С возрастом подвергается атрофии эпителиальный слой слизистой оболочки полости рта, она становится чувствительной, легко ранимой, нарушается процесс заживления ран. Даже в случае незначительных повреждений слизистой оболочки полости рта протезами у пожилых людей с ослабленной трофикой тканей протезного ложа образуются болезненные, долго не заживающие декубитальные язвы. У лиц преклонного возраста отмечается выраженная тенденция к развитию гиперпластических, диспластических и опухолевых процессов в тканях челюстно-лицевой области.
Больные, пользующиеся съемными протезами, не чувствуют боли даже при значительных травмах полости рта, что следует иметь в виду, предупредив больного о необходимости регулярного врачебного контроля. Особую настороженность вызывают пациенты, имеющие хронические заболевания слизистой оболочки полости рта (лейкоплакия). На фоне хронических травм от протезов плоская форма лейкоплакии может перейти в веррукозную, являющуюся предраковым состоянием, также может образоваться хроническая, очень болезненная язва, плохо заживающая и часто рецидивирующая (эрозивно-язвенная форма лейкоплакии).
Конструирование протезов при лейкоплакии имеет свои особенности. Прежде всего, необходимо предупредить возможность травмирующих моментов. Посредством оптимального восстановления высоты нижнего отдела лица и объемного моделирования базисов протезов, правильной ориентации окклюзионной плоскости и создания бугрового перекрытия можно предупредить ущемление слизистой оболочки, а также прикусывание губ или щек (особенно там, где имеются очаги поражения).
Учитывая слабую теплопроводность пластмассы, необходимо предупредить больного об отрицательном эффекте от приема горячей пищи. С особой тщательностью при изготовлении протезов для больных с лейкоплакией следует полировать и отшлифовывать протезы и заблаговременно устранять зоны повышенного давления под протезами и в пределах их краев. Важно постоянное диспансерное наблюдение за больными, страдающими лейкоплакией, с целью ранней диагностики возможной при этом заболевании малигнизации.
Протезный стоматит - это поражения слизистой оболочки, связанные с токсическим или травматическим действием протеза (пролежни, гингивиты, акриловые стоматиты, разлитые и ограниченные воспаления слизистой оболочки протезного ложа).
Акриловые, или токсические (токсико-химические), стоматиты возникают вследствие токсического действия мономера акриловой пластмассы при его избытке в базисе протеза. Последний возможен при нарушении режима полимеризации или при перебазировке протеза быстротвердеющими пластмассами, когда не соблюдаются меры, нейтрализующие мономер, попавший на слизистую оболочку (полоскание содовым раствором).
Клиническая картина острого токсического стоматита возникает при действии высоких концентраций мономера, проникающего через верхние дыхательные пути или кожные покровы. Это случается при глубоких нарушениях техники безопасности зубными техниками.
Токсическая реакция на акриловый протез возникает в случае нарушения режима полимеризации, когда содержание мономера сильно увеличено. При этом развивается быстрое и выраженное проявление интоксикации. Спустя 1-7 суток после наложения съемных протезов ощущается сильное жжение слизистых оболочек рта под протезом, жжение губ. Снятие протеза значительно уменьшает эти ощущения или они исчезают полностью. Больные жалуются на сухость, иногда гиперсаливацию. Выражены неврологические нарушения: головные боли, нарушение сна; возможны диспепсические расстройства желудочно-кишечного тракта.
При осмотре полости рта отмечается гиперемия и отек слизистых оболочек под протезом, чаще верхней челюсти; сухость всех слизистых оболочек рта, иногда только под съемными протезами. Язык гиперемирован, сухой. Сосочки языка сглажены, атрофированы. Считают, что токсины нарушают функцию парасимпатических нервов, а также ткань слюнных желез, что приводит к изменению обмена гистамина и серотонина, калия, белка, следствием чего является гипосаливация. При гиперсаливации этих изменений обмена не отмечают.
Мономер является сильным токсином, и уже через 2 часа ношения акрилового протеза отмечается изменение в картине крови: лейкоцитоз, уменьшение количества эритроцитов, увеличение скорости оседания эритроцитов. Клинически при этом отмечаются явления анемии: жжение слизистой оболочки под протезом, общее недомогание, усталость, сонливость и др.
Аллергия при пользовании протезами отмечается у лиц, пользующихся протезами, а также работающих с материалами, из которых протезы изготовлены. Эти материалы не имеют белковой природы, следовательно, не могут являться антигенами, но они приобретают эти свойства, когда соединяются с белками тканей организма. Аллергические реакции при пользовании протезами известны очень давно. Отек Квинке, крапивницу и стоматиты наблюдали еще в то время, когда базисным материалом при протезировании служил каучук. Учащение реактивных аллергических проявлений замечено в связи с широким использованием акриловых пластмасс в качестве базисного материала. Возможно, определенную роль играют добавки в виде красителей, наполнителей и др.
Клиническая картина. По характеру проявлений аллергических реакций можно выделить контактную аллергию, которая проявляется в местах соприкосновения базиса протеза с тканями полости рта (протезное ложе), и аллергические реакции со стороны других систем организма.
При аллергическом стоматите в результате действия акриловой пластмассы больные жалуются на чувство жжения в области слизистой оболочки протезного ложа при пользовании протезом. Чувство жжения больше выражено на верхней челюсти, чем на нижней, что связано, по-видимому, с буферными свойствами слизистой оболочки протезного поля верхней челюсти. Иногда присоединяется жжение языка, слизистых оболочек альвеолярных отростков, щек, губ. Больные жалуются на сухость во рту. Слюна вязкая, пенистая, клейкая. Гипосаливация затрудняет пользование протезом и усугубляет клиническую картину аллергического состояния. Снятие протеза, как правило, устраняет субъективные ощущения. Часто субъективные ощущения превалируют над объективной картиной заболевания.
Характерная жалоба больных - отек слизистых оболочек щек, языка, губ, мягкого неба и глотки. Вследствие отека затруднено глотание, иногда язык "не умещается во рту", "мешает", больные прикусывают щеки, язык.
Дифференциально-диагностическими тестами токсико-химических и аллергических стоматитов являются:
1. Оценка качества и правильности конструкций зубных протезов. Эта оценка помогает дифференцировать воспаление, обусловленное механическим раздражением, от воспаления аллергического и токсико-химического генеза. Причинами механического раздражения могут быть длинные, острые края протезов, шероховатость внутренней поверхности съемного протеза, деформированный базис, увеличение жевательного давления на отдельные участки протезного ложа вследствие неправильной методики снятия слепков, неправильной анатомической постановки зубов, технические ошибки.
2. Осмотр слизистой оболочки рта. При осмотре слизистой оболочки рта выявляется разлитое или очаговое воспаление, либо "отсутствие воспаления". Очаговое воспаление связано с механическим раздражением, травмой протезом. Разлитое воспаление чаще токсического или аллергического генеза. Видимое "отсутствие" воспаления отмечается у лиц со значительной атрофией слизистых оболочек.
3. Ферментативная активность слюны: при токсико-химических стоматитах повышается активность щелочной фосфатазы, глутаматоксалацетатаминотрансферазы (ГОТ), глутаматпируваттрансаминазы (1111), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), уменьшается активность кислой фосфатазы (КФ).
При аллергическом стоматите ферментативная активность не изменена. Основными диагностическими тестами являются иммунологические и аллергические.
Контактная аллергия исчезает только после прекращения пользования протезом из того материала, на который больной отвечает гиперергической реакцией. Однако если воспаление слизистой оболочки при замене базиса из цветной пластмассы на бесцветную или металл исчезает либо уменьшаются, это еще не значит, что в первом случае имели место аллергические реакции. Новый протез мог более точно повторять рельеф слизистой оболочки протезного ложа и тем самым оказывать меньшее травмирующее действие. Дифференциальную диагностику при подозрении на контактный стоматит проводят с токсическим стоматитом вследствие избытка мономера и явлениями непереносимости относительно пластмассовых протезов.
Показаниями к изготовлению двухслойных базисов протезов являются:
- резкая неравномерная атрофия альвеолярных отростков с сухой, малоподатливой слизистой оболочкой, когда никакими общеизвестными методами невозможно добиться фиксации протезов;
- острые костные выступы и экзостозы на протезном ложе, острая челюстно-подъязычная линия и противопоказания к хирургической подготовке, вследствие чего твердый базис протеза вызывает сильные болезненные ощущения;
- сложные челюстно-лицевые протезы;
- изготовление иммедиат-протезов с удалением большого количества зубов;
- хронические заболевания слизистой оболочки полости рта;
- аллергические состояния при использовании протезов из акрилатов.
Введение мягкой подкладки между жестким базисом и слизистой оболочкой протезного ложа может благоприятно сказываться на эффективности протезирования, так как в этих случаях жевательное давление амортизируется мягкой подкладкой.
Металлический базис протеза - более прочный, реже вызывает явления идиосинкразии. Часто базис комбинирован: небная часть - из металла, вестибулярная - из пластмассы.
Для получения металлического штампа на гипсовой модели воском утолщают область небных бугров для того, чтобы они не деформировались при прессовке металлического базиса протеза. На альвеолярный гребень накладывают восковой валик высотой 0,2-0,4 мм и шириной 2-3 мм и прикрепляют горячим воском к модели. Этот валик определяет границу металлической части базиса. После этого на смоченную в воде модель в пределах границ воскового валика наливают небольшими порциями жидкий гипс и получают из него отпечаток толщиной 2-3 см. После затвердевания гипса отпечаток отделяют от модели легким постукиванием молоточка по основанию гипсового отпечатка. Полученный отпечаток небной поверхности гипсуют в основание кюветы с таким расчетом, чтобы отпечаток находился несколько ниже бортов кюветы, после чего кювету подсушивают. Затем на основание кюветы накладывают ее верхнюю часть и наливают расплавленный легкоплавкий металл. Так получается металлическая модель. Кювету раскрывают, основание ее освобождают от гипса, а металлическую модель смазывают тонким слоем вазелинового масла и покрывают тонким слоем талька. Составив кювету вновь, в ее основание заливают расплавленный легкоплавкий металл. После охлаждения металла кювету раскрывают и с металла тщательно удаляют тальк и вазелиновое масло. Так получают штамп и контрштамп, на который производят штамповку металлической пластинки.
Штамповку базиса протеза производят из листовой стали толщиной 0,3-0,4 мм, из которой вырезают пластинку, размер которой несколько превышает размер неба. Вырезанную пластинку укладывают на штамп, покрывают пластинкой каучука, затем составляют кювету и ставят под пресс. После дву- или трехкратной прессовки металлическая пластинка принимает нужную форму. Для удержания пластмассы и зубов по краю пластинки, идущему по гребню альвеолярного отростка, где она отстает от модели, вырезают кусочки стали в форме ласточкина хвоста. Вместо вырезок по краю пластинки для удержания пластмассы и зубов может быть напаяна волнообразно изогнутая проволока. Выштампованную и изогнутую пластинку устанавливают на гипсовую модель и прикрепляют к ней горячим воском. Из пластинки воска формируют вестибулярный край базиса, после чего расстанавливают зубы. Конструкцию протеза из воска и зубов из пластмассы проверяют во рту, после чего воск заменяют пластмассой.
В настоящее время разработан способ химического восстановления металлов из их соединений для получения пленок серебра, золота, палладия, меди, никеля. Этот метод лежит в основе покрытия зубных протезов из полиметакриловых пластмасс металлом.
Наиболее часто применяется химическое серебрение пластмассовых протезов, а также золочение, палладирование. Химическое серебрение поверхности пластмассового протеза основано на реакции восстановления серебра из его соединений. Обычно для проведения реакции берут нитрат серебра или комплексную соль Ag(NH3)2 NO3.
В качестве восстановителя применяется формальдегид или глюкоза. В используемом растворе происходит диссоциация комплексного аммиачного серебра по уравнению:
Ag(NH3)2 NO3 = Ag(NH3)2 + NO 2 Ag(NH3)2 =Ag+2NH3
Сцепление серебра с пластмассой протеза является механическим процессом, в связи с чем металлизируемая поверхность должна быть микрошероховатой, обезжиренной (спирт, детергент) и тщательно промытой. Для повышения восприимчивости пластмассы ее также сенсибилизируют в растворе дихлорида олова. Молекулы металла адсорбируются на поверхности пластмассы, создавая первичные центры кристаллизации, благоприятствующие последующему процессу восстановления серебра.
Однако серебро, как правило, исчезает с поверхности протеза в течение 2-3 недель. В связи с этим метод требует многократных посещений с целью повторной металлизации, однако жалобы на неприятные ощущения во рту, связанные с выходом мономера и воздействием его на слизистую оболочку, исчезают.
Причины поломок съемных пластиночных протезов разделяются на следующие группы:
1) недостатки физико-механических свойств базисных материалов;
2) ошибки, допущенные врачом на отдельных этапах работы;
3) ошибки, допущенные техником на различных этапах работы;
4) небрежное отношение к протезу самого больного;
5) несоответствие протезного ложа базису протеза в результате атрофии челюстей.
Пластиночные протезы чаще всего ломаются по средней линии как на верхней, так и на нижней челюсти. Этому способствует ослабление протезов вследствие глубокой вырезки для уздечки губы, а также балансирование верхнего протеза на небном торусе при недостаточной изоляции последнего.
Область наибольшего поверхностного растяжения находится на полированной поверхности небной части полного пластиночного протеза на верхней челюсти, расположенной за центральными резцами.
Кроме того, к поломке могут приводить внутренние напряжения в пластмассовом базисе протеза, которые возникают от нарушения режима полимеризации, быстрого охлаждения протеза, а также от наличия различного рода включений, например фарфоровых зубов.
Починка пластмассовых протезов производится следующим образом. Линию излома в двух-трех местах смазывают дихлорэтановым клеем, который входит в комплекс протакрила; части протеза сопоставляют по линии излома и удерживают в течение 3-4 мин. По склеенному протезу отливают гипсовую модель и контрмодель: одновременно на верхней и поочередно на нижней челюсти. После этого протез снимают с модели, разламывают по линии склеивания, расширяют линию излома в каждую сторону на 1-2 мм и по краям делают фаски. Модель и контрмодель смазывают изоляционным лаком "Изокол", затем части протеза устанавливают на модели, а правильность установки проверяют контрмоделью.
Пластмассовое тесто готовят из самотвердеющих пластмасс "Протакрил" или "Редонт", насыпая порошок в жидкость до полного насыщения ее, и сверху закрывают стеклом, чтобы не испарялся мономер. Процесс набухания пластмассового теста продолжается 3-5 мин в зависимости от температуры окружающей среды. Линию излома ничем смазывать не надо, так как она смачивается за счет свободного мономера пластмассового теста. Подготовленное пластмассовое тесто (фаза "тянущихся нитей") с небольшим избытком укладывают по линии излома и прижимают контрмоделью. Полимеризация пластмассы заканчивается через 8-10 мин, после чего протез обрабатывают.
Починку пластмассовых протезов можно производить и лабораторным способом. Для этого склеивают протез и отливают модель описанным ранее способом. После расширения линии излома образовавшуюся щель заливают расплавленным воском и сглаживают его на уровне с протезом. Затем модель с протезом гипсуют в кювету и общепринятым способом заменяют воск на пластмассу. В процессе полимеризации пластмассы происходит монолитное (химическое) соединение отломков. Протез вынимают из кюветы, обрабатывают, шлифуют и полируют.