О с м о т р и п а л ь п а ц и я о б л а с т и с е р д ц а и к р у п н ы х с о с у д о в.
Осмотр: сердечный горб. Верхушечный толчок, его характеристика. Наличие отрицательного верхушечного толчка. Наличие пульсации в области абсолютной сердечной тупости (сердечный толчок) и сосудистого пучка. Набухание и пульсация яремных вен. Усиленная пульсация сонных артерий. Симптомы Мюссе, Ландольфа, Мюллера, Квинке. Эпигастральная пульсация. Расширение вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с точным указанием места и степени расширения.
Пальпация: определение болевых зон Захарьина-Геда. Характеристика верхушечного толча: локализация, диаметр, высота, сила, смещаемость при положении на левом боку. Сердечный толчок (пальпируется или не пальпируется). Пальпаторное определение пульсации в области сосудистого пучка. "Кошачье мурлыканье", его локализация и характер (диастолическое или систолическое). Ретростернальная пульсация аорты. Венный пульс: если определяется, дать характеристику (отрицательный или положительный). Ощупывание пульса в подложечной области (в положении лёжа и стоя).
Пальпация пульса: одинаковый или различный на обеих руках. Напряжение и наполнение пульса, его частота, ритм, форма, равномерность или неравномерность, соотношение частоты сокращения сердца и частоты пульса, наличие дефицита пульса. Отсутствие пульса. Свойства артериальной стенки (мягкая, упругая, твёрдая). Исследование пульса на височных артериях, артериях конечностей. Симптом Кончаловского-Румпель-Лееде (симптом "жгута"), симптом "щипка".
П е р к у с с и я с е р д ц а и с о с у д и с т о г о п у ч к а.
Определение правой (в IV и III межреберьях), левой (в V, IV, III межреберьях) и верхней (слева у края грудины) границ относительной сердечной тупости. Поперечный размер относительной тупости сердца (в сантиметрах вправо и влево от передней средней линии до крайних точек относительной тупости). Конфигурация относительной тупости сердца. Ширина сосудистого пучка во II межреберье (в см). Определение правой, левой и верхней границ абсолютной тупости сердца.
А у с к у л ь т а ц и я с е р д ц а.
Характеристика тонов сердца: ясные, приглушенные, глухие, усиленные (при изменении громкости обоих или одного тонов указывается место их выслушивания). Расщепление и раздвоение тонов (локализация). Ритм галопа пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический (суммированный). Ритм "перепела". Маятникообразный ритм. Эмбриокардия. Нарушение ритма: тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия.
Шумы: их отношение к фазам сердечной деятельности: систолический, диастолический (прото-, мезо-, пресистолический). Характер шума: мягкий, дующий, пилящий и др.; продолжительность: длинный, короткий. Изменения шумов в зависимости от фазы дыхания и перемены положения больного (из вертикального в горизонтальное и обратно), выслушивание на левом боку и после физической нагрузки.
Экстракардиальные шумы: шум трения перикарда, плевроперикардиальный (места выслушивания).
Аускультация крупных сосудов: наличие двойного тона Траубе и двойного шума Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях.
Определение артериального давления по методу Короткова на обеих руках и на бедренной артерии (по показаниям).
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
О с м о т р п о л о с т и р т а.
Запах изо рта: обычный, гнилостный, кислый, каловый, запах аммиака, ацетона, яблок, алкоголя и др.
Губы: цвет (нормальный, бледный, цианотичный), сухость, трещины, корочки.
Слизистая оболочка полости рта: цвет, пигментация, пятна Филатова, лейкоплакии, афты, изъявления, молочница, кровоизлияния.
Дёсны: разрыхленные, кровоточивые, бледные, серая кайма на дёснах (при профессиональных отравлениях).
Зубы: число зубов на нижней и верхней челюстях, есть ли кариозные, шатающиеся зубы (какое их количество); указать какие зубы отсутствуют. Вставные зубы.
Язык: влажный и чистый, сухой, обложен налётом, (его интенсивность, цвет, легко ли снимается), запах, трещины, язвы, "географический язык", рубцы, выраженность сосочков. Малиновый и лакированный язык. Дрожание и отклонение в сторону при высовывании языка.
Зев: цвет (нормальной окраски, гиперемирован), припухлость или отёчность, налёты, сухость.
Состояние миндалин: размеры (нормальной величины, гипертрофированные, разной величины), покраснение, припухлость, разрыхленность, наличие гнойных пробок и налётов.
Глотка: состояние и цвет слизистой (покраснение или побледнение, отёчность), наличие плёночных наложений, зернистости, дефекты изъявления, рубцы.
О с м о т р ж и в о т а.
Проводится в положении лёжа и стоя.
Форма живота: нормальной конфигурации, вздутый (равномерно или неравномерно),
втянутый, "лягушачий", отвислый; участие передней брюшной стенки в дыхании; ассиметрии, выпячивания, их локализация и форма.
Состояние пупка: втянутый, выпячен. Измерение окружности живота на уровне пупка.
Состояние кожного покрова, наличие сыпи. Выраженность подкожно-жировой клетчатки. Наличие расширенных подкожных вен на передней брюшной стенке и определение направления тока крови в их. Рубцы, их локализация, размеры: грыжи (паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота). Патологические пигментации. Усиленная перистальтика, видимые пульсации.
П е р к у с си я ж и в о т а.
Характер тимпанита над желудком и кишечником. При наличии тупого звука провести дифференциацию (жидкость, скопление кала, опухоль). Перкуторное определение асцита при изменении положения тела, указать верхний уровень жидкости.