КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА.
«ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО»
КУРС ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ:
Р.И.СТРЮК, А.В.МУРОМЦЕВ,О.А.ОБУХОВА.
ВВЕДЕНИЕ
«План и методические указания к исследованию больного» являются средством выработки у учащихся навыков систематического обследования больного человека и приучения студентов и молодых врачей к определенной детализации данных расспроса и объективного исследования. Кроме того, «План» постоянно напоминает учащимся те разделы и вопросы, игнорирование которых, как показывает опыт многих поколений клиницистов, чревато диагностическими ошибками. Уже первые жалобы, а иногда только внешний вид больного вызывают у врача предположения относительно характера заболевания пациента. Эти предположения тут же проверяются соответствующими вопросами и объективными исследованиями. Предположения, диагностические гипотезы, не получившие подтверждения данными исследования, отбрасываются. Вместо них выдвигаются новые. И так до тех пор, пока очередное предположение не будет полностью согласовываться со всеми ранее полученными данными и не будут обнаружены новые симптомы, которые на основании этой гипотезы предсказаны. Примерно таким образом протекает процесс узнавания болезни. Совершенно очевидно, что к этому следует приучать студента - будущего врача как можно раньше, а именно с момента, когда он изучает синдромы заболеваний.
Настоящее пособие помимо плана исследования больного включает методические указания, которые, с одной стороны, помогают студенту правильно пользоваться содержимым «Плана» при исследовании больного, а с другой — предлагает ему на определенных этапах исследования размышлять над полученными результатами. Естественно, что на первых порах эти два процесса- исследование больного и осмысление полученных результатов протекают изолированно друг от друга. Пока не автоматизированы навыки и приемы исследования, они поглощают значительное количество времени и сил. То же и с диагностическими размышлениями. Они требуют помощи преподавателя, умения пользоваться учебником. С течением времени, при накоплении опыта и фактических знаний возникает формирование автоматизации и совмещения этих двух видов деятельности. В конечном итоге происходит формирование зрелого врача.
Таким образом, в данном учебном пособии намечены основные профессиональные врачебные диагностические навыки:
I. систематическое обследование больного,
II. детализация данных расспроса и объективного исследования,
III. размышления по ходу обследования,
IV. применение литературы параллельно с диагностическим процессом.
Симптом - признак заболевания.
Синдром - совокупность признаков заболевания, объединенных патогенезом.
При написании этого пособия мы руководствовались трудами проф.Г.А.Захарьина, проф.М.В.Черноруцкого,проф.Д.Ф.Преснякова,,проф.Е.Н.Артемьева, проф.Ю.К.Токма-
чева, доц. Л.Н. Лаврентьева
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Фамилия, имя, отчество.
Методические указания. Далее, обращаясь к больному, следует называть его по имени и отчеству.
2. Возраст.
3. Национальность.
4. Профессия (если больной на пенсии, то после слов «на пенсии» указать его бывшую профессию).
5. Дата поступления в клинику.
6. Место жительства.
7. Способ госпитализации («самотек», госпитализация по направлению поликлиники, госпитализация врачом «скорой помощи»).
II. ЖАЛОБЫПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Жалобы лучше разделять на три основные категории: облигатные, факультативные,невротические.
Под облигатными жалобами следует понимать те, которые (по мнению врача) максимально соответствуют природе заболевания. Дело в том, что первые мысли врача о конкретной патологии часто могут появляться уже на этапе собирания жалоб, собственно говоря, именно в это время уже можно дифференцировать жалобы на облигатные, факультативные, невротические.
Примером облигатных жалоб может служить характерная боль при стенокардии. После приступа стенокардии у больного, как правило, развивается слабость. Слабость- это факультативная жалоба, которая не требует тщательной детализации в данном случае. С другой стороны слабость может носить облигатный характер, как, например, слабость при анемии. Невротические –это весьма неопределенные, часто не соответствующие состоянию больного, наблюдающиеся, например, у истериков, неврастеников, психопатических субъектов.
Методические указания. На вопрос: «Что Вас беспокоило, когда Вы поступили в нашу больницу?» — необходимо добиваться, чтобы больной описывал свои ощущения (болевые, необычные, неприятные), изменения внешнего вида (похудание, желтуха, деформация частей тела и т. п.), нарушения физиологических отравлений и пр.
Облигатные жалобы требуют детализации:
а) время появления;
б) быстрота появления (развития);
в) постоянство или периодичность;
г) сила (выраженность);
д) характер (качественные свойства);
е) условия возникновения.
ж)условия исчезновения или снижения интенсивности элемента раздражения
Облигатных жалоб не бывает много. Обычно- это одна, две, в редких случаях три жалобы. Если Вам кажется, что количество облигатных жалоб превышает указанное, то стоит заново продумать полученную информацию и попытаться вновь построить раздел «жалобы». В том случае, если это опять не удается, то имеет смысл обратиться к более опытному коллеге за помощью.
Часто бывает, что врач принимает больного «от своих коллег» (из поликлиники, от врача «скорой помощи»). В этом случае нужно разделять жалобы еще на две категории: а) при первом обращении к врачу и б) жалобы при Вашем осмотре. Все это следует отметить в истории болезни.
Расспросив жалобы, прервите беседу и читайте дальше.
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Методические указания. Расспрашивая больного, не довольствуйтесь общими и неопределенными сведениями. Каждое -положение конкретизируйте. Добивайтесь определенности во всех деталях. Исключение могут составить моменты, травмирующие психику больного и не имеющие для Ваших выводов решающего значения. Внимательно прочтите план расспроса истории настоящего заболевания. Когда заболел? С чего началось заболевание (первые симптомы)? С чем связывает заболевание (возможные причины его возникновения. Чувствовал ли себя совершенно здоровым до указанной даты заболевания. Как развивалось заболевание до момента настоящей госпитализации: усиление, ослабление или исчезновение ранее возникших симптомов, появление новых? Куда обращался, какие проводились исследования, их результаты? Какой был установлен диагноз? Чем лечили, с каким эффектом? Причина и обстоятельства настоящей госпитализации.
Методические указания. Приступайте к расспросу. По ходу беседы ведите ее запись в рабочей тетради. После расспроса анамнеза настоящего заболевания прочтите Ваши записи Еще раз прочтите план расспроса истории настоящего заболевания и отметьте вопросы, которые Вами упущены. Дополните ранее собранный анамнез. Если Вами уже пройдены некоторые симптомы заболевания, то внимательно просмотрев собранные сведения, попробуйте решить, для какого синдрома они характерны.
При наличии сомнений посоветуйтесь с преподавателем.
Остановившись на каком-либо синдроме, напишите в рабочие тетради все его симптомы (симптомы можно сверить с учебником или лекцией). Наметьте для себя вопросы, ответы на которые могли бы подтвердить Ваши предположения.Если вопросы касаются жалоб или истории настоящего заболевания, то выясните их подробно у больного. Если они касаются дальнейшего исследования, то имейте их в виду на будущее и продолжайте работу.
Историю настоящего заболевания необходимо выявлять и описывать очень подробно. Если перед Вами больной, который страдает какой-либо патологией 5, 10, 20 и более лет, то Вам необходимо выяснить, обдумать и письменно изложить практически каждый год болезни, иногда приходится это делать и более конкретно.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Методические указания. Прочтите план расспроса подраздел-«Детство и юность».
1. Детство и юность.
Возраст родителей при рождении больного. Развитие в детском возрасте: возраст, в котором начал ходить и говорить, нарушения в развитии. Школьный период: в каком возрасте поступил в школу, как учился, сколько классов и когда окончил. Особенности физического развития в юношеском возрасте.
Трудовой период.
Профессиональное обучение: ПТУ, техникум, институт. Совмещал ли работу с учебой. Служба в вооруженных силах.
Начало трудовой деятельности (со скольких лет). Профессия, должность, характер работы (умственная, физическая) и условия труда (в помещении, на открытом воздухе, вечерние и ночные смены, командировки, работа в условиях дефицита времени, взаимоотношения с сотрудниками и психологический микроклимат в коллективе и т. п.). Как изменялись характер и условия труда на протяжении всей жизни. Вредное ли производство. С какого возраста на пенсии. Причины ухода на пенсию.
Участие в Великой Отечественной войне, локальных военных конфликтах.