Сестринский процесс:
· во-первых, определяет конкретные ПТР пациента в уходе;
· во-вторых, он способствует выделению из ряда существующих ПТР приоритетов по уходу и ожидаемых результатов ухода, прогнозирует его последствия;
· в- третьих, СП определяет план действий м\с, стратегию, направленную на удовлетворение нужд пациента;
· в-четвёртых, с его помощью оценивается эффективность проведённой сестрой работы, профессионализм сестринского вмешательства.
· главное, СП гарантирует качество оказания помощи, которое можно проконтролировать.
2. Организационная структура СП состоит из 5 основных этапов:
1. сбор информации о состоянии здоровья пациента или сестринское обследование;
2. определение потребностей и выявление проблем пациента или сестринская диагностика;
3. планирование сестринской помощи;
4. реализация плана сестринских вмешательств;
5. оценка результатов сестринского ухода;
3. Первый этап¾сбор данных.
Цель ¾ собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для создания о нём информационной базы, о его состоянии в момент обращения за помощью. Главная роль в обследовании принадлежит расспросу.
Сестринское обследование является независимым, и не может подменяться врачебным, т. к. задача врачебного обследования¾назначить лечение, в то время как сестринского¾предоставить мотивированный индивидуализированный уход.
При сборе данных м\с получает 2 вида информации¾субъективную и объективную.
Субъективные данные включают чувства, эмоции, ощущения (жалобы) самого пациента относительно своего здоровья.
Объективная информация ¾данные, которые получены в результате наблюдений и обследований, проводимых м\с.
Обследование пациента
Сбор анамнеза: ФизическоеЛабораторные и инструмен -
(расспрос) обследование:тальные исследования:
1. история возникновения 1. перкуссия 1. общий анализ мочи
проблемы в здоровье пациента 2. аускультация 2. общий анализ крови
2. социологические данные 3. пальпация 3. Биохим. исс-е крови
(взаимоотношения, окружаю- 4. измерение АД 4. УЗИ органов брюшн.полости
щая среда, в которой пациент 5. измерение пульса 5. ФГС и т. п.
живёт и работает) 6. измерение Т0С тела
3. данные о развитии (у ребёнка) и т. п.
4. данные о культуре (этнические
и духовные ценности)
5. данные о духовном развитии
(духовные ценности, вера и т.д.)
6. психологические данные
| База данных о пациенте (сестринская история болезни) |
Источники сбора данных:
- пациент
- члены семьи
- мед. персонал
- мед. документация
- обзор медицинской литературы
- друзья
- прохожие,
- коллеги по работе
Важным источником объективной информации являются данные физикального обследования пациента.
Располагая информацией о пациенте, пользуясь его доверием и расположением его родственников, медсестра не должна забывать о праве пациента на конфиденциальность информации.
Задание студентам: составить рекомендации, которые необходимы медсестре при сборе информации (с чего начинать беседу и т.п.)
Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определённой форме.
Сестринская история болезни ¾ юридический протокол-документ самостоятельной, профессиональной деятельности м\с в рамках её компетенции.
Цель сестринской истории болезни - контроль за деятельностью м\с, выполнением ею плана ухода и рекомендаций врача, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма м\с. И как итог – гарантия качества оказания помощи и её безопасности.
4. Второй этап ¾ сестринская диагностика.
Цель ¾ установить проблемы, возникающие у пациента, как своего рода ответные реакции организма на своё состояние;
- выявить причины, вызывающие развитие этих проблем;
- выявить сильные стороны пациента, которые способствовали бы предупреждению или разрешению этих проблем;
Проблемы пациента
существующие потенциальные
Существующие проблемы — это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент.
Потенциальные проблемы ( вероятные) — те, которые ещё не существуют, но могут появиться с течением времени.
НАПРИМЕР: под наблюдением находится пациент с травмой позвоночника. Пострадавший находится на строгом постельном режиме.
Существующие проблемы ¾- боль, стрессовое состояние, ограничение подвижности, дефицит самоухода и общения.
Потенциальные проблемы¾ пролежни, пневмония, снижения тонуса мышц, нерегулярное опорожнение кишечника и др.
При обследовании могут быть выявлены 2,3 и более проблем одновременно. В таких случаях м\с должна установить приоритетность для определения последовательности их разрешения с учётом степени опасности и риска.
По приоритетности проблемы классифицируются: на первичные, промежуточные и вторичные.
Проблемы пациента
существующие потенциальные
первичные вторичные первичные вторичные
промежуточные промежуточные
| Сестринский диагноз |
К первичным относят проблемы, связанные с повышенным риском и требующие экстренной помощи.
Промежуточные ¾ не представляют серьёзной опасности и допускают отсрочку СВ.
Вторичные ¾ не имеют прямого отношения к заболеванию или прогнозу.
Критерии, характеризующие приоритетность проблем:
· неотложные состояния
· проблемы, наиболее тягостные для пациента
· проблемы, способные привести к ухудшению состояния пациента или к развитию осложнений
· проблемы, решение которых приводит к одновременному решению других имеющихся проблем
· проблемы, ограничивающие способность пациента к самоуходу
Возвратимся к нашему примеру и рассмотрим его с учётом приоритетов:
Из существующих проблем:
-первичные - болевой синдром, стресс
- промежуточные ¾вынужденное положение, ограничение движений, дефицит самоухода и общения
- вторичные – у пациента хр. гастрит
Из потенциальных проблем:
- первичными являются – вероятность появления пролежней и нерегулярное опорожнение кишечника
- промежуточными – пневмония, снижение тонуса мышц
- вторичным – обострение хр. заболевания
При каждой выявленной проблеме медсестра намечает себе план действий, не оставляя без внимания и потенциальные проблемы, т.к. они могут превратиться в явные.
На основании выявленных проблем, м\с приступает к постановке сестринского диагноза.
Сестринский диагноз (приоритетная проблема) — это клиническое суждение м\с, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и своё состояние.
Цель сестринского диагноза ¾проанализировать результаты обследования, и определить с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья, определить направление сестринского ухода.
Из истории возникновения сестринского диагноза: в 1973 году в США состоялась первая научная конференция по проблеме классификации сестринских диагнозов. Задачи её заключались в том, чтобы определить функции медсестры в диагностическом процессе и разработать систему классификации сестринских диагнозов. В этом же году сестринский диагноз был включён в Стандарты Сестринской практики, изданные Американской ассоциацией медицинских сестёр (ААМ). В 1982 году была основана Северо-Американская Ассоциация Сестринского Диагноза (СААСД). Своей целью эта ассоциация преследовала «развитие, улучшение, проведение таксономии, терминологии сестринского диагноза для общего употребления профессиональными медицинскими сестрами».
Впервые классификация сестринских диагнозов была предложена в 1986 г., в 1991 г. она дополнена. Всего перечень сестринских диагнозов включает 114 наименований, в числе которых: гипертермия, боль, стресс, недостаточная самогигиена, пониженная физическая активность, высокая степень риска инфицирования т. д.).
В настоящее время в Российской Федерации понятие «сестринский диагноз» не имеет официального признания.