ТЕМА: «Операции на желудке»
Актуальность темы: Оперативное лечение заболеваний желудка требует точного знания хирургической анатомии желудка, последовательности и техники выполнения этапов операции и возможные осложнения.
Продолжительность занятия: 2 академических часа.
Цель общая: Изучить виды, этапы и возможные осложнения оперативных вмешательств на желудке.
Конкретные цели (знать, уметь):
1. Знать показания, виды, этапы и осложнения гастростомий.
2. Знать технику формирования желудочно-кишечного соустья.
3. Уметь давать топографо-анатомическое обоснование резекции желудка и ознакомиться с основными способами резекции желудка.
4. Уметь давать топографо-анатомическое обоснование различным видам ваготомии.
Материально-техническое обеспечение занятия
1. Труп
2. Таблицы и муляжи по теме занятия
3. Набор общехирургического инструментария
Технологическая карта проведения практического занятия.
| № п/п. | Этапы | Время (мин.) | Учебные пособия | Место проведения |
| 1. | Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия | Рабочая тетрадь | Учебная комната | |
| 2. | Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации | Клиническая ситуация | Учебная комната | |
| 3. | Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов | Муляжи, трупный материал | Учебная комната | |
| 4. | Тестовый контроль, решение ситуационных задач | Тесты, ситуационные задачи | Учебная комната | |
| 5. | Подведение итогов занятия | - | Учебная комната |
Содержание темы
Клиническая ситуация
Ушивая продольную рану желудка, хирург наложил один ряд серозо-мышечных швов, осушив брюшную полость, послойно закрыл рану брюшной стенки.
Задания:
1. Какие ошибки допустил хирург?
Решение задачи:
1. Ушивать рану полого органа брюшной полости необходимо поперечно его продольной оси направлении, для этого его стенку растягивают в поперечном направлении швами-держалками, с целью того, чтобы наложенными швами не сузить просвет сшиваемого органа.
На рану полого органа необходимо накладывать два ряда швов:
1-ый – шов Шмидена;
2-ой – серозно-мышечный шов Ламбера.
Гастростомия (gastrostomia)
Гастростомия — наложение пищеприемного желудочного свища. Сущность гастростомии заключается в создании искусственного входа в полость желудка через переднюю брюшную стенку для целей кормления больного при невозможности приема пищи через рот.
Желудочный свищ может быть временным и постоянным. Временный свищ накладывают как предварительный этап при операциях на глотке или пищеводе. Постоянный свищ накладывают при иноперабельных опухолях пищевода как паллиативное вмешательство.
Показания. Стенозирующие опухоли пищевода, кардиального отдела желудка, рубцовое сужение пищевода после ожогов, кардиоспазм.
Обезболивание. Местная анестезия.
Техника операции по Витцелю
Вскрытие брюшной полости производится трансректальным разрезом слева. От края левой реберной дуги проводят вертикальный разрез длиной 10 см по середине ширины прямой мышцы живота (рис. 1-3).
Рис. 1. Гастростомия по Витцелю
Резиновая трубка погружена в стенку желудка. У конца трубки наложен полукисетный шов. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
Рис. 2. Гастростомия по Витцелю
а— рассечение стенки желудка в центре полукисетного шва, б— погружение конца резиновой трубки в полость желудка. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
Рис. 3. Гастростомия по Витцелю
а— наложение дополнительного ряда узловых серозно-мышечных швов, б — схема расположения трубки в просвете и серозно-мышечном канале желудка. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965; Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. — Киев, 1972.)
Последовательно рассекают кожу с подкожной жировой клетчаткой, переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, тупо расщепляют эту мышцу; рассекают заднюю стенку ее влагалища вместе с поперечной фасцией и пристеночной брюшиной.
В рану выводят переднюю стенку желудка. На середине между малой и большой кривизной тела желудка вдоль длинной его оси ближе к кардиальному отделу прикладывают резиновую трубку диаметром 0,8 см и погружают ее в желоб, образованный двумя складками стенки желудка; края складок соединяют над трубкой 5-7 серозно-мышечными узловыми шелковыми швами, прочно фиксирующими трубку. Левее последнего шва накладывают еще один в виде неполного кисета, оставляя его незатянутым. Внутри него двумя анатомическими пинцетами захватывают в складку стенку желудка и прямыми ножницами рассекают ее через все слои. В образовавшееся отверстие вводят на глубину 5 см конец резиновой трубки и затягивают кисетный шов. Таким образом, резиновая трубка оказывается расположенной в канале, открывающемся в полость желудка. Конец резиновой трубки направлен в область воздушного пузыря желудка. Стенку желудка в окружности выхода резиновой трубки из канала фиксируют четырьмя узловыми шелковыми швами к париетальной брюшине и заднему листку влагалища прямой мышцы живота: накладывают по одному шву выше и ниже выхода трубки и по одному – по сторонам от нее (гастропексия).
Таким образом, участок желудка в месте выхода трубки из канала плотно подшивают к брюшной стенке и изолируют от брюшной полости; впоследствии здесь образуется сращение стенки желудка с париетальной брюшиной. Разрез брюшины и задней стенки влагалища прямой мышцы живота выше и ниже места фиксации к желудку зашивают узловыми кетгутовыми швами. Края разреза передней стенки влагалища прямой мышцы выше и ниже выведенной наружу резиновой трубки соединяют узловыми шелковыми швами, оставляя место для выхода трубки. На трубку надевают резиновую манжету, которую фиксируют швом к краю кожного разреза.
Кормить больного жидкой пищей начинают тотчас после операции. Вне периода приема пищи трубку пережимают или закрывают пробкой и привязывают бинтом к животу. Если гастростомия была сделана как временная операция, трубку впоследствии удаляют, а отверстие обычно закрывается самопроизвольно.
Гастростомия по Г.С. Топроверу
Трансректальным разрезом слева вскрывают брюшную полость и выводят переднюю стенку желудка в виде конуса; на вершину конуса накладывают два шелковых шва-держалки. Ниже вершины конуса концентрически накладывают три кисетных шва на расстоянии один от другого 1,5-2,0 см. Концы нитей кисета не затягивают. Вскрывают полость желудка на вершине конуса между держалками, вводят в отверстие резиновую дренажную трубку диаметром 1 см и нити наложенных кисетных швов последовательно затягивают. Таким образом, вокруг введенной трубки образуются три складки-клапана. Чтобы сохранить образовавшийся канал, конус желудка фиксируют к слоям разреза брюшной стенки: на уровне самого глубоко расположенного кисета стенку конуса фиксируют к париетальной брюшине, выше расположенный участок — к краям разреза прямой мышцы и самый верхний участок (на уровне первого кисета) — к краям кожи; эти последние швы накладывают так, чтобы слизистая оболочка желудка на уровне разреза выступала над разрезом. Остающиеся отверстия брюшины, мышцы и кожи последовательно ушивают. Трубку после окончания операции вынимают: образуется канал с клапанами и губовидный свищ. Желудочное содержимое благодаря клапанам не должно изливаться. Для кормления больного в свищ вводят дренажную трубку. Операция показана при раке пищевода и кардии (рис. 4-5).
Гастростомия по Кадеру
Операция применяется при малых размерах желудка у детей, у взрослых — при обширном раковом поражении стенки желудка.
Техника операции. Доступ трансректальный. Вытягивают конус передней стенки желудка и накладывают вокруг него кисетный шов; в центре кисета прорезают все слои стенки и вводят в желудок резиновую трубку. Кисет затягивают и завязывают. Далее, отступя на 1,0-1,5см к периферии, концентрически накладывают второй и третий кисетные швы, при затягивании которых трубка оказывается в канале, имеющем прямое (отвесное) направление. Если из-за недостатка места наложить второй и третий кисет не удается, трубку дополнительно укрепляют между двумя продольными складками желудка, соединяя их несколькими узловыми швами. Гастропексия производится так же, как при операции Витцеля (рис. 6).
Рис. 4. Гастростомия по Топроверу
а — на извлечённую переднюю стенку желудка наложены кисетные швы с последующим вскрытием просвета желудка, б — в полость желудка введена резиновая трубка, кисетные швы поочередно завязаны. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
Рис. 5. Гастростомия по Топроверу
а — гастропексия, б — подшивание гастростомического цилиндра к прямой мышце живота и переднему листку её влагалища. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
Рис. 6. Гастростомия по Штамму-Кадеру
Схема положения трубки в желудке после окончания операции. (Из: Оперативная хирургия) Под ред. И. Литтманна — Будапешт, 1970.)