Зернистый
Шиповидный
Базальный
Сосочковый
Сетчатый
Гладкая мускулатура и волосяные фолликулы
Подкожно - жировая клетчатка состоит из рыхлых ретикулярных волокон, в волокнах которой располагаются дольки жировой ткани.
Функции кожи:
- Защитная;
- Дыхательная функция: за сутки при t –30 градусов человек через кожу выделяет 7 – 9 г СО и поглощает 3 – 4 г О (= 2% общего газообмена).
- Выделительная функция, осуществляется секрецией сальных и потовых желёз.
- Пигментообразующая функция, выработка пигмента меланина при поглощении УФЛ и железа, содержащего кровяной пигмент гемосидерин и трикосидерин (в рыжих волосах).
Задача м/с при термической травме сводится к строгому соблюдению асептики и выполнению назначений врача, психологичес-кой поддержке как пациентов, так и их родственников.
Изучаем ожоги мы потому, что в 50%, они возникают в быту и в 50% - на производстве. Наша задача – понять сущность каждого процесса и выучить правила ПМП при них.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ
/ самостоятельно/
1. Термические ожоги, ожоговая болезнь
2. Химические ожоги
3. Электротравма
4.Отморожения
- Ознобление
- Общее замерзание
- Тепловой удар
- Солнечный удар
ОЖОГ / О / Сombustio
Причины:
это повреждение тканей, вызванное действием:
- высокой температуры – термические ожоги /пламенем, паром,
горячими жидкостями, раскалёнными предметами, металлом/
- химических веществ – кислотами, щелочами, фосфором,
бытовыми химическими препаратами/ - химические ожоги;
- проникающей радиации – лучевые ожоги;
- электрического тока – электротравма.
Ожоги различной этиологии составляют 6% от травм мирного времени:
- 5 – 7% - химические О.
- 1,5 – 2,5% - электротравма
- 90% - термические О.
В годы ВОВ в 1% ожоги составили санитарные потери.
С появлением ядерного оружия, ожоговая травма носит доминирующий характер: в Хиросиме – 40 тыс. обожжённых, из них 20 – 30% погибли.
На 27 съезде хирургов в 1960 году принята 4-х степенная классификация ожогов.
См.Таб. 2,3,4 (на плёнке).
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЕЛИЧИНЫПЛОЩАДИ ОЖОГА.
- Правило «девятки », суть этого метода состоит в следующем: опре делённые области человеческого тела составляют 9% от общей площади тела и т.д.:
9% - голова;
9% + 9% - верхние конечности;
18% - передняя поверхность туловища;
18% - задняя поверхность туловища;
18 % + 18% - обе нижних конечности;
1% - ягодичная область.
- Правило «ладони»:
S площади ладони = 1% поверхности тела
- Метод Постникова: к ожоговой поверхности прикладывают стерильную прозрачную плёнку и очерчивают площадь ожога, а затем переносят на миллиметровую бумагу и подсчитывают площадьт ожога в квадратных сантиметрах.
S поверхности тела человека = 16.000 кв.см
S передней поверхности тела - 51%
S задней поверхности – 49%
СТЕПЕНИ ГЛУБИНЫОЖОГА /самостоятельно: стр. 319 таб.8.6./ - это местные проявления ожога:
| Степень ожога | Местные проявления | Чувствительность | Кожа |
| Гиперемия, отёк, боль | + | Гибель верхних слоёв эпителия | |
| Всё, что в 1-й,+ пузыри с серозным содержимым | +++ | Гибель всех слоёв эпителия | |
| 3-А | Багрово-красные раны с белесоватыми участками некроза, с краёв-гиперемия, отёчность | + - | Гибель всех слоёв эпителия + частич-ная гибель ростко-вой зоны и дермы |
| 3-Б | Струп бело-чёрный,под ним ним тромбированные сосу-ды, вокруг обширный отёк | - | Гибель всех слоёв кожи |
| Гибель не только кожи, но и п/к клетчатки, мышц до кос-ти, глубокие чёрные струпы | - | « |
Поверхностные - эпителизация за 8-12 дней, за 2-3 недели цвет нового эпителия не отличить от неповреждённой кожи
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОБЫ
для определения глубины поражения:
- волосковая /дёрнуть за волосок/
- спиртовая /шариком прикоснуться к обожжённой зоне/
- краской: при 1-2 ст. ярко-розовая, 3-а жёлтая, 3-б ярко-жёлтая
- тетрациклиновая: per os 2 таблетки - через час в темноте включить
кварц над ожогом - при поверхностном: жёлтое свечение, при глу-
боком - свечения нет.
- температурный метод: при глубоком ожоге температура в зоне мёрт-
вых тканей ниже на 1,5 - 2 градуса.
ОБЩИЕ РЕАКЦИИ ПРИ ОЖОГАХ:
- жгучая боль, возбуждение, недлительный подъём температуры, озноб -
чаще при поверхностных ожогах.
- при глубоких ожогах: жажда, выраженный озноб.
- как правило в сознании, если сознание утрачивает, следовательно, у него ещё
и отравление гарным газом!, слежовательно, оказывать НП ему в 1 очередь.
ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ.
Развивается при 10% глубокого ожога или 20% поверхностного.
У стариков и детей - при 5% глубокого или 10% поверхностного.
Периоды ожоговой болезни:
- Ожоговый шок
- Острая ожоговая токсемия
- Ожоговая септикотоксемия
- Выздоровление - восстановительный период
ОЖОГОВЫЙ ШОК /длится до 2-3 х суток на фоне инфузионной терапии/
Патогенез: травма вызывает боль + потеря плазмы + интоксикация, снижается периферический кровоток, снижается ОЦК, в кровь поступают продукты распада тканей, нарастает интоксикация, ацидоз, гипоксия, прогрессивно снижается функция жизнен-новажных органов /ЖВО/, если не лечить, то может наступить смерть на фоне СПОН /синдрома полиорганной недостаточности/.
Особенности ожогового шока:
1. Более длительная эректильная фаза - до 2-3 х часов: орёт, дезориентирован,
глаза безумные,
стареется убегать!
2. Более длительно АД нормальное или даже повышено! /долго надпочечники выбрасывают адреналин/. Если АД быстро падает - плохой прогноз.
3. Гиперкалиемия - за счёт быстрой гибели тканей, что может привести к токсическим нарушениям ритма сердца, вплоть до остановки сердца!
4. От высокой температуры эритроциты гемолизируются, их кусочки попадают в извитые канальцы и вызывают их закупорку, вначале миоглобинурия, затем
развивается ОПН.
5. Сгущение крови за счёт плазмопотери, что ведёт к микротромбозам, гипоксии тканей.
Плазмопотеря м.б. до 70% ОЦК!
Клиника ожогового шока: Таб. 8. 9. стр. 327 /самостоятельно/
в сознании, конечности холодные, жажда, после питья - рвота,
температура тела падает, тахипное, тахикардия, АД нормальное или чуть повышено в эректильную фазу, в торпидную фазу падает, олигурия, сознание угасает к 3 степени ожогового шока!
Тяжесть ожогового шока определяется по индексу Франка - это сумма площадей поверхностного и глубокого ожогов в единицах:
1% поверхностного ожога -1 единица
1% глубокого ожога - 3 единицы
Ожог верхних дыхательных путей /вдп/ - 20 единиц
Индекс Франка 30 - 70 единиц - лёгкий ожоговый шок 1 степени
70 - 120 единиц - тяжёлый ожоговый шок 2 степени
более 120 единиц - крайне тяжёлый шок 3 степени
Ожог лица всегда сопровождается ожогом вдп, о чём говорят: опалённость бровей, ресниц, усов, осиплость голоса, лающий кашель, запёкшиеся губы.
NB! При ожоге в.д.п. всегда срочная госпитализация!!!
2 период ожоговой болезни: ОЖОГОВАЯ ТОКСЕМИЯ
М.б. до 2-х недель за счёт эндогенной интоксикации + экзогенной инфекции, развивающейся в ожоговых ранах: высокая лихорадка, анемия за счёт сгущения крови, бессонница, плохой аппетит, присоединяется инфекция: стоматит, отит, пневмония, диспепсия и др.
3 период ожоговой болезни: ОЖОГОВАЯ СЕПТИКОТОКСЕМИЯ
или ожоговый сепсис, который сопровождается появлением метастатических гнойников в виде флегмон, абсцессов, плеврита, менингита, гепатита, перикардита, нефрита. Потери белка из ран продолжаются, ожоговое истощение также. Нарушения водно-электролитного баланса прогрессируют, нарастают проявления СПОН и наступает смерть.
Если ожоговые раны в течение 2-3 х месяцев очищаются, то наступает
4 период ожоговой болезни: ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЙ или РЕКОНВАЛИСЦЕНЦИИ
он начинается при полном восстановлении кожного покрова /эпителизацией или пластикой/. Идёт регенерация тканей в поражённых органах. Длится от года до нескольких лет!
ПОСЛЕДСТВИЯ ОЖОГОВ:
- рубцы
- контрактуры
- косметические дефекты
- тугоподвижность суставов.
ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ.
М.Б. в быту, на производстве, как террористический акт.
Кислоты дают сухой некроз /сразу струп/
Щёлочи влажный некроз, более глубокий
Соли тяжёлых металлов дают сухой некроз, белый, жёлтый фосфор - колликвационный.
В быту чаще случайный приём per os: возникает ожог слизистой ротовой полости,
глотки, пищевода. желудка. М.б. и суицид!
На производстве в результате нарушения техники безопасности, чаще химические ожоги конечностей, лица.
Особенности химических ожогов:
- небольшие по площади, но всегда глубокие
- даже при лечении остаются глубокие рубцы.
- характерна окраска струпа: азотная кислота струп жёлтый
серная - чёрно-коричневый
соляная - белый
уксусная - серый
щёлочи - белый.
ПМП ПРИ ОЖОГАХ:
1. Устранить дальнейшее действие травмирующего агента:
- воспламенившуюся одежду погасить;
- снять тлеющую одежду, совсем раздевать пострадавшего не стоит, т.к. это приведёт к
быстрому охлаждению;
- нельзя бежать в горящей одежде т.к. это увеличивает доступ кислорода и усиливает
горение - сбить с ног.
- быстро охладить участок поражения (проточная холодная вода, снег, лёд и т.д.)
- нельзя удалять с ожоговой поверхности остатки одежды, т.к. это может привести к
усилению болей и развитию шока - обрезать ткань по краям, не отрывать.
- при химическом ожоге: если сухое вещество на коже - снять его пинцетом,
затем под струю холодной воды на 15-20 минут или глотать кусочки льда,
мороженого.
- при ожоге кистей любой степени: сразу снять кольца!
2. Обезболить: анальгетики, противоожоговый спрей, жидкость;
3. Повязка с 0,25% раствором новокаина + фурациллина 1:1 или сухая контурная
асептическая повязка или обернуть стерильной простынёй.
NB! Перед наложением повязки, обожжённую часть тела освобождают от предметов, которые могут вызвать сдавление тканей при нарастающем отёке.
Нельзя: - мазать жиром;
- присыпать порошком;
- мыть.
4. Противошоковая терапия при ожогах 2-4 степени:
- восполнение ОЦК: согреть, дать выпить чай, кофе, алкоголь,
лимонад, содовую воду.
-В/в полиглюкин 400 - 800 мл/час,
Маннитол 15% 200 - 400 мл/час /улучшение клубочковой фильтрации/
сода 5% 200 мл - борьба с ацидозом
преднизолон 60 - 120 мг или гидрокортизон 300 - 600 мг
Эуфиллин 2,4% - 10 мл для улучшения почечного кровотока
5. Транспортная иммобилизация конечностей /руку - в косынку, ноги: нога к ноге/.
6. Немедленная госпитализация на носилках.
ПОКАЗАНИЕ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:
- Ограниченные ожоги лица, стоп, кистей 2 – 3 – 4 степ.
- Ожоги дыхательных путей.
- Больные с ожоговым шоком.
- Осложнённые ожоги любой степени, площади и локализации (отёк и гиперемия окружающих тканей, лимфаденит, высокая лихорадка, тромбофлебит, дерматиты и т.д.)
ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ
В машине СП продолжать противошоковую терапию: в/в введение волемических гемокорректоров, кислород, закись азота в смеси с кислородом 1: 3.
- В состоянии ожогового шока госпитализация в отделение ожоговой реанимации и интенсивной терапии /ООРИТ/:
- стабилизация ЖВО, регуляция всех функций организма
- катетеризация подключичной вены: дезинтоксикационная терапия
- восполнение потерь белка, эритроцитов
- стимуляция иммунитета
- противовоспалительная терапия: АБ, сульфаниламиды
- питание высококалорийное, легкоусвояемое
- анаболики, борьба с болью, нормализация сна.
- В период ожоговой токсемии:
- продолжение коррекции нарушений работы ЖВО
- дезинтоксикационная терапия /гемодез, солевые кристаллоиды/
- повышение сопротивляемости организма.
- В период септикотоксемии /интоксикация, анемия, ожоговое истощение,
присоединение инфекции/:
- белки ПСЗ, альбумин, протеин, плазма антистафилококковая …
- гемокорректоры: аминокислоты, жировые эмульсии, углеводы - в/в + зондовое питание до 2000 ккалорий.
- антибиотики с учётом чувствительности флоры
- иммуноглобулин человека нормальный /ИГЧН/.
- Общее лечение: постепенное восстановление функций пострадавших органов + восстановление движений в суставах: лечебная гимнастика, массаж, ФТ.
- Реабилитация длительная, с привлечением психотерапевта.
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ
1. Консервативное при 1 и 2 степени. Заживление от 1-2 недель до 4-6 недель.
2. Оперативное - при глубоких ожогах
- туалет ожоговой раны /аналогичен ПХО/ + профилактика столбняка
под наркотическими анальгетиками или в/в анестезией + закись азота с кислородом 1:3
антисептиком обрабатывается вся обожжённая поверхность, пузыри не вскрывают.
3. Далее местное лечение в ожоговом отделении открытым или закрытым способом:
Закрытый способ местного лечения ожогов /в ООРИТ/:
- 1 степень: мазевая повязка на 4-5 дней.
- 2 степень: после первичного туалета ран - мазевые повязки, смена
через 2-3 дня. Если пузыри нагнаиваются - их вскрытие
+ термо-изолирующие повязки с антисептиками
/фурациллином, хлоргексидином, борной кислотой/
- 3-А: туалет кожи вокруг ожога + влажно-высыхающая повязка, если струп мягкий,
бело-серый; сухая - если струп светло- коричневый. Через 2-3 недели струп
отторгается, под ним нежный розовый эпидермис.
- 3-Б 4 степень: под общей анестезией некрэктомии + влажные повязки /с фура-
циллином, борной кислотой, мафенидом- препаратом, который проникает
через омертвевшие ткани и не даёт там размножаться микрофлоре
С 7-8 дня начинается гнойное расплавление ожоговых струпов - при
каждой перевязке идёт очищение раны в виде щадящих, бескровных
некрэктомий. Далее некролитическая терапия: в рану насыпают
протеолитические ферменты /трипсин, хемопсин, травазу/ или салици-
ловую кислоту в виде 40% мази или бензойную кислоту /действуют 8-
12 часов/. Они расплавляют струп и быстрее очищают рану.
После очищения раны - на дне её появляются нежные грануляции и с этого вре-
мени накладывают антибактериальные мазевые повязки + УФ.
Затем - хирургическое лечение - кожная пластика.
Преимущества закрытого способа:
1. Защита раны от вторичного инфицирования.
2. Снижение потерь жидкости с поверхности раны.
3. Возможность использования лекарств,, которые снижают рост микробов и ускоряют эпителизацию раны.
Недостатки закрытого способа:
1. Интоксикация при лизисе тканей в ране.
2. Болезненность перевязок.
3. Трудоёмкость и большой расход перевязочного материала.
Открытый способ лечения ожоговых ран:
Используется при лечении ожогов лица, шеи, промежности, т.е. там, где трудно наложить повязки.
Цель: создание условий для быстрого образования сухого струпа /как бы биологической повязки, под которой начнётся эпителизация/:
1. Ожоговая поверхность обрабатывается 5% раствором перманганата калия или спиртовым раствором бриллиантового зелёного. За 2-3 суток может сформироваться
струп и сразу снижается интоксикация. Смазывание струпов 2-3 раза в день.
2. В палате ламинарный поток подогретого стерильного воздуха до 30-34 градусов С. Температура воздуха в палате 26-28 градусов С. Частое кварцевание палаты /
во время кварцевания пациентов накрывают стерильными простынями!
3. Кровати на воздушной подушке «КЛИНЕТРОН» с постоянным микромассажем и улучшением нижней поверхности тела, что не даёт образования пролежней!
Другая модификация открытого способа: бокс с инфракрасным облучением и воздухо-очистителем.
Преимущества открытого способа:
1. Уменьшение интоксикации.
2. Постоянное наблюдение за ожоговой раной.
3. Экономия перевязочного материала.
4. Быстрое формирование сухого струпа.
Недостатки открытого способа:
1. Большая потеря плазмы и воды.
2. Трудоёмок уход.
3. Необходимо дорогостоящее специальное оснащение /камеры, каркасы, фильтры, спец. кровати и т. д./
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ 3-Б И 4 степени.
1. Некротомия - рассечение струпа в виде параллельных разрезов /при плотном, как
панцырь некрозе ожогов грудной клетки - это затрудняет акт дыхания/.
2. Ранняя некрэктомия с аутопластикой или трансплантатом /сразу после выве-дения из ожогового шока/ - не будет грубых рубцов! Чаще через 3-5 дней от поступления.
Преимущества:
- почти нет интоксикации
- почти нет плазмопотери
- снижается длительность течения ожоговой болезни, её осложнения, сроки
госпитализации.
- ранняя активизация пациентов
- отпадает необходимость в частых. болезненных перевязках
- уменьшается возможность развития грубых рубцов, контрактур суставов.
Показания:
- ожоги 3-Б 10 - 20% /хватит кожи для аутопластики/
- ожоги у пожилых
- ожоги кистей / снижается возможность образования контрактур суставов пальцев/
Противопоказания:
- ожоговый шок
- тяжёлые поражения цнс, печени, почек.
- ожоги лица, шеи с выраженной ОДН
- ожоги с раневой инфекцией.
- старческий возраст.
3. Отсроченная кожная пластика через 2-3 недели от поступления в отделение.
ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА В
ОЖОГОВОМ ОТДЕЛЕНИИ.