Жалобы, анамнез, объективное исследование




¯

Рутинные дополнительные исследования

¯

Диагностическая гипотеза (выявление основных синдромов, симптомокомплексов)

¯

Специальные дополнительные исследования

¯

Этапы (ступени исследования)

¯

Алгоритмы

¯

_______________________________________________________________________

¯ ¯ ¯

Для уточнения диагноза Для проведения лечения Для прогноза

Диагноз: Выбор лечения: Оценка:

Нозологический, Оценка риска, Степени

Индивидуальный, пробное лечение, тяжести

Форма, фаза, стадия, медикаментозные течения

Осложнения, пробы,

Дифференциальный. Контроль лечения: Прогности-

Эффективность, ческая

Диагностическая переносимость значимость

Эффективность

Терапевтическая

Эффективность

 

Вам предлагается схема истории болезни, которая позволяет провести грамотный расспрос, представляет перечень основных симптомов по различным органам и системам.

Interrogatio (расспрос) – самый трудный раздел обследования больного (examen), т.к. в клинической характеристике любой болезни принято выделять две стороны: внешнюю, объективную картину, поддающуюся регистрации, и внутреннюю, субъективную, относящуюся к психологии больного. Внутренняя картина болезни – это осознание больным своего заболевания, субъективный мир, присущий только данному конкретному субъекту. Она определяется темпераментом, конституцией, характером, привычками, эмоциональными особенностями.

Деонтологическая практика врача должна быть направлена на нейтрализацию отрицательных и стимуляцию положительных эмоций. Обычно это спокойная, уверенная беседа, где врач, разговаривая с пациентом, как бы «переключает» мысли и переживания больного на предстоящее выздоровление. Положительную роль играет информированность больного о полученных благоприятных результатах исследования. К каждому больному должен быть найден индивидуальный подход.

Недооценка внутренней картины болезни, индивидуального мира больного делает общение врача и пациента формальным, односторонним, поверхностным, не приносящим ожидаемой пользы больному и профессионального удовлетворения врачу.

В.М.Бехтерев любил повторять, что если после беседы с врачом больному не стало легче, то это не врач. История болезни, написанная врачом – это главный медицинский и юридический документ. По ее оформлению судят о квалификации, грамотности врача, о его общей культуре, философской подготовке, проводят экспертизу адекватности применяемых методов исследования и лечения.

Очень важно правильно подробно описать не только жалобы с их максимальной детализацией и систематизацией, но и настоящее состояние больного (status praesens). Здесь приводятся данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации по органам и системам с проверкой отдельных, наиболее значимых симптомов, которые можно выявить только путем непосредственного обследования больного.

Это объективная клиническая картина болезни. Полнота и качество обследования напрямую зависят от знаний и навыков врача. Овладение методами физического исследования является главной задачей студента медвуза.

История болезни должна быть написана подробно, без сокращений и исправлений, на русском языке, с выделением пяти основных разделов:

- паспортные данные,

- жалобы больного,

- анамнез заболевания (anamnesis morbi),

- анамнез жизни (anamnesis vitae),

- настоящее состояние больного (status praesens) с исследованием по органам и системам.

История болезни заканчивается формулировкой предварительного диагноза и планом проведения дополнительных исследований.

Диагноз клинический основного и сопутствующего заболеваний, осложнений на основании проведенного исследования, включая лабораторно-инструментальные данные, должен быть выставлен не позже чем через 3 суток после поступления больного в стационар.

Иногда, в особо трудных случаях, эти сроки отодвигаются, и в течение некоторого времени у больного может быть синдромный диагноз, например: «Лихорадка неясного генеза», «Диссеминированный процесс в легких», «Нефротический синдром неясного генеза» и т.д.

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество.

Возраст больного (дата рождения).

Национальность.

Дата поступления.

Профессия, должность (инвалидность, безработный).

Место работы, должность.

Домашний адрес (улица, дом).

Наименование лечебного учреждения.

Кем направлен больной.

Диагноз направительный.

Диагноз клинический.

Диагноз клинический окончательный (заключительный).

___________________ основное заболевание.

___________________ осложнения.

___________________ сопутствующие заболевания.

 

 

II. ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО

 

Недопустим торопливый поверхностный “экскурс” по основным датам заболеваний, мест и времени госпитализаций. Разговор должен быть глубоким, серьезным, тактичным, он должен показать компетентность и заинтересованность обследующего. Инициатива расспроса должна быть в руках врача. Возможны две тактические линии поведения. “Расспрос активный ” – с постоянной инициативой со стороны врача: основные и уточняющие вопросы – ответы больного: разговор идет в форме активного диалога.

При возбужденном поведении больного, эмоциональной лабильности у больных с длительным стажем заболевания, особенно при безуспешном лечении, полезно вести “пассивный расспрос” - больному дают возможность высказаться, не прерывая его повествования, фиксируя письменно те вопросы, которые в порядке уточнения могут быть заданы больному после того, как он закончит свой рассказ. Таким образом, эта тактика расспроса ведет к монологу со стороны больного.

Иногда пациенту предлагают изложить все свои жалобы и историю заболевания письменно, или используя диктофон, или заполняя специально составленные опросники (скрининговое обследование).

Начиная беседу с больным, избегают вопросов типа: “Что у Вас болит?”, ”На что жалуетесь?”. Лучше начать с вопроса: ”Что вас беспокоит в настоящее время?”, ”Что Вас заставило обратиться к врачу?” Жалобы могут быть и очень разнообразными, многочисленными и, напротив, очень скудными. Часто их изложение зависит от культуры больного, его нервной системы, осведомленности в медицинских вопросах, медицинской терминологии.

Надо следить, чтобы больной не смешивал жалоб настоящего времени и прошлых. Кроме того, по ходу их изложения надо пытаться подразделить их на две большие группы: главные и дополнительные, отразив это во фрагменте истории болезни.

Главные, доминирующие жалобы, связанные с основным заболеванием больного и характеризующие тяжесть состояния больного, и дополнительные, связанные с сопутствующими заболеваниями, надо записать по системам. И главные, и дополнительные жалобы надо изложить четко, конкретно, подробно, используя часто выражения самого больного, не пытаясь их приукрасить, сократить и т.д. Некоторые проявления болезни пациент может и не отметить, не считая их существенными, поэтому полезно выяснить основные и дополнительные жалобы, используя опрос по органам и системам, максимально детализируя каждую жалобу. Например, при жалобе на боли отмечают их характер, интенсивность, частоту, ритм, локализацию, иррадиацию, факторы, усиливающие, уменьшающие и сопровождающие боли, время появления, длительность, чем купируются.

Надо помнить, что только детально описанная жалоба пригодна для распознавания болезни. Кроме того, целесообразно выделять жалобы при поступлении и в день курации, отражая их динамику. Как правило, у больного, находящегося 10-14 дней в стационаре, отмечается положительная динамика жалоб: некоторые из ранее имевшихся жалоб исчезают, а другие значительно уменьшают свою выраженность.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-02-13 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: