ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
| Средний балл за семестр: | |
| Оценка за курацию и историю болезни: | |
| Оценка за тесты: | |
| Собеседование на экзамене: | |
| Итоговая оценка: |
Куратор: Студент 5 курса
48 группы лечебного факультета
Овчаров П. С.
Преподаватель:
Ассистент к.м.н. Туркадзе К. А.
Москва 2012
Паспортная часть:
Ф.И.О. ХХХ
Возраст: 38 лет
Пол: женский
Семейное положение: в разводе
Место жительства: г. Москва
Профессия: Парикмахер
Канал поступления: СМП
Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит В. Желтушная форма. Лёгкого течения.
Дата курации: 12.04.2012
Жалобы на день курации:
На момент курации пациентка жалоб не предъявляла.
Anamnesis morbi:
Со слов пациентки заболела она вечером 21 марта, когда почувствовала сильный озноб. Температуру не измеряла. Приняв препарат «Антиграппин», пациентка легла спать. Наутро её всё ещё беспокоил озноб, из-за чего пациентка вновь приняла «Антигриппин» и вновь легла спать. Температуру не измеряла. После сна состояние пациентки нормализовалось. Вечером 27 марта пациентку снова стал беспокоить озноб, из-за чего она приняла препарат «Терафлю» и легла спать. С утра 28 марта её стали беспокоить боли в суставах конечностей, усиливающиеся при движении. Кроме того, подруги пациентки обратили внимание на изменение цвета её кожи. Кожа стала с жёлтым оттенком, а также появилась желтушность склер. Чуть позже обратила внимание на потемнение мочи. Вызвала СМП, которая доставила пациентку в Инфекционную больницу №2.
Направительный диагноз: Острый вирусный гепатит. Желтушная форма. Лёгкого течения.
Своё заболевание ни с чем не связывает. Сообщает, что после развода с мужем познакомилась с молодым человеком, с которым живёт уже около полугода, и с которым состояла в интимной связи. Данные о наличии или отсутствии у этого человека вирусного гепатита отсутствуют.
Эпидимиологический анамнез:
Соблюдение пациенткой правил личной гигиены: пациентка соблюдает правила личной гигиены;
Употребление в пищу немытых овощей и фруктов: отрицает;
Употребление сырой воды из сомнительных водоисточников: отрицает;
Случайные половые связи: отрицает;
Выезды за пределы страны за последнее время: отрицает;
Инфекционных заболеваний среди окружающих не было.
Санитарное состояние квартиры хорошее.
Anamnesis vitae:
Родилась в 1974 году, в срок. Росла и развивалась гармонично. В умственном и физическом развитии не отставала от сверстников.
В настоящее время работает парикмахером.
Семейное положение в настоящее время: в разводе. Живёт с сожителем.
Жилищные условия: живёт в отдельной квартире. Условия удовлетворительные.
Вредные привычки: курит с 22 лет примерно по пачке за 3 дня. Употребление алкоголя и наркотиков отрицает.
Перенесённые инфекционные и неинфекционные заболевания: ветряная оспа, острый аппендицит в 12 лет.
Наследственный анамнез: Не отягощён.
Аллергологический анамнез: Не отягощён.
Гинекологический анамнез: Менструации начались в 12 лет; продолжительность: 3 дня, в последующем 6 дней, безболезненные, регулярные. Менструальный цикл 28 дней. Беременностей и родов не было.
Status praesens (22 день болезни. 15 день желтушного периода. Состояние удовлетворительное)
Температура тела 36,80С. Сознание ясное; положение активное, выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое.
Кожные покровы
Едва заметная желтушная окраска кожных покровов и склер. Кожные покровы чистые, их влажность и эластичность снижены, склеры белые. Видимые слизистые оболочки влажные, бледной окраски. Тургор кожи достаточный. Расчёсы кровоизлияния, телеангиэктазии отсутствуют. Волосяной покров развит умеренно, оволосение по женскому типу. Ногтевые пластинки нормальной прозрачности. Ногти овальной формы, расслоения не имеют. Сосудистое пятно при надавливании на ногтевые пластинки исчезает быстро.
Подкожная клетчатка
Подкожная клетчатка развита нормально, распределена равномерно. Отёков нет.
Лимфатическая система
При осмотре лимфатические узлы не видны. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.
Мышечная система
Общее развитие мышечной системы - умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
Костная система
При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.
Суставы
При осмотре суставов: изменения конфигурации (припухлость, утолщения) нет. Объём активных и пассивных движений сохранен. Размеры суставов не изменены. При пальпации суставов припухлостей, деформаций и изменений околосуставных тканей не выявлено.
Система дыхания
Исследование верхних дыхательных путей
Дыхание через нос не затруднено. Ощущения сухости в носу нет. Обоняние сохранено. Боли, при разговоре и глотании, в гортани не отмечается. Голос чистый, тихий. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при пальпации области гортани болезненности не определяется.
Осмотр и пальпация грудной клетки
Грудная клетка конической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Тип дыхания - смешанный. Частота дыхания –16 в минуту. Ритм дыхания правильный.
При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Голосовое дрожание не усилено.
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки над лёгочными полями звук ясный лёгочный.
Топографическая перкуссия
Расположение нижних границ легких:
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | 4 межреберье | - |
| Среднеключичная | 6 ребро | - |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | остистый отросток 11 грудного позвонка | остистый отросток 11 грудного позвонка |
Аускультация легких:
При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. При форсированном дыхании побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Система кровообращения
При осмотре грудной клетки над проекцией сердца изменений формы не обнаружено.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный и неусиленный. Сердечный толчок отсутствует.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца:
Правая – на 2 см кнаружи от правого края грудины;
Левая – по передней подмышечной линии в 5 межреберье;
Верхняя - на уровне 2 межреберья по левой окологрудинной линии;
Поперечник сосудистого пучка – 5 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая –4 межреберье по правому краю грудины;
Левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5 межреберье;
Верхняя – 4 ребро на уровне левой грудинной линии;
Аускультация сердца.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений - 80 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный.
Исследование сосудов.
При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой - 80 ударов в минуту.
Артериальное давление – 110/60 мм рт. ст. на момент осмотра.
Система пищеварения
Аппетит нормальный. Вкусовые ощущения не изменены. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.
Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, один раз в день.
Осмотр полости рта
Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба бледной окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны бледно - розовой окраски, не кровоточат.
Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки влажная, поверхность ее гладкая.
Осмотр живота
Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.
При перкуссии живота отмечается притупление перкуторного звука в боковых отделах живота, перемещающееся при изменении положения тела. Симптомы флюктуации и Менделя отсутствуют.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий. Симптомы раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга, Воскресенского) отрицательные. Расхождения прямой мышцы живота в области белой линии не выявлено.
Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова - Стражеско – Василенко. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, на границе средней и наружной трети l. umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 6 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотно - эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 3 см, безболезненная, не урчащая.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, на границе средней и наружней трети правой линии, соединяющей пупок с spina iliaca anterior superior, мягко-эластической консистенции, диаметром 3 см, безболезненного, урчащего при пальпации.
Ободочная кишка не пальпируется.
Методом перкуссии, методом пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска), методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.
Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.
Исследование поджелудочной железы
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо - Робсона отрицательный.
Аускультация живота
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Гепатобилиарная система
Границы абсолютной печеночной тупости по Курлову: 10х9х8
Печень пальпируется на 1 см ниже рёберной дуги. Край печени несколько уплотнён, ровный, с гладкой поверхностью, утолщен, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского - Мюсси - отрицательные.
Селезенка не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо - Робсона отрицательный.
Мочеполовая система
При осмотре области почек изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек и точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.
Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага - отрицательные.
Нервно - психическая сфера
Пациентка правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.
Со стороны черепно-мозговых нервов – нарушений не выявлено. Слух и зрение в норме. Реакция зрачков на свет содружественная. Патологические неврологические симптомы не определяются, физиологические рефлексы в норме.
Предварительный диагноз: Острый вирусный гепатит неизвестной этиологии. Желтушная форма. Лёгкое течение.
Данный диагноз поставлен на основании:
1) Жалоб пациентки на слабость, озноб, боли в суставах, а также на пожелтение кожи и склер и потемнение мочи.
2) Клинической картины: наличие дожелтушного периода длительностью 1 неделю (с 21.03.2012 по 28.03.2012) по гриппоподобному типу: слабость, озноб, возможно повышение температуры и артралгии. Данный период сменяется желтушным (28.03.2012) во время которого наблюдается желтушность кожных покровов и склер, а также иктеричность склер и потемнение мочи. Вместе с тем общее состояние пациентки несколько улучшилось: постепенно исчезли слабость, озноб и артралгии.
3) Данных анамнеза: наличие сожителя с невыясненным статусом по вирусным гепатитам, с которым пациентка состояла в интимной связи.
4) Данных клинического обследования: Увеличения печени (размеры по Курлову 10х9х8, пальпируется на 1 см ниже края рёберной дуги).
План обследования:
- Общий анализ крови;
- Общий анализ мочи;
- Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, билирубин, креатинин, общий холестерин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, глюкоза натощак);
- Маркер вирусного гепатита А (anti-HAV IgM);
- Маркеры вирусного гепатита В (HBs Ag, anti-HBcor IgM, anti-HBcor IgG);
- Маркер вирусного гепатита С (anti-HCV IgM);
- Маркер вирусного гепатита D (anti-HDV IgM);
- Реакция Вассермана;
- Исследование крови на ВИЧ;
- Исследование свёртывающей системы крови (протромбиновый индекс);
Общий анализ крови:
| Показатели | Норма | Ед. изм. | 28.03.2012 | 11.04.2012 |
| Гемоглобин | 130-170 | пг/мл | ||
| Эритроциты | 4,00-5,70 | 10^12/л | 4,4 | 4,4 |
| HCT | 42-52 | % | 45,0 | |
| MCV | 80-100 | фл | 93,6 | 93,4 |
| RDW | 11,00-14,50 | % | 14,6 | 14,3 |
| MCH | 27-31 | пг | 29,4 | 28,6 |
| MCHC | 330-370 | г/л | ||
| Тромбоциты | 10^9/л | 255,0 | ||
| Лейкоциты | 4-9 | 10^9/л | 11,7 | 11,1 |
| п/я | 1-6 | % | ||
| с/я | 47-72 | % | ||
| Эозинофилы | 0,50-5,00 | % | ||
| Лимфоциты | 19-37 | % | ||
| Моноциты | 3-11 | % | ||
| СОЭ | 2-10 | мм/ч |
Небольшое повышение уровня лейкоцитов, свидетельствующее о локальном воспалительном процессе.
Общий анализ мочи:
| Показатели | Норма | Ед. изм. | 29.03.2012 | 11.04.2012 |
| Цвет | Тёмно-жёлтый | Светло-жёлтый | ||
| Прозрачность | прозрачн. | прозрачн. | ||
| Относит. плотность | 1010-1018 | |||
| Реакция | Ph=7,0 | Ph=5,5 | ||
| Белок | г/л | нет | нет | |
| Глюкоза | ммоль/л | нет | нет | |
| Кетоновые тела | нет | нет | ||
| Эпителий плоский | - | - | ||
| Лейкоциты | 0,00-3,00 | Ед. | 1-2 в л | 1-2 в л |
| Билирубин | мкмоль/л | 8,5 | - |
В анализе от 29.03.2012 отмечается потемнение мочи, наличие в ней билирубина, а также сдвиг pH в щелочную сторону. В анализе от 11.04.2012 – нормализация показателей.
Биохимический анализ крови:
| Показатели | Норма | Един. измер. | 4.04.2012 | 11.04.2012 |
| Общий белок | 63-83 | г/л | ||
| Мочевина | 1,70-8,30 | ммоль/л | 1,8 | 2,5 |
| Креатинин | 53-130 | мкмоль/л | ||
| Билирубин общий | 4-21 | мкмоль/л | ||
| АЛТ | 0-40 | МЕ/л | ||
| АСТ | 0-40 | МЕ/л | ||
| ГГПТ | 12-64 | МЕ/л | ||
| Глюкоза | 3,90-6,30 | ммоль/л | 4,4 | 5,7 |
| Калий | 3,40-5,30 | ммоль/л | 4,3 | 4,9 |
| Натрий | 130-156 | ммоль/л | ||
| L-амилаза | 28-100 | МЕ/л | ||
| Холестерин | 2,50-6,20 | ммоль/л | 6,1 | 6,6 |
| Триглицериды | 0,40-2,28 | ммоль/л | 0,70 | - |
В анализе от 4.04.2012 отмечается повышение уровня печёночных трансаминаз (АЛТ и АСТ – признаки цитолиза гепатоцитов), а также ГГПТ (маркер холестаза) и общей фракции билирубина. В анализе от 11.04.2012 наблюдается снижение данных показателей, хотя они всё ещё превышают допустимые значения.
Исследование протромбинового индекса:
| норма | 29.03.2012 | |
| Протромбиновый индекс | 80-105% | 94% |
Протромбиновый индекс в пределах нормы.
ИФА-маркеры гепатита:
| ИФА-маркер | 29.03.2012 |
| HBs Ag | Положительный |
| anti-HBcor IgM | Положительный |
| anti-HCV | Отрицательный |
| anti-HAV IgM | Отрицательный |
Положительный результат анализов на ИФА-маркеры HBs Ag и anti-HBcor IgM свидетельствуют о наличии у пациентки острого вирусного гепатита В.
Обследование на наличие ВИЧ-инфекции:
Реакция Вассермана - отрицательная
Дифференциальный диагноз:
1) Механическая желтуха – преобладание клинико-биохимических признаков цитолитического синдрома над холестатическим;
2) Лептоспироз – отсутствие контактов с больными животными, пребывания в природных очагах лептоспироза, острого начала, выраженного общетоксического синдрома, наличия сыпи, признаков поражения почек и сердечно-сосудистой системы, наличия геморрагического синдрома;
3) Прочие острые вирусные гепатиты – отсутствие серологических маркеров, характерных для других гепатитов;
4) Иерсиниоз – характеризуется умеренной трансаминазной активностью, положительной динамикой на фоне проводимой антибактериальной терапии;
5) Гепатиты иного генеза – отсутствие данных анамнеза о злоупотреблении алкоголем или аллергии на лекарственные препараты, отсутствие аллергических проявлений после приёма этих препаратов и эозинофилии, отсутствие аутоантител, характерных для аутоиммунного гепатита, гипоальбуминэмии, гипергаммаглобулинэмии, лейкопении, тромбоцитопении, анемии.
Окончательный клинический диагноз:
Острый вирусный гепатит В. Желтушная форма, лёгкого течения.
Обоснование диагноза:
1) Жалоб пациентки на слабость, озноб, боли в суставах, а также на пожелтение кожи и склер и потемнение мочи.
2) Клинической картины: наличие дожелтушного периода длительностью 1 неделю (с 21.03.2012 по 28.03.2012) по гриппоподобному типу: слабость, озноб, возможно повышение температуры и артралгии. Данный период сменяется желтушным (28.03.2012) во время которого наблюдается желтушность кожных покровов и склер, а также иктеричность склер и потемнение мочи. Вместе с тем общее состояние пациентки несколько улучшилось: постепенно исчезли слабость, озноб и артралгии.
3) Данных анамнеза: наличие сожителя с невыясненным статусом по вирусным гепатитам, с которым пациентка состояла в интимной связи.
4) Данных клинического обследования: Увеличения печени (размеры по Курлову 10х9х8, пальпируется на 1 см ниже края рёберной дуги).
5) Данных лабораторных обследований:
- ИФА от 29.03.2012 (Положительный результат анализов на ИФА-маркеры HBs Ag и anti-HBcor IgM);
- Общего анализа мочи (отмечается потемнение мочи, наличие в ней билирубина, а также сдвиг pH в щелочную сторону);
- Биохимического анализа крови (отмечается повышение уровня печёночных трансаминаз (АЛТ и АСТ – признаки цитолиза гепатоцитов), а также ГГПТ (маркер холестаза) и общей фракции билирубина);
6) Исключения других причин подобной клинической и лабораторной картины. Проведена дифференциальная диагностика с механической желтухой, лептоспирозом, другими вирусными гепатитами и гепатитами другого генеза, а также с иерсиниозом.
Этиология и патогенез:
Острый вирусный гепатит В (сывороточный гепатит) характеризуется преимущественно парентеральным путем заражения (возможен также контактный, включая половой, механизм передачи), продолжительным инкубационным периодом (в среднем 60 дней), нередко тяжелым течением, развитием молниеносных, атипичных и хронических форм, а также вирусоносительством. Эта вирусная инфекция протекает с очень высокой концентрацией вирусных частиц — до 10 триллионов в кубическом миллиметре сыворотки крови. Генный аппарат (геном) вируса состоит из четырех сегментов: S-ген, играющий роль кода для производства HBsAg, с-ген — код HBcAg и HBeAg, р-ген — код ДНК-полимеразы и х-ген нередко обнаруживаются у больных, у которых позднее развивается гепатоцеллюлярная карцинома.
Маркеры вирусов гепатита В позволили выделить 3 состояния вирусной инфекции гепатита В:
1. Следы перенесенной инфекции — состояние приобретенного иммунитета. Обычно характерно наличие в сыворотке крови anti-HBs, anti-HBc в невысоких титрах и anti-HBc IgG.
2. Персистирование вирусной инфекции. Это состояние обозначается также как интегральное или хромосомное. ДНК вируса связана с геномом гепатоцита. В клинико-вирусологическом плане эти формы обозначаются также как непродуктивные или нерепликативные.
Характерно наличие в сыворотке крови HBsAg, anti-HBc IgG, у ряда лиц обнаруживается anti-HBe в невысоких титрах. Этот вид вирусной инфекции распространен широко и наблюдается при вирусоносительстве, т. е. у носителей вируса гепатита В (так называемые антигеноносители).
3. Репликация (редубликация) вирусной инфекции. Геном вируса гепатита В, в частности его ДНК, находится в так называемом свободном, эписомальном или экстрахромосомном положении. В этом случае репликация или редубликация (т. е. полноценное размножение — «удвоение») вируса происходит нормально. В клинико-вирусологическом плане эти формы обозначают как продуктивные или репликативные. Для репликации характерно наличие в сыворотке крови HBeAg, a также anti-HBc IgM в высоких концентрациях, HBV DNA и ДНК-полимеразы. У большинства больных определяется также HBsAg.
Этот вид вирусной инфекции распространен достаточно широко и наблюдается при клинически выраженных острых вирусных гепатитах В, а также на первой стадии хронического активного гепатита В.
Вирусно-иммунологические признаки — основа специфической диагностики острой и хронической вирусной инфекции.
1. При остром вирусном гепатите В в сыворотке крови обнаруживают: высокие титры anti-HBc и (или) anti-HBc IgM; HBsAg, включая HBsAg IgM; HBeAg, HBV DNA, ДНК полимеразу. В ткани печени обнаруживают HBsAg, HBcAg, HBV DNA.
2. Носительство вируса гепатита В (носительство HBsAg).
Носительство HBsAg распространено очень широко. В мире насчитывается не менее 300 млн. носителей. К носителям поверхностного антигена обычно относят практически здоровых людей, у которых, как правило, случайно (при массовых обследованиях) в сыворотке крови находят HBsAg.
Частота развития антигеноносительства зависит от пола — мужчины в 1 1/2—2 раза чаще становятся носителями, чем женщины. Грудные дети, перенесшие острый вирусный гепатит, в 90% случаев становятся антигеноносителями, дети — в 20—30 %, взрослые — в 5—10%. К носителям поверхностного антигена в клинической практике нередко ошибочно относят значительное число больных с относительно малосимптомными заболеваниями печени. Как по нашим наблюдениям, так и по данным литературы, около 40% лиц, первоначально расцененных как аитигеноносители, таковыми и оказываются. Среди остальных 60% наиболее часто выявляют хронические персистирующие и лобулярные гепатиты, а также острый вирусный гепатит. Особого внимания заслуживают хронический активный гепатит и цирроз печени, которые наблюдаются у 5—7% так называемых антигеноносителей. Поэтому все аитигеноносители, у которых выявляют маркеры репликативной (активной) формы вирусной инфекции (HBeAg, HBV DNA, ДНК-полимераза и др.), а также лица, у которых регистрируются проявления цитолитического и мезенхимально-воспалительного синдромов, должны быть подвергнуты детальному обследованию, включая пункционную биопсию печени.
В целом признаки различных форм хронической HBV-инфекции обнаружены у 5—10% обследованного взрослого населения земного шара. Сегодня к важным задачам относится точное установление формы вирусной инфекции и характера заболевания печени у данного конкретного больного. Это определяет характер лечебных мероприятий и прогноз.
Лечение:
Рекомендован полупостельный режим.
Обязателен регулярный контроль суточного баланса жидкости, регулярности стула.
Диетотерапия – лечебный стол №5, частый (5-6 раз в день). Среднее содержание в пище: белков – 90-100 г, жиров – 80-100 г, углеводов – 350-400 г, витамин С – 100 мг, витамин В – 4 мг, витамин А – 2-3 мг, витамин РР – 15 мг. Энергетическая ценность – 3000 ккал. Разрешены только варёные, тушёные и запечённые блюда. Полностью исключены острые, солёные, жареные блюда, свинина, тугоплавкие жиры, консервы, копчёные продукты.
В целях детоксикации количество выпиваемой жидкости за сутки должно быть около 3 литров (некрепкий чай, фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника).
Категорически противопоказано употребление алкогольных и консервированных напитков.
Soc ac. Ascorbinici 5% - 10,0 в/в капельно.
Антивирусная терапия не проводится.
Гепатопротекторы при острых вирусных гепатитах не применяются, поскольку активируют микросомальный аппарат печени, который находится в состоянии субкомпенсации на фоне выраженных нарушений архитектоники печёночной ткани.
Дневник от 29.03.2012:
Общее состояние удовлетворительное. 8 день болезни. АД 100/60 мм рт.ст. Температура 37,5 оС. Жалобы на слабость, сонливость, утомляемость небольшие боли в суставах при движении. Желтушность кожных покровов и склер. Аппетит сохранён.
Дневник от 12.04.2012:
Общее состояние удовлетворительное. 22 день болезни. АД 110/60 мм рт.ст. Температура 36,8 оС. Жалоб нет. Желтушность кожных покровов и склер уменьшилась. Аппетит сохранён.
Эпикриз:
Больная ХХХ, 38 лет, была госпитализирована 28.03.2012 в инфекционную больницу №2 бригадой СМП в связи с появившейся желтушностью кожных покровов и иктеричностью склер. За несколько дней до госпитализации отмечалось наличие астеновегетативного и артралгического синдромов. Своё заболевание ни с чем не связывает. Сообщает, что после развода с мужем познакомилась с молодым человеком, с которым живёт уже около полугода, и с которым состояла в интимной связи. Данные о наличии или отсутствии у этого человека вирусного гепатита отсутствуют. Эпидемиологический анамнез не отягощён. При проведении физикального обследования на 22 день заболевания (15 день желтушного периода) отмечалась небольшая желтушность кожных покровов и склер, а также небольшое увеличение абсолютной печёночной тупости (по Курлову – 10х9х8): край печени выступает на 1 см из-под рёберной дуги.
На основании полученных данных был поставлен диагноз: Острый вирусный гепатит В. Желтушная форма, лёгкого течения. Было назначено лечение, которое включало детоксикацию, диетотерапию и витаминотерапию.
Проведенное лечение: полупостельный режим, стол №5, обильное питьё 2-3 л в сутки, раствор аскорбиновой кислоты 5% - 10,0
За время наблюдения в стационаре на фоне проводимой терапии состояние пациентки улучшилось: уменьшилось субъективное ощущение слабости, утомляемости, исчезли боли в суставах при движении, заметно уменьшилась желтушность кожных покровов и склер.
Рекомендации:
В течение трёх месяцев избегать тяжёлых физических нагрузок;
В течение шести месяцев воздержаться от употребления алкогольных и консервированных напитков;
Диспансерное наблюдение в течение шести месяцев с мониторингом биохимических печёночных проб и HBsAg через 1, 3 и 6 месяцев после выписки из стационара;
Обследование полового партнёра на наличие ИФА-маркеров вирусного гепатита и воздержание от половых контактов с ним до окончания данного обследования. В дальнейшем – в зависимости от результатов обследования.