Перелом диафиза.
Причины: прямой сильный удар тяжелым предметом, движущимся транспортным средством, падение с высоты и т. д.
Признаки. Жалобы на боли в области бедра и невозможность пользоваться конечностью. Укорочение бедра по сравнению со здоровой конечностью достигает 8—10 см. Мягкие ткани на уровне перелома напряжены из-за большого кровоизлияния. Вследствие укорочения конечности появляются складки кожи над надколенником, понижается тонус мышц, выражена патологическая подвижность. Необходимо обязательно проверить пульсацию артерий и чувствительность кожи на стопе.
Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании.
При переломах в верхней трети бедра проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный — кверху, развивается характерная деформация под углом, открытым кнутри. При переломах в средней трети происходит смещение проксимального отломка кнутри и кзади. При переломах бедра в нижней трети дистальный отломок обычно смещается кзади, а проксимальный располагается кпереди от него и несколько кнутри. Чем короче дистальный отломок, тем больше его угловое смещение — до прямого угла по отношению к костям голени, что может быть причиной сдавления или нарушения целости сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке с острым расстройством кровоснабжения дистального отдела конечности.
Лечение. Первая помощь при переломах диафиза бедренной кости заключается в обезболивании и транспортной иммобилизации поврежденной конечности. Госпитализация в травматологическое отделение.
При переломах без смещения отломков после обезболивания накладывают тазобедренную гипсовую повязку на 8—10 нед. После высыхания гипсовой повязки больного выписывают на домашнее лечение. Разрешается ходьба с помощью костылей (до 2 ч ежедневно в первые 2 нед, затем каждую неделю продолжительность ходьбы увеличивают на 1 ч). Через 4 нед допускается полная нагрузка на поврежденную конечность в гипсовой повязке. Контрольные рентгенограммы — через 2 нед, 8 нед, 10 нед.
После снятия гипсовой повязки — реабилитация А—6 нед (ходьба с тростью).
Трудоспособность восстанавливается через 4—6 мес.
При лечении переломов бедренной кости со смещением показана репозиция с помощью скелетного вытяжения. Через 6—8 нед больному накладывают тазобедренную гипсовую повязку (на 8—10 нед) и выписывают его на домашнее лечение.
Трудоспособность восстанавливается через 6—8 мес.
Показания для оперативного лечения: невозможность удержать отломки в правильном положении после репозиции, особенно при поперечных переломах, неустраненная интернозиция мягких тканей между отломками, переломы, сопровождающиеся сдавлением крупных кровеносных сосудов и нервных стволов, или угроза прободения кожи сместившимися отломками. Методами выбора являются интрамедуллярный остеосинтез стержнем, накостный остеосинтез пластинами.
Активная реабилитация начинается сразу после заживления раны, полная нагрузка на ногу — через 3—4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.
Перелом Дистального отдела.
Переломы дистального отдела бедра представляют собой нетипичные повреждения. По локализации их можно разделить на четыре типа. Надмыщелковые переломы I типа захватывают зону между мыщелками бедра и соединения метафиза с диафизом. Они являются внесуставными и не связаны с повреждением коленного сустава. Остальные типы относятся к внутрисуставным и включают мыщелковые, межмыщелковые и эпифизарные переломы. Мышцы, окружающие дистальный отдел бедра, при переломе вызывают смещение костных фрагментов. Четырехглавая мышца бедра простирается по передней поверхности бедра и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. После перелома бедра в дистальном отделе эта мышца стремится сместить большеберцовую кость и дистальный фрагмент бедренной кости в передневерхнем направлении. Сгибатели бедра располагаются по задней поверхности большеберцовой кости и крепятся на ее задневерхней поверхности. Они стремятся сместить большеберцовую кость и дистальный фрагмент бедренной кости кзади и вверх.
Икроножная и камбаловидная мышцы прикрепляются к задней поверхности дистального отдела бедра и после перелома приводят к смещению фрагмента вниз. Типичным комбинированным эффектом действия этих мышц является смещение дистального отломка кзади и вверх. Важно учитывать непосредственную близость к дистальному отделу бедра подколенной артерии и вены, проходящих вместе с большеберцовым и общим малоберцовым нервами. Эпифизеолизы дистального отдела бедра являются нетипичными, но серьезными повреждениями, которые обычны у детей старше 10-летнего возраста. У детей 65% роста конечности в длину происходит за счет костей, составляющих коленный сустав, и особенно за счет дистального эпифиза бедра. Несмотря на анатомически точную репозицию в 25% случаев повреждений II типа по классификации Salter происходит укорочение конечности. Повреждения II типа по Salter являются наиболее частыми из повреждений эпифиза и имеют плохой прогноз в отличие от обычно хороших прогнозов при переломах I и II типа других суставов.
Переломы бедра классифицируют по четырем типам: Класс А: надмыщелковые переломы. Класс Б: межмыщелковые переломы. Класс В: переломы мыщелков. Класс Г: переломы дистального эпифиза, или эпифизеолизы бедра. Большинство переломов этого типа — результат прямой травмы или воздействия компонента прямой силы. Типичные случаи возникновения этих механизмов наблюдаются при дорожных происшествиях или падении. Переломы мыщелков обычно являются следствием комбинации чрезмерного отведения или приведения с прямой травмой. Эпифизеолизы дистального отдела бедренной кости, как правило, возникают при ударе по внутренней или наружной стороне, что чаще приводит к перелому более слабого эпифиза, чем метафиза. Другой характерный механизм заключается в переразгибании и скручивании колена.
У больного с переломом дистального отдела бедра могут отмечаться боль, припухлость и деформация поврежденной конечности. В подколенной ямке при пальпации можно определить крепитацию или костные фрагменты. Надмыщелковые переломы со смещением обычно проявляются укорочением и наружной ротацией диафиза бедра. Важно, чтобы при первичном обследовании больного был исследован и документирован неврологический статус поврежденной конечности. Неврологические нарушения встречаются нечасто, но, если они есть и некорригированы, последствия могут быть самые неблагоприятные. Должно быть исследовано пространство кожи между I и II пальцами ноги, иннервируемое глубокой ветвью малоберцового нерва. Надлежит проверить дистальныи пульс и документировать его наличие. Несмотря на повреждение артерии, может сохраняться наполнение капилляров вследствие хорошего коллатерального кровообращения. Тщательно исследуйте подколенное пространство на наличие пульсирующей гематомы, указывающей на повреждение артерии. Для выявления этого перелома обычно достаточно снимков в прямой и боковой проекциях. Следует сделать рентгенограммы всего бедра и тазобедренного сустава. Для точной диагностики незначительных переломов мыщелков могут потребоваться косые, тангенциальные и сравнительные проекции. Снимки в сравнительных проекциях следует делать у всех детей в возрасте до 10 лет. Эпифизеолизы дистального эпифиза могут потребовать снимков при варусной и вальгусной нагрузке для дифференциации повреждений связок от повреждений эпифиза.
Переломы дистального отдела бедренной кости могут сочетаться с: 1) сопутствующим переломом или вывихом бедра на этой же стороне;
2) повреждением сосудов;
3) повреждением малоберцового нерва;
4) повреждением четырехглавой мышцы бедра. Лечение перелома дистального отдела бедра Оказываемая неотложная помощь включает иммобилизацию, назначение анальгетиков и срочное направление к ортопеду. Лечение этих переломов варьируется от открытой репозиции с внутренней фиксацией до иммобилизации гипсовой повязкой в зависимости от типа перелома, степени смещения и успеха закрытой репозиции. Переломы сосмещением могут быть репонированы хирургически или с помощью скелетного вытяжения. После репозиции методом скелетного вытяжения многие авторы предпочитают применять для иммобилизации шарнирный ортопедический аппарат, поскольку он не препятствует раннему началу ходьбы и разработке коленного сустава. Сравнительно новым методом лечения переломов области коленного сустава является иммобилизация в шарнирном ортопедическом аппарате. Последний объединяет преимущества неоперативного лечения и раннего начала движений.
Класс А: I тип (без смещения). Большинство хирургов предпочитают иммобилизацию этих переломов ортопедическим аппаратом.
Класс А: II тип (со смещением). Как правило, вначале эти переломы лечат скелетным вытяжением. После репозиции рекомендована иммобилизация гипсовым корсетом. Класс А: III тип (оскольчатые). Лечение варьируется от открытой репозиции и внутренней фиксации до скелетного вытяжения в зависимости от степени повреждения кости.
Класс Б: I тип (без смещения). При этих внутрисуставных переломах необходимо сразу же исправить все ротационные и угловые смещения. Иммобилизации обычно достигают применением гипсовой повязки или ортопедического аппарата.
Класс Б: II тип (со смещением). Эти внутрисуставные переломы требуют точной репозиции. Обычно оказывается успешной репозиция методом скелетного вытяжения, затем, как правило, накладывают ортопедический аппарат или колосовидную гипсовую повязку. Многие хирурги полагают, что здесь важна
анатомически точная репозиция, которую лучше всего получить открытым методом.
Класс В: I тип (без смещения). Эти повреждения можно лечить гипсовой повязкой, ортопедическим аппаратом, колосовидной повязкой или скелетным вытяжением в зависимости от тяжести перелома и выбора хирурга.
Класс В: II тип (со смещением). Рекомендуемым методом лечения является открытая репозиция с внутренней фиксацией.
Класс В: III тип (оба мыщелка). Рекомендуется открытая репозиция с внутренней фиксацией.
Класс Г: переломы дистального эпифиза бедренной кости Более трети (36%) этих переломов проявляются варусной или вальгусной деформацией конечности до угла 5° и более. При внутреннем или наружном смещении лечение представляет более трудную задачу, чем при переднем или заднем. Переломы со смещением обычно требуют ручной репозиции под общей анестезией с последующим скелетным вытяжением. Осложнения переломов дистального отдела бедренной кости Переломы дистального отдела бедренной кости сочетаются с несколькими серьезными осложнениями.
1. Лечение этих переломов может осложниться развитием тромбофлебита или жировой эмболии.
2. Неполная репозиция или вторичное смещение отломков могут обусловить замедленное или неправильное сращение.
3. При внутрисуставных переломах может развиться спаечный процесс в суставе, в четырехглавой мышце бедра с развитием контрактуры или фронтальная угловая деформация.
4. Внутрисуставные переломы могут осложниться развитием артрита. 5. Эпифизеолизы бедренной кости часто приводят к нарушению роста поврежденной конечности.
Перелом надколенника
Причины: удар по колену или падение на него. Почти все переломы надколенника являются внутрисуставными. Степень расхождения отломков зависит от повреждения бокового сухожильного растяжения разгибательного аппарата коленного сустава. При значительных его разрывах проксимальный отломок тягой четырехглавой мышцы бедра смещается кверху. Если разгиба-тельный аппарат существенно не пострадал, то смещения отломков может не быть или оно незначительно.
Признаки. Контуры сустава сглажены, в полости его определяется свободная жидкость — гемартроз; выражена неустойчивость в коленном суставе.
При одновременном повреждении бокового разгибательного аппарата активное разгибание голени невозможно, больной не может удержать на весу разогнутую ногу. Она при этом скользит по плоскости кровати, не отрываясь от нее (симптом «прилипшей пятки»).
При пальпации надколенника обычно удается прощупать щель перелома или концы разошедшихся отломков. Следует помнить, что иногда впечатление провала создается и при неповрежденном надколеннике, когда кровь скапливается в препателлярной сумке.
Рентгенологическое исследование коленного сустава в двух проекциях необходимо даже при отчетливой клинической картине перелома надколенника, чтобы исключить другие повреждения. Обязательно следует сделать дополнительную рентгенограмму в аксиальной проекции. Больного при этом укладывают на живот, поврежденную ногу сгибают в коленном суставе под прямым или острым углом. Кассету подкладывают под колено, и центральный луч направляют косо под углом 45° к кассете со стороны нижнего полюса надколенника. При этом выявляются продольные переломы надколенника, невидимые на снимках в обычных проекциях.
Лечение. При переломах без смещения или при смещении отломков на несколько миллиметров (что свидетельствует о целости разгибательного аппарата) лечение должно быть неоперативным. Оно заключается в пункции сустава и удалении скопившейся крови с последующей иммобилизацией конечности глубокой гипсовой лонгетой от пальцев до ягодичной складки. Пункцию сустава следует производить в первые часы после повреждения, так как кровь в суставе при переломах, в отличие от ушибов, быстро сворачивается. Местио назначают холод, а на 3-й день — УВЧ-терапию. Через 5—7 дней после спадения отека лонгетную повязку заменяют гипсовым тутором от голеностопного сустава до верхней трети бедра, в котором больной может ходить с опорой на больную конечность. Дальнейшее лечение проводят в поликлинике. Через 3—4 нед тутор снимают. Назначают ЛФК, массаж, тепловые процедуры.
При переломах со смещением отломков показано оперативное лечение. Его следует предпринимать и в тех случаях, когда нарушена конгруэнтность суставных поверхностей отломков, хотя сами отломки по длине могут быть не смещены. Операцию производят под местной анестезией или под наркозом. Для соединения костных отломков применяют двойной полукисетный шов. Необходимо накладывать дополнительно швы на боковой разгибательный аппарат. В качестве шовного материала используют толстые шелковые нити. При оскольчатых переломах, особенно при раздроблении одного из отломков, допустимо удаление раздробленной части надколенника с восстановлением разгибательного аппарата сустава. Для скрепления отломков применяют также винты, спицы, проволочные серкляжи, аппараты наружной фиксации. После операции конечность фиксируют лонгетной гипсовой повязкой до верхней трети бедра. Через 10—12 дней снимают швы и заменяют лонгетную повязку гипсовым тутором, в котором больной может ходить с полной нагрузкой на больную ногу. Через 4—5 нед после операции гипсовую повязку снимают, назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры.
Трудоспособность восстанавливается через 1—2 мес.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЯ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫБЕДРА И СВЯЗКИ НАДКОЛЕННИКА
Причины. Резкое перемещение надколенника кверху является результатом разрыва собственной его связки. Так же прямая травма при ударе или падении на одно или на оба колена.
Признаки. Хронические заболевания сустава наряду с типичными жалобами больного сопровождаются увеличением объема сустава.
Наличие жидкости в суставе отчетливо определяется по симптому баллотирования надколенника, когда при толчкообразных смещениях надколенника кзади ощущается скопление жидкости под ним.
Деформация надколенника за счет образования краевых остеофитов происходит при хондромаляции надколенника. Смещение Ахиллова сухожилия возникает при плоскостопии. Деформация конечности в виде веретенообразного утолщения характерна для остеомиэлита Гаре (дифференцировать с саркомой!).
Лечение. Частичные повреждения разгибательного аппарата подлежат неоперативному лечению. Конечность фиксируют гипсовым тутором от голеностопного сустава до ягодичной складки при полном разгибании в коленном суставе. Через 4 нед повязку снимают, назначают ЛФК и тепловые процедуры.
При полных повреждениях разгибательного аппарата показано оперативное лечение: наложение прочных П-образных шелковых швов на поврежденное сухожилие, ауто- или аллопластика широкой фасцией бедра или сухожильными трансплантатами. После операции конечность фиксируют гипсовым тутором от голеностопного сустава до ягодичной складки на 2 мес. В последующем проводят тепловые процедуры, массаж мышц, активную и пассивную ЛФК.
Трудоспособность восстанавливается через 1—2 мес после операции.
Переломы костей голени
Голень – часть скелета между бедром и стопой, состоящая из двух трубчатых костей (большеберцовой и малоберцовой). Основную нагрузку несет на себе более крупная большеберцовая кость. Мыщелки (выступы в верхней части большеберцовой кости) соединяются с бедренной костью, образуя нижнюю суставную поверхность коленного сустава. Своей нижней частью большеберцовая кость сочленяется с таранной костью, образуя голеностопный сустав.
Классификация: Единичные и множественные переломы голени. При единичном переломе голени целостность кости нарушена только в одном месте. И в этом месте имеется два свободных конца сломанной кости (отломка). При множественных переломах целостность кости нарушена одновременно в нескольких местах, вследствие чего образуется более двух костных отломков.
Прямые, косые и спиралевидные переломы. Если кость сломалась ровно поперек, то это прямой перелом. Если же она сломалась по диагонали, то это косой перелом. Если линия перелома неровная, напоминающая спираль, то это, соответственно, спиральный перелом.
Ровные и оскольчатые переломы. Ровные переломы имеют одинаковую линию разлома, которая будто аккуратно подпилена. Оскольчатые переломы представляют собой неровные сломы, образующие на сломе кости зубья различной формы и размера. Переломы голени со смещением и без смещения.. Переломы без смещения характеризуются нормальным положением отломков кости друг относительно друга. Открытый и закрытый перелом голени.
Внесуставные и внутрисуставные переломы голени.
В зависимости от того, какая часть голени оказалась повреждена, ее переломы классифицируют на следующие три вида: 1. Переломы проксимальной части голени (верхняя треть большой и малой берцовых костей). К ним относят переломы мыщелков и бугристости большеберцовой кости или головки и шейки малоберцовой кости; 2. Переломы средней части голени (средняя треть берцовых костей). К ним относят переломы диафиза большой и малой берцовых костей; 3. Переломы дистальной части голени (нижняя треть берцовых костей). К ним относят переломы лодыжек.
Симптомы: Проксимальные переломы голени характеризуются вынужденным слегка согнутым положением ноги в коленном суставе. Голень смещена наружу или внутрь. При сильном смещении сломанных мыщелков прямо под коленным суставов образуется выраженная припухлость и деформация. При ощупывании коленного сустава, голени и места повреждения выявляются следующие признаки перелома: Боль в месте повреждения, не распространяющаяся на другие участки голени; Шум трущихся друг о друга костных отломков; Подвижность надколенника; Подвижность в колене выровненной ноги; Попытка совершить активное движение голенью невозможна. Опереться на ногу человек может с большим трудом. Для уточнения диагноза перелома необходимо выполнить рентген, компьютерную или магнитно-резонансную томографию.
Переломы диафизов характеризуются сильной болью, отеком и синюшностью кожи ноги. Голень деформирована, стопа отклонена наружу, а в толще тканей может быть слышен хруст костей. При переломах большеберцовой кости человек не может опереться на ногу даже минимально. А при переломе только малоберцовой кости опора на ногу вполне возможна.
Дистальные переломы голени (переломы лодыжек) характеризуются очень сильной болезненностью и отечностью. Стопа может быть подвернута кнаружи или кнутри, опора на ногу невозможна.
Общие принципы лечения переломов голени: лечение любого перелома голени производится последовательным применением следующих действий: 1. Репозиция костных отломков, заключающаяся в придании кускам кости нормального положения, необходимого для последующего правильного срастания. Репозиция может осуществляться руками хирурга одномоментно под местной анестезией, при помощи системы скелетного вытяжения или в ходе операции. Операция проводится либо при открытых переломах, либо при неудачной репозиции руками или методом скелетного вытяжения. 2. Фиксация костных отломков в нормальном положении при помощи различных приспособлений, таких, как спицы Киршнера, боковые петли, болты, пластины, аппараты Илизарова, Ткаченко, Гофмана и др. 3. Иммобилизация конечности путем наложения гипсовой лонгеты или установки компрессионно-дистракционных аппаратов (например, Илизарова, Костюка, Калнберза, Ткаченко, Гофмана и др.) на несколько недель или месяцев, пока не образуется костная мозоль, и перелом не срастется.
Лечение проксимальных переломов голени Сразу после поступления больного в стационар в область травмы вводят обезболивающий препарат (Новокаин, Лидокаин и др.), производят пункцию сустава и удаляют скопившуюся в нем кровь. Если перелом закрытый и без смещения, то сразу после обезболивая накладывают на ногу гипсовую повязку на 1 месяц. По истечении месяца гипс снимают и назначают реабилитационные мероприятия. Полноценно нагружать ногу можно через 2 месяца после получения травмы. Если перелом со смещением, то после обезболивания производится репозиция отломков, а затем их фиксация с одновременной иммобилизацией путем наложения гипсовой лонгеты на 6 – 7 недель. Если руками сопоставить отломки невозможно, то репозицию осуществляют методом скелетного вытяжения в течение 4 – 8 недель. После вытяжения в зависимости от толщины костной мозоли на ногу накладывают либо тугую повязку, либо гипсовую лонгету, оставляя ее до полного сращения костей. Полноценно нагружать ногу можно через 3 месяца после перелома. В настоящее время наложение гипсовой лонгеты часто заменяют установкой аппарата Илизарова с предварительным введением в ткани специальных винтов и пластин, которые удерживают костные отломки в правильном положении после репозиции. В этом случае гипс не накладывается.
Лечение переломов диафиза При переломах большой берцовой или обеих костей голени со смещением необходимо сделать репозицию под местным обезболиванием. После этого накладывают гипс от середины бедра до кончиков пальцев на 2,5 – 3 месяца. Однако последствием длительного ношения гипсовой лонгеты является тугоподвижность коленного и голеностопного суставов, поэтому при наличии возможности врачи предпочитают иммобилизовывать конечность при помощи стержневых компрессионно-дистракционных аппаратов типа Костюка, Илизарова, СКИД, Гофмана и др. Косые, спиральные, осколочные и другие переломы диафизов костей голени, имеющие тенденцию к вторичному смещению отломков, необходимо лечить при помощи системы скелетного вытяжения. То есть, после репозиции отломков человека укладывали на систему скелетного вытяжения на 3 – 4 недели, после чего накладывают гипсовую лонгету от средней трети бедра до кончиков пальцев еще на 1,5 – 2,5 месяца. Полное восстановление после травмы наступает через 5 – 6 месяцев, а ходить без костылей и палочки можно начинать через 4 – 4,5 месяца.
Лечение переломов лодыжек Переломы лодыжек являются тяжелыми, поскольку при них всегда возникает повреждение голеностопного сустава. Поэтому репозиция костных отломков чаще всего производится в ходе операции. Фиксируются отломки спицами, болтами или пластинками, после чего накладывается В-образная гипсовая повязка от средины голени до начала пальцев ноги. Гипс накладывают на 3 – 7 недель в зависимости от объема поверхности, образовавшейся при переломе кости. Если после репозиции костных отломков на ноге очень большой отек, то голень укладывают на шину Белера на систему скелетного вытяжения до тех пор, пока отечность не уменьшится. Только после схождения отека на ногу накладывается гипсовая повязка. Если произошел перелом головки большеберцовой кости, то репозиция руками невозможна, и ее производят в ходе хирургической операции, после которой человека укладывают на систему двойного скелетного вытяжения на 3 – 4 недели. Затем на ногу накладывают гипсовый сапожок на 3 – 3,5 месяца. Если не проводить скелетного вытяжения, то кости срастутся неправильно, и стопа приобретет деформированную форму, которую можно будет исправить только повторной операцией. Полное заживление перелома лодыжек наступает через 6 – 7 месяцев после травмы.
Операции при переломе голени производят при наличии следующих показаний к ним: Переломы, при которых невозможно провести репозицию отломков консервативными методами; Двойные переломы большеберцовой кости с сильным смещением; Изменение нормальной позиции мягких тканей; Опасность разрыва кожи, сдавления нервов или сосудов костными отломками; Открытый перелом. Если сломаны обе кости голени, то операцию необходимо производить только на большеберцовой, поскольку после восстановления ее нормальной структуры малоберцовая срастается самостоятельно. В ходе операции обязательно производится фиксация костных отломков.
30.Переломовывихи области голеностопного сустава.
Этот вид травмы отличается обширностью повреждения костной и мягких тканей, разрывом межберцового синдесмоза и связок, укрепляющих сустав, вывихами и подвывихами стопы. Часто наблюдаются осложнения: нагноения раны, остеомиелит, артрит.
Открытые переломы и переломовывихи голеностопного сустава по механизму травмы делятся на переломовывихи, возникшие в результате прямой травмы, при падении с высоты и непрямой травмы.
Скрытые переломовывихи голеностопного сустава обычно возникают вследствие прямой травмы, при ударе по суставу, сдавлении его тяжестью или между частями механизмов и т. д., поэтому они отличаются большой тяжестью повреждений костной и мягких тканей. Рана в этих случаях имеет ушибленный и нередко размозженный характерна большом протяжении. При такой тяжелой травме с одновременным повреждением магистральных сосудов нередко приходится прибегать к ампутации.
По локализации и тяжести разделены на три группы, обозначенные римскими цифрами.
I- Одно- и двухлодыжечные переломы в области вилки сустава или переломы внутренней лодыжки, сочетающиеся с переломами малоберцовой кости
II- Переломы суставного края большеберцовой кости и сочетание их с переломами лодыжек и малоберцовой кости
III- Оскольчатые переломы нижнего метафиза большеберцовой кости, переломы таранной кости и сочетание их с переломами лодыжек и малоберцовой кости
IV- Открытые переломы и переломовывихи голеностопного сустава с нарушением жизнеспособности стопы, раздавливанием мягких тканей на большом протяжении, повреждением магистральных сосудов, раздроблением костей сустава
А (малые) – до 1-1,5 см, колотые раны с ограниченным повреждением мягких тканей
Б (средние) – от 2 до 9 см, ушибленные и рваные раны кожи и подлежащих тканей
В (большие) – от 10 см и более, размозженные ушибленные и рваные раны
Клиническая картина открытых неогнестрельных переломов и переломовывихов голеностопного сустава весьма разнообразна.
Всем больным со свежими открытыми переломовывихами голеностопного сустава, за исключением лиц с точечными колотыми ранами, следует производить первичную хирургическую обработку раны и антибиотикотерапию.
В процессе хирургической обработки при всех переломах обычно обнаруживаются различной степени повреждения капсулы сустава, отслойка надкостницы, а в доступных для осмотра случаях - повреждение хряща на суставных поверхностях. Поврежденные участки суставного хряща экономно иссекают скальпелем, травмированные шероховатые поверхности выравнивают. Ушивание капсулы удается редко. Кожу, как правило, зашивают наглухо. При отслойке кожи, а также в тех случаях, когда ушивание раны сопровождается натяжением кожи, производят послабляющие боковые разрезы вокруг раны в шахматном порядке. При явной нежизнеспособности стопы (IV группа переломов) показана первичная ампутация на уровне средней трети голени. Обычно в этих случаях не только повреждены сосуды, но и раздроблена и размята стопа. В процессе первичной обработки раны или вслед за ней производят репозицию отломков, вправление вывихи. В зависимости от показаний после ушивания раны накладывают гипсовую повязку или скелетное вытяжение, а в некоторых случаях производят остеосинтез.
Показания к скелетному вытяжению: 1) переломы любого типа, склонные ко вторичному смещению отломков, если местные условия из-за значительных повреждений мягких тканей и опасности развития инфекции не позволяют произвести Остеосинтез или репозицию и наложить гипсовую повязку; 2) многооскольчатые переломы нижнего метаэпифиза большеберцовой кости, когда остеосинтез невозможен из-за полного раздробления костных элементов, а в гипсовой повязке отломки не удерживаются. Это встречается главным образом при переломах типа IIIA, IIIБ, IIIB.
Средний срок пребывания больного на скелетном вытяжении 6 нед, затем накладывают гипсовую повязку.
Остеосинтез при свежих открытых переломах и переломовывихах голеностопного сустава является желательным логическим завершением первичной хирургической обработки, если она обеспечивает возможность наложения глухого шва и гладкого послеоперационного течения.
Для остеосинтеза можно использовать спицы Киршнера, винты, болты с контргайкой, гвоздь Богданова, металлические пластинки, проволоки.
При выполнении остеосинтеза следует отдать предпочтение такой последовательности: вначале вправить вывих (подвывих) стопы и произвести трансартикулярную фиксацию таранной кости к суставной поверхности большеберцовой кости 2-3спицами, проведенными с подошвенной поверхности через пяточную, таранную и большеберцовую кости по Каплану. Затем, убедившись по рентгенограмме в правильности соотношений опорных поверхностей большеберцовой и таранной костей, надо произвести остеосинтез спицами Киршнера перелома лодыжек или гвоздем Богданова перелома малоберцовой кости.
Впослеоперационном периоде следует обеспечить конечности полный покой до окончания угрозы возникновения инфекции или ликвидации острого периода развившейся инфекции. Больные должны получать антибиотики и лечение, повышающее общее сопротивление организма (переливание крови, гамма-глобулин,стафилококковый анатоксин и т. д.). Гипсовая иммобилизация осуществляется до полной консолидации.
31.Переломы костей стопы: пяточной и таранной кости.
Переломы таранной кости составляют 0,5 % от всех переломов стопы. Целость этой кости является необходимым условием нормального функционирования наиболее важных для биомеханики стопы суставов — голеностопного, таранно-пяточного и таранно-ладьевидного. Различают переломы шейки, головки, тела таранной кости, заднего отростка ее и комбинированные переломы. Переломы таранной кости возникают в основном при падении с высоты на выпрямленные ноги. Изолированные переломы наблюдаются редко. В большинстве случаев перелом сочетается с компрессионными переломами пяточной кости, реже с переломами других костей (ладьевидной, клиновидными, плюсневыми). Множественные переломы костей стопы, в том числе таранной, возникают преимущественно при попадании стопы под колеса движущегося транспорта. Переломы таранной кости часто сочетаются с повреждением медиальной или латеральной лодыжки, реже — обеих.
Клиника Значительный отек стопы и неясная локализация болей затрудняют определение места повреждения костей. При свежем переломе, пока не развился отек мягких тканей, можно пропальпировать смещенный к тылу фрагмент таранной кости. Стопа обычно находится в положении сгибания и небольшого приведения. Движения в голеностопном суставе резко болезненны, особенно при тыльном сгибании стопы, когда дистальный суставной конец большеберцовой кости начинает давить на таранную кость. Резкая болезненность может возникнуть при разгибании большого пальца, что объясняется натяжением сухожилия его разгибателя и давлением на таранную кость. Рентгенодиагностика Рентгенологическое исследование таранной кости проводят в прямой и боковой проекциях. Наиболее информативен снимок в боковой проекции.
Лечение При переломах таранной кости без смещения отломков лечение сводится к иммобилизации стопы под прямым углом гипсовой повязкой типа «сапожка», в подошвенную часть которого вгипсовывают специальный металлический супинатор. Не добившись после одной-двух попыток закрытой репозиции сопоставления отломков, при отсутствии поверхностных или трофических нарушений кожных покровов в области стопы производят открытую репозицию перелома с фиксацией костных отломков спицами Киршнера. Правильность проведения спиц контролируют рентгенологически. В случае разрушения суставной поверхности блока таранной кости или ее выраженного повреждения операцию заканчивают артродезом голеностопного сустава. При обширном разрушении таранной кости может возникнуть необходимость удаления кости (астрагалэктомия). В последние годы при тяжелых и осложненных переломах таранной кости все чаще прибегают к компрессионно-дистракционному остеосинтезу.
Переломы пяточной кости в большинстве случаев связаны с вертикальным падением на пятки, в связи с чем нередко бывают двусторонними. Под влиянием силы тяжести тела, действующей через таранную кость на прижатую и фиксированную к земле или полу стопу, уплощается ее продольный свод и сжимается пяточная кость. Таранная кость внедряется в пяточную кость и раскалывает ее на множество отломков. Таким путем происходит компрессионный перелом пяточной кости, сопровождающийся сплющиванием и уменьшением ее высоты. Задняя часть пяточной кости поднимается кверху также вследствие сокращения икроножной мышцы. Помимо того, пяточная кость в результате сокращения подошвенных мышц оттягивается кпереди и укорачивается.
Классификация.
I. Краевые и изолированные переломы без смещения и со смещением: 1) краевой вертикальный перелом внутреннего отростка пяточного бугра; 2) краевой горизонтальный перелом верхней части пяточного бугра – так называемый утиный клюв; 3) изолированный перелом внутреннего отростка пяточной кости, поддерживающего тело таранной кости.
II. Компрессионные переломы пяточной кости без смещения или с незначительным смещением отломков и уменьшением угла суставной части бугра; 1) без повреждения артикулирующих поверхностей; 2) с повреждением поверхности, артикулирующей с таранной костью; 3) с повреждением поверхности, артикулирующей с кубовидной костью; 4) с повреждением поверхностей, артикулирующих с таранной и кубовидной костями.
III. Компрессионные переломы пяточной кости со значительным смещением отломков и уменьшением угла суставной части бугра: 1) без повреждения артикулирующих поверхностей: 2) с повреждением и смещением поверхности, артикулирующей с таранной костью; 3) с повреждением и смещением поверхности, артикулирующей с кубовидной костью; 4) с повреждением и смещением поверхностей, артикулирующих с таранной и кубовидной костями.
Симптомы Компрессионные переломы пяточной кости происходят при падении с высоты в вертикальном положении на пятки. Овод стопы уплощен вследствие оседания пяточной кости в подошвенную сторону. Пяточная область расширена. Верхушки лодыжек на поврежденной стороне расположены ниже по сравнению со здорово