Диссоциативные со-мнения

(навязчивая убежденность)

В эту группу мы отнесли обсессивно-компульсивные расстройства, характеризующиеся одновременным наличием в сознании больного двух противоположных, взаимоисключающих комплексов представлений: рядом, в одно и то же время сосуществуют интенсивное тревожное опасение и твердое понимание абсурдности этого опасения. По выражению К. Ясперса (1997), при этих расстройствах “личность верит в определенное содержание (которое в большинстве случаев является осмысленным), одновременно зная, что данное содержание ложно. Возникает борьба между убежденностью в чем-то и знанием того, что истинно как раз противоположное”.

В отличие от патологического или обычного сомнения, при навязчивой убежденности отсутствует чувство неуверенности, “переживаемое как психологически целостное знание о ситуации” (К. Ясперс).

Здесь противоположные душевные движения сосуществуют без борьбы между собой или, во всяком случае, эта борьба недостаточна, не настолько интенсивна, чтобы выбрать одно из двух взаимоисключающих решений, хотя все необходимые логические предпосылки для такого выбора имеются. Так, например, пациент, уронив на пол ручку, “сомневается, не испачкалась ли она паркетным лаком, хотя одновременно понимает, что ремонт был три года назад, и лак давно высох”. Или вдруг возникает переживание, что он на самом деле не приходится отцом своему ребенку, хотя в тоже время пациент полностью доверяет жене и знает, что внешне сын на него очень похож. При этих расстройствах больной уверен, что содержание его тревоги абсурдно и бессмысленно, и в то же самое время допускает обратное, считая, что тревога имеет смысл. Эти расстройства являются, на наш взгляд, симптомом, патогномоничным для шизотипического расстройства и шизофрении*, непосредственным проявлением процессуальной амбивалентности, схизиса. (Блейлер, 2001). Взаимоисключающие мнения существуют здесь как бы в разных планах, почти не “соприкасаясь”. Больной в этих случаях не может прийти к однозначному мнению по тревожащему его вопросу не потому, что ему не хватает убедительной информации, как при патологических сомнениях, а потому, что не

может обобщить имеющуюся у него информацию, — как можно полагать, ввиду первичной эндогенно-процессуальной слабости обобщения.

Но в отличие от обычных эндогенно-процессуальных расстройств мышления, в данном случае одновременное сосуществование взаимоисключающих тенденций связано с сильным тревожным аффектом, и, будучи некритичным к самой амбивалентности, больной, тем не менее, воспринимает свое тревожное опасение как нездоровое, патологичное (см. рис. 4).

Рис. 4. Когнитивная модель “навязчивой убежденности”

По нашему опыту, наиболее эффективным методом в работе с укачанной симптоматикой может служить техника “ Пять колонок ”.

При возникновений симптомов пациенту предлагается заполнять табличку из пяти колонок. В первой — больной оценивает интенсивность возникающего у него вместе с симптомом чувства тревоги в процентах от 0 до 100, где 0% — полное спокойствие, а 100% — самая сильная тревога, какую только можно себе представить. Во второй колонке он должен сформулировать пугающую его мысль (опасение) и оценить степень своей веры в нее — опять же, в процентах, где 100% означают абсолютную уверенность, что так оно и есть, а 0% — абсолютную убежденность в том, что это невозможно. В третьей колонке приводится логический аргумент (аргументы) против “пугающей мысли” и его выраженная в процентах убедительность (для самого себя и в данный момент). Четвертая колонка — оценка веры в “пугающую мысль”, но уже после того, как приведен и оценен логический аргумент. Пятая

колонка — оценка интенсивности связанной с симптомом тревоги после всей предыдущей операции.

Больной учится пользоваться данной методикой сначала письменно, вместе с врачом на терапевтических сессиях, потом самостоятельно (с обсуждением, проверкой и работой над ошибками во время встреч с врачом). Научившись справляться с симптомами письменно, больной, наконец, переходит к заполнению таблички в воображении.

По-видимому, терапевтические механизмы метода пяти колонок состоят в данном случае в том, что “когнитивная табличка” помогает не только четко разделить, но и противопоставить амбивалентные душевные движения, а затем, наглядно оценив с помощью дискретных единиц свою веру в эти разнонаправленные, взаимоисключающие суждения, отнестись к ним более целостно, — внутренне “собраться”, сделать логический вывод, совершить обобщающий выбор, несмотря на тревогу и первичную “слабость обобщения”.

Термин Ясперса — “навязчивая убежденность” кажется нам не совсем удачным, так как представляет собой противоречие в терминах. Надо признать: поскольку речь идет о расстройстве, невозможном при наличии здорового мышления, о переживании, в которое невозможно “вчувствоваться”, ему вообще трудно подобрать адекватное выражение в языке. Термин “диссоциативные со-мнения” представляется нам более приемлемым, так как в нем подчеркивается психопатологическая природа расстройства.

Следует отметить, что многие навязчивости у больных с шизотипическим расстройством несут на себе “печать” амбивалентности, диссоциативности, недостаточной критичности (Озерецковский, 1958; Консторум и др., 1932; Наджаров, 1955; Бурно М. Е., 2000). В группу больных диссоциативными со-мнениями мы отнесли те случаи, где диссоциативность играет ведущую роль в структуре симптома, что обнаруживается не только при внимательном клинико-психопатологическом анализе, но и “ex uvantibus”.

Клинический случай. Больная Т., 56 лет. Врач-рентгенолог по профессии. Диагноз по МКБ-10: Шизотипическое расстройство. Паническое расстройство. Обсессивно-компульсивные расстройства.

Примерно с 25-летнего возраста страдает от различных неврозоподобных расстройств — панические атаки, агорафобия, периоды деперсонализации, обсессивно-компульсивные расстройства. Среди различного рода навязчивостей мучается от симптомов, которые сама называет термином “умственная жвачка”. Так, например, услышав по радио рассказ о бубонной чуме, начинает беспокоиться — не заразилась ли она этой болезнью от куска мяса, лежащего в холодильнике, хотя сама, будучи врачом, знает, что таким образом бубонная чума не передается. Или, прочтя в газете об аварии на

химическом заводе, тревожится, не взорвется ли вдруг канистра с бензином, стоящая на балконе, хотя понимает, что никаких оснований к этому нет. Или вдруг ни с того, ни с сего “навязчиво свербит в голове мысль”, что закопала своего умершего кота живьем.

Психотерапевтический процесс. Механизмы действия метода колонок на ее “умственные жвачки” (диссоциативные со-мнения) были объяснены пациентке примерно следующим образом: “Лежащее в основе Ваших расстройств эндогенное напряжение, эндогенная тревога, с одной стороны, заставляет Вас думать о плохом, о страшном, а с другой — мешает логически мыслить, обобщать. Поэтому в Вашем сознании одновременно сосуществуют взаимоисключающие мысли: мысль о том, что случилось или случится что-то страшное, и тут же — мысль о том, что это страшное невозможно. Если бы Вы могли в этот момент размышлять логично, то, обобщив имеющуюся у Вас информацию, выбрали бы одну из тенденций, и, скорее всего, пришли бы к выводу, что бояться нечего. Но поскольку логика в этом состоянии не работает, Вы, понимая, что Ваши переживания абсурдны, продолжаете мучиться от страха. Значит, главное, что нужно сделать, чтобы избавиться от симптома, — это “завести” логику”. Пациентке было предложено при появлении симптомов заполнять “табличку”. Например:

Пользуясь этой методикой, Т. постепенно научилась быстро справляться со своими диссоциативными со-мнениями. Хотя они и продолжали возникать, она сразу же заполняла табличку (сначала письменно, потом уже и устно). Время, уходящее на “умственную жвачку”, сократилось примерно в два раза. Т. отмечала, что попытки убедить себя без применения “таблички” оказываются безуспешными, в то время как табличка как-то “просветляет, проясняет сознание, и тогда успокаиваешься”.

По нашим данным, эффективность дифференцированного подхода в 1,5 раза превышает эффективность недифференцированного

применения метода экспозиции*. Более высокая эффективность дифференцированной психотерапии установлена у больных с патологическими сомнениями и навязчивыми образами (подавляющее большинство пациентов достигает высокой или значительной степеней улучшения). Более низкая — у больных с навязчивыми действиями и мыслительными операциями и с диссоциативными со-мнениями (больные с диссоциативными со-мнениями не достигают высокой степени улучшения). Как позволяют думать клинические данные, факторами, негативно влияющими на эффективность, являются шизотипическое расстройство, а также большое количество времени (более 8 часов в день), которое затрачивается на навязчивости у больных с данным расстройством.

ЛИТЕРАТУРА

Блейлер Э. Аффективность, внушаемость, паранойя. Москва, 1927.

Бурно М. Е. Клиническая психотерапия. Москва, 2000.

Ганнушкин П. Б. Избранные труды. Москва, 1964.

Консторум С., Барзак С., Окунева Э. Шизофрения с навязчивостями. В кн. Труды института им. Ганнушкина. Выпуск 1. Москва, 1936.

Консторум С. И. Опыт практической психотерапии. Москва, 1952.

Наджаров Р. А. К клинике вялопротекающей шизофрении. Дисс. канд. М., 1955, 306 с.

Озерецковский Д. С. Навязчивые состояния. М., “Медгиз”, 1950.

Ясперс К. Общая психопатология. М., “Практика”, 1997.

Deese J., Hulse SH. The Psychology of Learning. New-York, McGraw-Hill Book Co, 1967.

Foa E. B. Recent findings in the efficacy of behavior and clomipramine for obsessive-compulsive disorder. Presented at the 14-th National Conferense of the Anxiety Disorders Association of America, 1994, Santa Monica, Calif.

Greist J. H. Behavioral Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder. J. Clin Psychiatry, 1994; 55:10 (suppl): 60—68.

Pigott Т. А. et al. Obsessive Compulsive Disorder: Comorbid Conditions. J. Clin Psychiatry, 1994; 55:10 (suppl): 5—10.

Rasmussen S. A., Eisen J. L. The Epidemiology and Differential Diagnosis of Obsessive Compulsive Disorder. J. Clin Psychiatry, 1994; 55:10 (suppl): 5—10.

Westphal C. Uber Zwangsvorstellungen. Berliner Klinische Woshenschrift, 1877, № 46—47.

* Бурно Антон Маркович - врач-психотерапевт, канд. мед. наук, доцент кафедры психосоматической патологии ФПК медработников РУДН.

* Шизофрении в широком, “блейлеровском” смысле.

* В нашем исследовании эффективность недифференцированного применения метода экспозиции оказалась несколько ниже, чем в других (45% больных, достигших улучшения средней и высокой степени, — против 50—75% в зарубежных публикациях). Это может быть обусловлено следующими факторами:

1. Благодаря широкой доступности высококвалифицированной когнитивно – поведенческой терапии и популярности психиатрической помощи в развитых странах, к зарубежным исследователям попадает больше больных на ранних стадиях заболевания и больных с легкими формами ОКР, то есть более курабельных.

2. Проводя лечение по методу экспозиции, мы старались применять этот метод как можно более изолированно, не используя других психотерапевтических воздействий. Исследователи, не ставящие себе такой задачи, в живой психотерапевтической работе могли стихийно использовать и другие психотерапевтические приемы (например, разубеждение или объяснение механизмов симптома)

3. В нашей выборке больных большой процент (53,3%) составляли пациенты с так называемыми “чистыми” (“pure”) обсессиями, плохо поддающимися поведенческой терапии и по мнению зарубежных исследователей.

4. Отказ пациентов от экспозиции мы оценивали как неэффективность данного метода.