Клинический диагноз:
| Основной | Острый инфекционный эндокардит митрального клапана, обусловленный Klebsiella pneumoniae. Перфорация митрального клапана от 08.11.11 Митральная недостаточность IV ст |
| Сопутствующий | Киста верхнечелюстной пазухи справа. Хронический гастрит. Эрозивный пилоробульбит, НР ассоциированный. Деформация желчного пузыря. |
| Осложнение | СН II –I ф кл по NYHA |
Данные обследования и их динамика: АД: 110/70 → 120/80 мм рт ст.
Клинический анализ крови
| Показатели | 08.11 | 17.11 | 30.11 | 14.12 | 19.12 | Показатели | 08.11 | 14.12 |
| лейкоциты *109/л | 11.9 | 11,0 | 7,0 | 2.6 | 10,8 | Юный % | ||
| эритроциты *1012/л | 4.19 | 3,63 | 3,69 | 3.76 | 4,11 | палочкоядерные % | ||
| гемоглобин г\л | сегментоядерные % | |||||||
| тромбоциты *109/л | лимфоциты % | |||||||
| HCT | 0.337 | 0,323 | 0,333 | 0.338 | 0,359 | моноциты % | ||
| MCH | 31.8 | 31,5 | 31,4 | 31.1 | 29,5 | эозинофилы % | ||
| СОЭ мм\ч | базофилы % |
Биохимический анализ
| Показатели | 08.11 | 17.11 | 14.12 | Показатели | 08.11 | 17.11 | 14.12 |
| Общий белок, г/л | Калий, ммоль/л | 4.7 | |||||
| Альбумин, г/л | Натрий, ммоль/л | ||||||
| ЛДГ общ, Е/л | Кальций общ, ммоль/л | ||||||
| КФКобщ, ед/л | Кальций ион., ммоль/л | 1.17 | |||||
| КФК – МВ, Е/л | Железо, мкмоль/л | 7,3 | 10.9 | ||||
| АЛТ, Е/л | ЛПНП, ммоль/л | ||||||
| ACT, Е/л | ЛПВП, ммоль/л | ||||||
| Амилаза, Е/л | Холестерин, ммоль/л | 4.6 | 3,2 | 5,3 | |||
| ЩФ, ед/л | Триглицериды, ммоль/л | 1,25 | |||||
| Билирубин общ., мкмоль/л | Креатинин, мкммоль/л | ||||||
| ГГТП, Е/л | Мочевина, ммоль/л | 7.3 | 4,2 | 4.0 | |||
| Сахар, ммоль/л | 6.4 | 5,3 | 5.0 | Мочевая к-та, мкмоль/л |
Общий анализ мочи
| 08.11.11 | 10.11.11 | 08.12.11 | 08.11.11 | 18.11.11 | 08.12.11 | ||
| цвет | Желт | желт | желт | Микроскопия осадка | |||
| прозрачность | Ая | мут | ая | Бактерии | - | - | - |
| Относит. плотность | лейкоциты | 0-1 в п/з | 0-1 в п/з | 0-1 в п/з | |||
| реакция | кисл | кисл | Кисл | эритроциты | 1-3 в п/з | 0-2 в п/з | |
| белок | нет | 1,56 г/л | Эпителий пл. | 2-3 в п/з | 0-1 п/з | 0-2 в п/з |
Коагулограмма
| Показатели | 07.11.11 | 14.11.11 | Общий анализ кала:от 10.11.11 | ||
| АПТВ, сек. | я\г | Не обнаруж. | |||
| Протромбиновое время, сек. | 15,0 | 12,8 | р-ция Грегерсона | отрицательная | |
| Протромбин по Квику, % | 74,4 | ||||
| МНО | 1,20 | 1,00 | |||
| Тромбиновое время, сек. | |||||
| Фибриноген по Клаусу, г/л | 7,1 |
От 09.11.11г.: HBs Ag - отрицат, анти HCV – отрицат, RW - отрицат.
Ф50 от 09.11.11: отриц.
От 07.11.11г.: КЩС: рН = 7,425, Nа+ = 133,7 ммоль/л, К+ = 3,26 ммоль/л, Са++ = 0,63 ммоль/л, Сl- = 93 ммоль/л.
От 14.11.11г.: КЩС: рН = 7,347, Nа+ = 137,1 ммоль/л, К+ = 4,30 ммоль/л, Са++ = 1,07 ммоль/л, Сl- = 99 ммоль/л.
От 21.11.11г.: КЩС: рН = 7,363, Nа+ = 137,4 ммоль/л, К+ = 4,02 ммоль/л, Са++ =0,97 ммоль/л, Сl- = 99 ммоль/л.
Исследование на LE от 09.11.11– клетки: не найдены.
От 14.11.11 СКФ по MDRD =93,9 мл/мин, мочевина -6,2, креатинин – 0,086.
Суточная потеря белка от 14.11.11: 0,137 г/л, диурез 3000 мл
Посев лейкослоя крови от 11.11.11: в мазке лейкослоя обнаружены единичные мелкие гр(+) диплококки. При посеве через 48 часов микрофлоры не обнаружено.
РНГА на лептоспироз от 14.11.11: отриц.
РНГА с сальмонеллезным диагностикумом от 08.12.11: отриц.
Посев крови на стерильность от 10.11.11, 11.11.11, 14.11.11, 21.11.11, 21.11.11, 23.11.11, 05.12.11, 07.12.11, 08.12.11 – через 48 часов роста нет.
Посев крови на стерильность от 19.12.11 – в работе.
Посев мочи от 14.11.11: роста нет
АСЛО от 14.11.11: отрицательно, реакция Розе – отрицательная.
Ат к Аг боррелий в ИФА от 14.11.11: не обн.
Ат к Аг МБТ от 14.11.11: не обн.
| От 18.11.11г.: рост на 7 сутки: 1. гр (-) палочки сем. Enterobactericeae, род Klebsiella pneumoniae. 2. Скудное кол-во гр (+) диплококков. |
| - Чувствит: 1. Цефтазидим, Левомицетин, Левофлоксацин, Ципрофлоксацин, Имипенем, Цефотаксим. |
Данные функционального обследования
| Дата | Заключение | |
| Э К Г | 07.11.11 | Ритм синусовый. ЧСС 100 в мин. ПБПНПГ. ГЛЖ. Тахисистолическая нагрузка на ЛЖ и ПП. |
| 08.11.11 | Ритм синусовый, ЧСС 70 в мин. По сравнению с прошл ЭКГ – урежение ритма, уменьшение систолической нагрузки на ЛЖ. | |
| 10.11.11 | Ритм синусовый, ЧСС 60 в мин. По сравнению с прошл ЭКГ – урежение ритма, некоторое уменьшение систолической нагрузки на ЛЖ. | |
| 18.11.11 | Ритм синусовый, ЧСС 70 в мин. По сравнению с прошл ЭКГ – учащение ритма, усиление систолической нагрузки на ЛЖ. | |
| 09.12.11 | Ритм синусовый, ЧСС 80 в мин. По сравнению с прошл ЭКГ – учащение ритма. | |
| 20.12.11 | Ритм синусовый, ЧСС в мин. По сравнению с прошл ЭКГ - | |
| Эхо-КГ | 08.11.11 | ФВ 60 %. Дилатированы левые отделы. Миокард ЛЖ не утолщен. Сократительная способность миокарда ЛЖ нормальная. Зон нарушений локальной сократимости не выявлено. Аорта не расширена, аортальный поток нормальный. Створки МК уплотнены. МР III ст – эксецентричная, лоцируется от основания задней комиссуры (два потока) – перфорация передней створки МК. ТР I cт. Легочный поток нормальный. |
| 17.11.11 | ФВ 64%. Дилатированы левые отделы. Миокард ЛЖ не утолщен. Сократительная способность миокарда ЛЖ нормальная. Зон нарушений локальной сократимости не выявлено. Аорта не расширена, аортальный поток нормальный. На передней створке МК лоцируются крупные 7-8-9 мм) вегетации. Тяжелая митральная регургитация – эксецентричная, от основания передней створки МК – перфорация створки. ТР I cт. Легочный поток нормальный. | |
| 07.12.11 | Дилатированы левые отделы. Сократительная способность миокарда ЛЖ нормальная. Зон нарушений локальной сократимости не выявлено. Тяжелая митральная регургитация. На створках МК – вегетация не лоцируется. |
Данные рентгеновского обследования
| Дата | Заключение | |
| Rg грудной клетки | 07.11.11 | В легких в нижних отделах слева утолщен деформирован л рисунок. Инфильтрации отчетливо не выявляется. Корни структурны, синусы свободны. Сердце и аорта - норма |
| Rg ППН | 08.11.11 | Содержимое с уровнем жидкости в правой в/ч пазухе. Слизистые в/ч пазух утолщена. Остальные пазухи воздушны. |
Данные эндоскопического обследования
| Дата | Заключение | |
| ФГДС | 11.11.11 | Гастрит. Эрозивный пилоробульбит. Дуоденит. НР ++ |
Данные ультразвукового обследования
| Дата | Заключение | |
| УЗИ органов брюшной полости и почек | 11.11.11 | УЗ признаки деформации желчного пузыря |
| Эхо-ЭГ | 11.11.11 | Доп. Эхо-сигналы в обеих гемисферах. Смещение М-эхо не получено. Выраженное расширение 3 желудочка ГМ. |
Консультации
| Специалист | Дата | Заключение |
| Окулист | 09.11.11 | OU: здоров. |
| Невролог | 07.11.11 | При осмотре данных за острую очаговую неврологическую симптоматику не получено. В клинической картине преобладает синдром интоксикации, лихорадка. Рек-но: Конс-я окулиста (гл. дно), Эхо-эг., дезинтоксикационная терапия, р-р Цитофлавин 10,0 в/в кап №10, повторный осмотр при необходимости. |
| Невролог | 11.11.11 | Представление прежнее. На момент осмотра убедительных данных за менингит не получено. Рек-но: к терапии добавить р-р Метрогил 100,0 (500 мг) в/в кап №10, таб. Флебодиа 600 мг 1 т вечером, р-р глицерин 20 мл утром натощак 5 – 7 дней. Повторный осмотр 14.11.11. |
| Невролог | 14.11.11 | Представление прежнее. Рек-но: к терапии добавить таб. Флебодиа 600 мг 1 т вечером 3 недели, р-р глицерин 20 мл утром натощак 7 дней. |
| Хирург | 09.11.11 | Убедительных данных за острую хирургическую патологию не получено. Нельзя исключить наличие острого эндокардита. Для уточнения диагноза рек-но: посев крови и мочи 3 – кратно, развернутый КАК, ОАМ, контроль б/х (АСТ, АЛТ, билирубин, сахар, амилаза, мочевина, К+), УЗИ бр. полости и почек, а/б, дезинтоксикационная терапия, повторная конс-я при необходимости. |
| Кардиохирург | 09.11.11 | В настоящий момент убедительных показаний для экстренной операции нет. Рек-но: массивная длительная а/б терапия, после этого – решение вопроса о ПМК. При ухудшении состояния, дестабилизации гемодинамики, появлении отека легких - повторная конс-я кардиохирурга. |
| Инфекционист | 10.11.11 | Данных за острую инфекционную патологию, требующую изоляции нет. Рек-но: кровь на клещевой боррелиоз Ig M, G, Ф50. Учитывая сохраняющуюся гоовную боль и лихорадку необходимо исключить менингит – консультация невролога. |
| Клин. фармаколог | 08.11.11 | В настоящее время причина СВР до конца не ясна. Не исключается о. эндокардит. Полностью нельзя исключить менингит или другие неизвестные источники инфекции. М. б. предложена а/б терапия препаратами широкого спектра действия и обследование, направленное на выявление возбудителя. Рек-но: посев крови, посев лейкослоя крови, контроль б/х в динамике, контроль ОАМ, КАК, консультация инфекциониста, окулиста, Рацефин 2 г 1 р/сут в/в, Метронидазол 500 мг 3 р/сут в/в. |
| Клин. фармаколог | 15.12.11 | В настоящее время лейкопения м б обусловлена как лекарственной терапией, так и аутоиммунным характером текущего миокардита. Рек-но: отмена рацефина, кетотифен, Амоксиклав 1г 2 р/сут, решить вопрос о добавлении к терапии ГКС, конс-я гематолога, контроль клинико-лабораторных показателей. |
| ЛОР | 08.11.11 | Выполнено под м/а пункция правой в/ч пазухи. В промывной жидкости патологического содержимого нет. Заключение: со стороны ЛОР – органов патологии не выявлено. Создается впечатление, что рентгенологически выявлена киста в/ч пазухи справа. Рек-ся по этому поводу обследование в плановом порядке. |
Проводимое лечение: поляризующая смесь, роцефин, метрогил, диклофенак, преднизолон 60 мг В/в №3, омепразол, кетотифен, амброксол, хилак форте.
Заключение: На фоне проведенного лечения самочувствие улучшилось – повысилась толерантность к ФН, гемодинамика стабильна, слабость, головокружение, головные боли и боли в области сердца не беспокоят, одышка при ФН значительно уменьшилась, инфекционно-воспалительный синдром регрессирует, однако сохраняется эпизодический субфебрилитет в вечернее время, интенсивоность систолического шума уменьшилась, при контрольном ЭхоКГ – вегетации на МК не лоцируются. В клиническом анализе крови отмечается умеренный лейкоцитоз, вероятнее всего обусловленный стимуляцией гемопоэза глюкокортикостероидами
В настоящее время санаторно-курортное лечение не рекомендовано в связи с необходимостью дообследования и лечения на амбулаторном этапе.
Выписывается в удовлетворительном состоянии.