Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) | ЯЯЯЯЯ Яна, | |
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами | ||
/ZЯЯЯЯЯ YANA/, урожденная ЯЯЯЯ Яна Николаевна | ||
русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), | ||
фамилию, имя и отчество не меняла | ||
в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, | ||
причину и дату изменения (изменений))[3] | ||
2. Число, месяц, год и место рождения | 24 мая 1981 года, город Луганск (ранее | |
город Воршиловград) Украинская ССР | ||
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели
прежде) | Украина по проживанию, до 1991 года состояла в | |||||
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) | ||||||
гражданстве СССР, прекращено в связи с распадом СССР | ||||||
4. Пол | женский | |||||
(мужской, женский) | ||||||
5. Документ, удостоверяющий личность | паспорт № ER 758450, орган выдавший паспорт: 4401, | |||||
(номер и серия документа, кем и когда выдан) | ||||||
выдан: 05 июня2014 года, действителен до 05 июня 2024 года | ||||||
6. Национальность | не желаю указывать | |||||
(указывается по желанию) | ||||||
7. Вероисповедание | не желаю указывать | |||||
(указывается по желанию) | ||||||
8. Семейное положение | незамужняя | |||||
(женат (замужем), холост (незамужняя), | ||||||
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи) | ||||||
9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
мать | ЯЯЯЯ Лариса Петровна | 29.06.1960 года, Армянская ССР, город Спитак | Украина | Украина, город Луганск, квартал Дзержинского, дом Я, квартира Я | Индивидуальный предприниматель, ОГРНИП 315774ЯЯЯЯЯ5691, выдано Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 46 по городу Москве |
отец | ЯЯЯЯЯЯЯ Николай Георгиевич | 01.04.1960 года, Украинская ССР, город Суходольск | Украина | - | Умер в 2005 году |
брат | ЯЯЯЯЯЯЯЯ Илья Николаевич | 27.08.1986 года Украинская ССР, город Ворошиловград | Украина | Украина, город Луганск, квартал Молодежный, дом Я, квартира Я | Не работает |
10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)[4]:
Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы | |
приема | увольнения | ||
08.2014 | 03.2015 | Не училась, не работала | Постоянно: Украина, город Луганск, квартал Дзержинского, дом 6, квартира Я Миграционный учет: Россия, город Москва, улица Бажова, дом Я1, корпус Я, квартира Я |
03.2015 | 03.2016 | Работала. Домработница. Патент на работу у физического лица (выдан Отделом внешней трудовой миграции УФМС России по городу Москве серия 77 № 15ЯЯ2707) | Россия, город Москва, улица Большая Марьинская, дом Я, квартира Я |
03.2016 | по настоящее время | Не учусь, не работаю | Постоянно: Украина, город Луганск, квартал Дзержинского, дом Я, квартира Я Миграционный учет: Россия, город Москва, улица Бажова, дом Я, корпус Я, квартира Я |
11. Вид и величина дохода за период 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дню подачи заявления:
Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
1. Доход по основному месту работы за 2016 год | Не имею |
2. Доход от иной деятельности | Доход от предпринимательской деятельности мамы 1037230 рублей |
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | Не имею |
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | Не имею |
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | Не имею |
6. Личные сбережения | Не имею |
12. Индивидуальный налоговый номер (при наличии) ИНН 771685Я05309,
номер свидетельства 77 № 0144ЯЯ548, выдан 16.01.2014 года ИФНС №16 по городу Москве
(номер свидетельства,
дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого
преступления за пределами Российской Федерации | не имею |
(если да, то указать | |
когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания) | |
14. Адрес места жительства (пребывания), телефон | Российская Федерация, 129128, |
город Москва, улица Бажова, дом Я, корпус Я, квартира Я, телефон ЯЯЯЯ-37-17 |
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Нотариально заверенный перевод паспорта; разрешение на временное проживание (копия); |
миграционная карта (копия); уведомление о постановке на миграционный учет (копия); |
медицинское заключение об отсутствии инфекционных заболеваний, заключение врача |
психиатра - нарколога, сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции, |
квитанция об уплате госпошлины за выдачу вида на жительство иностранному гражданину |
в размере 3500 рублей, сертификат о владении русским языком, знании истории России и |
основ Законодательства Российской Федерации, копия идентификационного номера |
налогоплательщика, справка о переименовании города (копия), |
налоговая декларация за 2016 год о доходах матери (копия) |
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
г. | |||||||
(дата подачи заявления проставляется заявителем в присутствии должностного лица) | (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) |
Заявление принято к рассмотрению « | » | г. |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
(должность уполномоченного сотрудника, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
[1] Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
[2] Проставляется печать территориального органа МВД России.
[3] В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
[4] При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.