При прободной язве в зависимости от ее характера и состояния больного производят резекцию желудка или ушивание прободного отверстия путем погружения перфорированного участка между двумя складками стенки желудка. Ушивание рекомендуют в тех случаях, когда с момента перфорации прошло более 6 ч и отмечаются явления перитонита, а также у больных молодого возраста, не имеющих длительного язвенного анамнеза. Ушивание дает стойкое выздоровление до 50% случаев (рис. 15-16).
Ушивание производят серией узловых серозно-мышечных швов в поперечном к оси желудка направлении. Этим избегают сужения просвета желудка и двенадцатиперстной кишки. Вколы иглой при наложении швов делают в пределах здоровых тканей; крайние швы накладывают выше и ниже места расположения перфоративного отверстия. Для большей надежности после завязывания узлов к участку перфорации фиксируют теми же швами близлежащий участок сальника или производят свободную его пересадку. По окончании операции обязательным является самое тщательное удаление из брюшной полости излившегося желудочного содержимого и выпота.
Рис. 15. Ушивание перфоративной язвы желудка двухрядным швом
а — наложение краевых швов Жобе-ра, б — наложение отдельных узловых серозно-мышечных швов Ламбера. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)
Рис. 16. Ушивание перфоративной язвы желудка способом Оппеля-Поликарпова
(Из: Шалимов А.А., Саен-ко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. — Киев, 1972.)
Теоретические вопросы к занятию:
1. Показания и техника наложения гастростомии по Витцелю, Штамма-Кадеру, Топроверу и Сапожкову.
2. Осложнения гастростомии.
3. Техника переднего впередиободочного желудочно-кишечного анастомоза по Вельфлеру.
4. Показания и техника наложения заднего позадиободочного гастроэнтероанастомоза Хаккера-Петерсона.
5. Причины возникновения порочного круга после наложения гастроэнтероанастомоза.
6. Виды резекции желудка. Основные этапы операции.
7. Ваготомия.
Практическая часть занятия:
1. Овладеть техникой ревизии органов верхнего этажа брюшной полости.
2. Овладеть техникой ушивания перфоративной язвы желудка.
Вопросы для самоконтроля знаний
1. Какие виды гастростомий вы знаете?
2. В чем отличие гастростомии по Витцелю от гастростомии по Топроверу?
3. Осложнения гастростомий.
4. Какой из гастроэнтероанастомозов является наиболее физиологичным?
5. Показания к наложению гастроэнтероанастомозов.
6. Причины образования «порочного круга» при гастроэнтероанастомозе?
7. Виды резекции желудка.
8. Определение объема резекции желудка.
9. Ваготомия: показания, виды.
Задачи для самоконтроля
Задача 1
В клинику поступил больной с прободной язвой задней стенки желудка. Какие анатомические образования должен разъединить или пересечь хирург для доступа к задней стенке желудка?
Задача 2
Больному с опухолью антрального отдела желудка наложен передний гастроэнтероанастомоз. Какая длина приводящей петли тонкой кишки при накладывании переднего гастроэтероанастомоза, и что еще должен сделать хирург после накладывания переднего гастроэнтероанастомоза?
Задача 3
После наложения гастростомы по Витцелю больному с опухолью кардиального отдела желудка через день после операции жидкая пища не проходит через трубку. Проведенная рентгенография показала, что контрастная масса распространяется по стенке желудка и не попадает в его полость. Какую ошибку сделал хирург при наложении гастростомы? Почему возникла непроходимость гастростомы?
Задача 4
Во время производства стволовой ваготомии хирург пересек правый и левый вагус и сделал пилоропластику. В раннем послеоперационном периоде у больного возникла атония желудка и кишечника. Принятые меры привели к нормализации моторики желудочно-кишечного тракта. Через 2 года больной поступил с рецидивом язвы и желудочной гиперсекрецией. В чем причина вышеуказанных осложнений?
Задача 5
Во время фиксации заднего гастроэнтероанастомоза к брыжейке поперечной ободочной кишки хирург наложил 8 узловатых шелковых швов. После окончания операции появилась синюшность стенки кишки и незначительное венозное кровотечение в области шва. Кровотечение остановлено путем коагуляции. В послеоперационном периоде возникло внутриполостное кровотечение, что потребовало релапаратомии. Какую ошибку допустил хирург во время первой операции?