
При поступлении общее состояние средней степени тяжести, пульс 86 ударов в минуту, ритмичный, АД 140/90 мм рт.ст.
Status localis:: кожные покровы в дистальной трети голени физиологической окраски. Имеется ссадина на передней поверхности нижней трети голени размерами 0.5-2 см. имеются псориатические высыпания размерами 2-4, 1-3, 0.5-2 см на тыльной поверхности стопы.Так же на передней поверхности дистальной трети имеется гематома, размерами 3-4 см. Нижний отдел левой голени увеличен в объеме на 2 см., по сравнению с правой.Пальпоторно определяется выраженная болезненность, патологическая неподвижность.Данных за нарушение сосудистой и нервной проводимости в дистальных отделах левой нижней конечности нет
.