Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ
Государственное образовательное учреждение ВПО
Северо-Осетинская государственная
Медицинская академия
Кафедра ортопедической стоматологии
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ.
Методические рекомендации к практическим занятиям для студентв
Курс 6 семестр
Владикавказ, 2007
Утверждено на заседании ЦКМС ГОУ ВПО СОГМА
Протокол № 5 от 15.03.05
Методические рекомендации составлены с учетом профессиональной подготовки будущих врачей – стоматологов. Отражены вопросы патологии зубных рядов, дефекты зубных рядов, и современные методы ортопедического лечения с использованием несъемных и съемных конструкций протезов.
Составители: зав. кафедрой, к.м.н., Дзгоева М.Г
к.м.н., доцент Золоев Р.В.
к.м.н., доцент Хетагуров С.К.
к.м.н., ассистент Хетагуров В.Ф.
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ
Методические указания студентам
для семинарского занятия №1
1. Тема занятия:
Частичное отсутствие зубов. Неосложненная форма. Этиология. Клиника. Классификация дефектов зубных рядов. Методы обследования. Одонтопародонтограмма. Формулирование диагноза. Заполнение историй болезни. Виды мостовидных протезов. Клинико-теоретическое обоснование определения количества опорных зубов при лечении мостовидными протезами. Определение видов опоры мостовидных протезов; конструкции промежуточной части (тела) мостовидного протеза. Анализ всех методов обследования и одонтопародонтограммы. Препарирование двух зубов под штампованные металлические (или другие виды комбинированных коронок), как опоры паяного мостовидного протеза. Принцип создания параллельности коронок опорных зубов. Снятие рабочего и вспомогательного слепка.
2. Цель занятия:
Изучить изменения в зубочелюстной системе, обусловленные частичной потерей зубов;
Определить факторы, усугубляющие их проявление, раскрыть компенсаторные возможности зубочелюстной системы, процессы сложной морфологической и функциональной перестройки в различных ее звеньях.
Показать тесную взаимосвязь между отдельными элементами жевательного аппарата, диалектическое единство формы и функции на клинических примерах.
Студент должен знать:
1) изменения в зубочелюстной системе в результате частичной потери зубов.
2) компенсаторные возможности зубочелюстной системы.
3) факторы, усугубляющие проявление изменений в ЗЧС, обусловленные частичной потери зубов.
Студент должен уметь:
1) провести обследование пациента с частичной вторичной адентией.
2) поставить диагноз, составить план лечения.
3) определить класс дефектов зубных рядов по Кеннеди, Гаврилову.
Студент должен ознакомиться:
1) классификацией дефектов зубных рядов по Кеннеди.
2) классификацией дефектов зубных рядов по Гаврилову.
3) клиническими проявлениями вторичных деформаций прикуса, феномен Попова-Годона.
3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):
| Этапы занятия | Оборудование, учебные пособия | Время (мин) |
| 1. Организационный момент. | Академический журнал | 3 минуты |
| 2. Проверка домашнего задания, опрос. | Вопросник, учебные задачи, плакаты | 40 минут |
| 3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте. | Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты. | 40 минут |
| 4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни. | Пациент, истории болезни. | 110 минут |
| 5. Обобщение занятия. | 5 минут | |
| 6. Задание на дом. | 2 минут |
4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
1. Перечислите основные заболевания, являющиеся причинами разрушения твердых тканей зубов.
2. С какой целью проводят зондирование, пальпацию и перкуссию зубов?
3. Охарактеризуйте степени подвижности зубов по Энтину.
4. Принцип определения эффективности жевания по Оксману.
5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:
1. Ведущие симптомы клиники частичной потери зубов.
2. Характеристика дефектов зубных рядов и их классификации (Кеннеди, Гаврилов).
3. Понятие о функциональной перегрузке зубов и компенсаторных механизмах зубочелюстной системы. Травматическая окклюзия и ее виды.
4. Клинические проявления вторичных деформаций прикуса, феномен Попова-Годона.
5. Подготовка полости рта к ортопедическому лечению:
а) терапевтическая;
б) хирургическая (показания к удалению зубов с различной степенью подвижности, одиночно стоящих зубов, корней);
в) ортодонтическая.
Практическая работа:
Демонстрация ассистентом обследования больных с частичной потерей зубов.
Самостоятельная работа студентов: прием больных по теме занятия (опрос, осмотр, обследование, диагноз, план лечения). Заполнение истории болезни.
6. Краткое содержание занятия:
Ассистент демонстрирует на пациенте: осмотр лица, визуальный анализ открывания рта, движений нижней челюсти, осмотр мягких тканей полости рта, языка, слизистой оболочки.
Зубная дуга как часть зубочелюстной системы представляет единое целое благодаря наличию межзубных контактов и альвеолярному отростку, в котором фиксированы корни зубов. Потеря одного или нескольких зубов нарушает это единство и создает новые условия для функциональной деятельности жевательного аппарата.
Среди этиологических факторов, вызывающих частичную адентию, необходимо выделять врождённые (первичные) и приобретённые (вторичные).
Причинами первичной частичной адентии являются нарушения эмбриогенеза зубных тканей, в результате чего отсутствуют зачатки постоянных зубов.
Наиболее распространенными причинами частичной вторичной адентии чаще всего являются: кариес и его осложнения - пульпит, периодонтит, заболевания пародонта, травма, оперативное вмешательство и др. Возникающая при этом клиническая картина зависит от количества утраченных зубов, локализации и протяженности дефекта, вида прикуса, состояния опорного аппарата оставшихся зубов, времени, которое прошло с момента потери зубов, и общего состояния больного.
Начало болезни связано с удалением зуба и образованием дефекта в зубном ряду и как следствием последнего – изменением функции жевания. Единая в морфофункциональном отношении зубочелюстная система распадается при наличии нефункционирующих зубов (эти зубы лишены антагонистов) и групп зубов. Субъективно человек, потерявший один, два и даже три зуба, может не замечать нарушения функции жевания. Однако, несмотря на отсутствие субъективных симптомов поражения зубочелюстной системы, в ней происходят существенные изменения.
Ведущими симптомами в клинике частичной потери зубов являются:
1) нарушение непрерывности зубного ряда (появление дефектов);
2) наличие группы зубов, сохранившей антагонистов (функционирующая группа) и утратившей их (нефункционирующая группа);
3) функциональная перегрузка отдельных групп зубов;
4) вторичная деформация прикуса;
5) снижение высоты нижнего отдела лица;
6) нарушение функции жевания, речи, эстетики;
7) нарушение деятельности височно-нижнечелюстного сустава.
Различают малые дефекты, когда отсутствует не более 3 зубов, средние - при отсутствии от 4 до 6 зубов и большие дефекты, когда нет более 6 зубов.
Разнообразие вариантов дефектов зубных дуг послужило основанием для их классификации. Наибольшее распространение получили классификации Кеннеди и Гаврилова, в которых основным критерием является локализация дефекта.
По классификации Кеннеди все зубные ряды с дефектами делятся на 4 класса:
I - зубные дуги с двусторонними концевыми дефектами;
II - зубные ряды с односторонними концевыми дефектами;
III - зубные ряды с включенными дефектами в боковом отделе;
IV - включенные дефекты переднего отдела зубной дуги.
Каждый класс, кроме последнего, имеет подкласс. Если в зубной дуге имеется несколько дефектов, относящихся к различным классам, то зубную дугу следует отнести к меньшему по порядку классу.
Согласно классификации Гаврилова различают 4 группы дефектов:
1 - односторонние концевые и двусторонние дефекты;
2 - включенные боковые (односторонние и двусторонние) и передние дефекты;
3 - комбинированные;
4 - дефекты при одиночно сохранившихся зубах.
В отличие от Кеннеди, Гаврилов выделяет челюсти с одиночно сохранившимися зубами, при которых имеются особенности в снятии слепков, подготовке к протезированию и его методике.
Появление дефектов зубных рядов приводит к нарушению единства зубочелюстной системы не только в морфологическом, но и в функциональном отношении.
Группа зубов, сохранившая своих антагонистов (функционирующая), получает дополнительную нагрузку, что ставит ее в необычные условия восприятия жевательного давления.
При непрерывности зубного ряда жевательное давление передается по межзубным контактам на рядом стоящие зубы и распространяется по всей зубной дуге. Функционирующая группа зубов принимает на себя всю нагрузку и оказывается в состоянии значительного функционального напряжения. Например, при потере боковых зубов функционирующая группа фронтальных зубов начинает осуществлять смешанную функцию (откусывание и перетирание пищи). Это приводит к стиранию режущих краев зубов и, как следствие, к снижению высоты нижнего отдела лица, что, в свою очередь, может пагубно отразиться на функции височно-нижнечелюстного сустава. Помимо того, функция перетирания пищи необычна для пародонта передних зубов, поскольку физиологически он приспособлен к функции откусывания. Таким образом, появляется жевательная нагрузка, неадекватная по силе, направлению и продолжительности действия для пародонта функционирующих зубов, что постепенно приводит к функциональной перегрузке зубов.
Биологическое назначение пародонта как опорного аппарата заключается в восприятии жевательного давления, которое в физиологических пределах является стимулятором обменных процессов, поддерживает жизнедеятельность пародонта. Окклюзия, при которой на зубы падает нормальная жевательная нагрузка, называется физиологической.
Окклюзия, при которой возникает функциональная перегрузка зубов, называется травматической. Различают первичную и вторичную травматическую окклюзию. При первичной на здоровый пародонт оказывается повышенное жевательное давление в результате появления супраконтактов на пломбах, вкладках, искусственных коронках, отсутствия зубов, нерациональной конструкции протеза и т.д. При вторичной травматической окклюзии нормальное физиологическое давление становится неадекватным в результате дистрофии пародонта (пародонтоз).
Способности пародонта приспосабливаться к повышению функциональной нагрузки определяют его компенсаторные возможности, или резервные силы. Явления компенсации выражаются в усилении кровообращения, увеличении числа и толщины шарпеевских волокон пародонта, явлениях гиперцементоза и т.д.
Состояние пародонта зависит от общего состояния организма, ранее, перенесенных заболеваний, поверхности корня, ширины периодонтальной щели, соотношения клинической коронки и корня. Изменения в пародонте, возникшие вследствие перегрузки, могут быть ликвидированы, если причина травматической окклюзии будет устранена. Если этого не будет сделано, и компенсаторные возможности иссякнут, то разовьется первичный травматический синдром (патологическая подвижность зубов, атрофия альвеолярного отростка и травматическая окклюзия).
В соответствии с делением травматической окклюзии на первичную и вторичную следует различать первичный и вторичный травматические синдромы.
В участке зубочелюстной системы, где имеются зубы, лишенные антагонистов (нефункционирующее звено), происходит значительная перестройка, вызванная выключением части зубов из функции.
Вторичное перемещение зубов приводит к нарушению окклюзионной поверхности зубных рядов. При этом наиболее типичными являются:
1) вертикальное перемещение верхних и нижних зубов (одностороннее и двустороннее);
2) их дистальное или мезиальное перемещение;
3) наклон в сторону дефекта или в вестибуло-оральном направлении;
4) поворот по оси;
5) комбинированное перемещение.
Для верхних зубов наиболее типичны вертикальное зубоальвеолярное удлинение и щечный наклон. Нижним зубам свойственно мезиальное перемещение, часто сочетающееся с язычным наклоном. Примером комбинированного перемещения является веерообразное расхождение передних верхних зубов при заболеваниях пародонта.
Описываемые деформации известны давно. Еще Аристотель наблюдал "удлинение" зубов, лишенных антагонистов, однако принимал это за действительный их рост. Перемещение зубов после частичной их потери у человека отмечали Гунтер (1771) и Груббе (1898) и назвали это явление вторичными аномалиями.
В 1880 году В.О. Попов в эксперименте на морских свинках обнаружил деформацию челюсти после удаления резцов, которая выражалась в смещении зубов, лишенных антагонистов, и изменении формы окклюзионной поверхности.
Годон (1907) пытался объяснить механизм вторичного перемещения, создав теорию артикуляционного равновесия. Под последним он понимал сохранность зубных дуг и беспромежуточное прилегание одного зуба к другому. Годон считал, что на каждый зуб действуют 4 взаимно уравновешенные силы (равнодействующая которых равна нулю): две исходят от соседних зубов, контактирующих с мезиальной и дистальной сторон, и две силы возникают за счет антагонирующих зубов. Следовательно, каждый элемент зубной дуги (при непрерывности ее) находится в замкнутой цепи сил. Эту цепь сил он представил в виде параллелограмма. При потере хотя бы одного зуба исчезает равновесие сил, действующих как на крайние зубы в области дефекта, так и на зуб, лишенный антагонистов (цепь замкнутых сил разрывается, и не происходит нейтрализации отдельных сил, возникающих при жевании), поэтому указанные зубы перемещаются. Следовательно, сложные биологические процессы Годон объяснил механическими силами.
А.Я. Катц (1940), критикуя данную теорию, указал, что ошибка Годона заключается в том, что основой артикуляционного равновесия он считал контакт между зубами и не учитывал приспособительные реакции организма (изменения в пародонте, альвеоле). Он отметил, что даже правильно артикулирующие зубные ряды без нарушения непрерывности зубного ряда под влиянием внешних и внутренних факторов могут смещаться, что физиологично и опровергает понятие артикуляционного равновесия.
По Катцу устойчивость зубочелюстной системы находится в зависимости от выраженности компенсаторных механизмов организма вообще, и зубочелюстной системы в частности. Значит, реактивные силы организма определяют изменения в зубочелюстной системе. Катц установил, что при наличии дефектов в ней происходит морфологическая перестройка костной ткани.
Д. А. Калвелис (1961), объясняя механизмы смещения зубов, лишенных антагонистов, указал, что равновесие зубов обеспечивается благодаря связочному аппарату и жевательному давлению. При выключении жевательного давления зуб выдвигается из альвеолы вследствие невыравненного напряжения окружающей его ткани.