Поражений мозга
Большинство традиционных синдромов нарушений высших
психических функций (понятие, введенное в психологию Л. С. Вы-
готским еще в начале 30-х гг.) были описаны при клиниче-
ском анализе очаговых поражений мозга различного проис-
хождения, особенно в период расцвета так называемой нейроп-
сихологической феноменологии (понятие современное) в кон-
це XIX — начале XX вв. В течение длительного времени
симптомы расстройств речи, гнозиса, праксиса и других ВПФ
рассматривались лишь в качестве дополнительных критериев
неврологической диагностики, а методы их выявления специ-
ально не выделялись из общего арсенала клинико-неврологи-
ческих приемов исследования больных. А. Р. Лурия —один из
основоположников нейропсихологии — в первых своих моно-
графиях, посвященных нарушениям ВПФ, также называет эти
методы клинико-психологическими или психофизиологиче-
скими (Лурия А. Р., 1947, 1962, 1969). Отметим, что вопросы
истории применения методов психологической диагностики
при локально-органической патологии мозга, как правило, спе-
циально не рассматриваются1, хотя общие очерки истории
изучения локализации ВПФ и клинической психологии весьма
фундаментально представлены в монографиях А. Р. Лурия
(1969, 1973) и И. М. Тонконогого (1973), а также в коллек-
1 По общей и клинической нейропсихологии существует огромная
литература, которая, в частности, представлена и в приводимых ниже
монографиях и руководствах. В нашей книге мы упоминаем только те
источники, которые дают представление о путях развития нейропсихо-
логической диагностики, в частности ее методического аппарата.
(тивных руководствах, таких, например, как «Clinical Neuro-
psychology» (1979) под ред. М. Kenneth и др. и «Handbook of
Neuropsychol. Assessment», 1992, под ред. A. Puente a. R.
McCaffrey. Можно с уверенностью сказать, что первые клини-
lo-психологические приемы исследования нарушений речи,
узнавания, действия использовались авторами описании и но-
сили сугубо эмпирический характер (как любые диагностиче-
ские приемы, используемые опытными врачами).
В последующем, по мере более углубленного изучения
феноменов расстройств высших функций мозга при локаль-
ной патологии стали применяться специально разработан-
ные простые методические приемы. До настоящего времени
известны некоторые пробы, предложенные В. Bourdon, P. Marie,
A. Pick, Г. И. Россолимо, Ф. Е. Рыбаковым, А. Н. Бернштей-
ном. Так в работе известного отечественного невропатолога
Г. И. Россолимо «Профили больных нервными и душевными
болезнями» (1910) приводятся результаты исследования
больных с сосудистыми поражениями мозга, в частности
расстройствами речи, памяти, внимания, воображения и др.
Делается одна из первых попыток оценить степень выражен-
ности нарушений речи при афазиях по разработанной шкале
«ошибок» и вывести итоговый профиль; ряд проб методики
Г. И. Россолимо используется и до сих пор, хотя в целом
его «профили», как попытка стандартизации исследования и
оценки результатов, несомненно имеют только исторический
интерес.
В неврологических и психиатрических клиниках для ис-
следования больных с органической патологией мозга и в
настоящее время используются некоторые методики, иерво-
начально разработанные для исследования психически боль-
ных: запоминание и воспроизведение бессмысленных слов по
Г. Эббингаузу, корректурная проба В. Я. Анфимова, методика
для исследования умственнои работоспособности — «счет» и «от-
считывание» по Э. Крепелину и другие патопсихологические
пробы. Психиатром А. Н. Бернштейном (1911, 1922) разра-
ботана «Экспериментально-психологическая методика распозна-
вания душевных болезней», которая применялась автором для
исследования больных с эпилепсией и церебральным атероск-
лерозом с психическими нарушениями. Эту методику также
охотно использовали и невропатологи для исследования боль-
ных с очаговыми поражениями мозга (Кроль М. Б., 1914), в
частности, применяющиеся до сих пор варианты проб «по-
следовательные картинки», «складывание картинок из частей»
и др.
Экспериментально-психологические пробы широко исполь-
зовались в клинике нервных и душевных болезней, руководи-
мой В. М. Бехтеревым. Ряд известных проб были разработаны
именно в этой клинике: буквенная корректурная проба В. Х. Ан-
фимова (1908), таблицы В. М. Бехтерева и С. Д. Владычко
(1911) и др. Разумеется, эти методические приемы, направ-
ленные преимущественно на исследование психических про-
цессов: активного внимания, умственнои утомляемости, темпа
деятельности и т. п., прямого топико-диагностического значе-
ния не имели, но полученные результаты учитывались при об-
следовании больных с гемиплегиями капсулярного и корти-
кального происхождения и в последующих клинико-анатоми-
ческих сопоставлениях.
Активная и целенаправленная разработка методических
приемов исследования больных с локальными поражениями
мозга начинается, по-видимому, после первой мировой войны.
Это связано с множеством военных черепно-мозговых травм и
верифицированным клиническим материалом. Хорошо извест-
ны нейропсихологические исследования W. Poppelreuter (1917),
S. Henschen (1920), А. Gelb и К. Goldstein (1920), К. Kleist
(1934). Исследования многих авторов в области клинической
нейропсихологии в 20-е годы проанализированы И. М. Тонко-
ногим (1973). В частности, в 1918 г. К. Goldstein и А. Gelb исс-
ледовали особенности зрительного узнавания у больного с ране-
нием затылочных долей мозга. Применялись многие методики
на узнавание геометрических фигур, предметов, цветов и т. п.
Примечательно, что этот больной наблюдался в последующем
рядом авторов на протяжении почти 20 лет.
Известный английский невролог Н. Head (1926) посвятил
обширный труд изучению локализации функций и клинико-
психологическому описанию афазий. Им впервые описана се-
мантическая афазия, которая впоследствии детально изучена
А. Р. Лурия (1969). Заметим, что I-й том работ Н. Head со-
держит большой обзор и анализ исследований афазий, агно-
зий и апраксий. При этом автор пользовался не менее приме-
чательной работой S. Henschen, который на оснований анализа
клинико-анатомических наблюдений более 1300 случаев афазий
(за период почти 50 лет) составил сводные диагностические таб-
лицы. Н. Head (1926) одним из первых среди специалистов по
изучению ВПФ предложил большой набор методик для целе-
направленного выявления расстройств речи, гнозиса, праксиса,
ориентировки в пространстве и др. Многие пробы из этого
набора включил в свою «батарею» А. Р. Лурия (пробы на на-
зывание изображений предметов, отчуждение смысла слов и
пространственные соотношения — «часы» и др.). Ряд из этих
проб используются практически во всех известных наборах
(нейропсихологических методик. Отметим, что И. П. Филимо-
нoв с соавторами использовал набор проб Н. Head для иссле-
дования больных в неврологической клинике, дополнив их
своими оригинальными методиками исследования речи при
афазиях по специальной схеме.
К. Goldstein на протяжении более 30 лет изучал проблемы
локализации высших функций мозга, в частности методом
клинико-психологоанатомических сопоставлений и на основе
представлений теории гештальт-психологии. Разработал ряд
методик, используемых до сих пор в патопсихологии и ней-
ропсихологии для анализа нарушений мышления, например
«классификацию», модифицированную впоследствии Л. С. Вы-
готским.
Наконец, отметим фундаментальные исследования К. Kleist
(1934) по проблемам локализации психических функций
(также на материале военной травмы) (цит. по И. М. Тон-
коногому, 1973). Автором составлена детальная карта мозга,
которая основана на узколокализационистских позициях, но
безусловно представляет исторический интерес, как этап на
пути познания взаимоотношений в системах «мозг и пси-
хика».
По мере развития клинической неврологии, нейрофизиоло-
гии и научной психологии трансформировались и представле-
ния о мозговой организации ВПФ, о значении симптомов и
синдромов их нарушений для топической диагностики очаго-
вых поражений мозга. Теория динамической локализации фун-
кций мозга И. П. Павлова, ее развитие П. К. Анохиным и его
учение о функциональных системах, теоретические исследова-
ния Л. С. Выготского, А. Р. Лурия и А. Н. Леонтьева о развитии
ВПФ в онтогенезе послужили фундаментом для дальнейшего
становления нейропсихологии. По-существу, эти и другие фун-
даментальные исследования в нашей стране положили начало
переходу от накопления фактов и описания нарушений ВПФ к
их детальному и планомерному изучению с теоретических
(междисциплинарных) и экспериментально-психофизиологи-
ческих позиций. Такой путь оказался чрезвычайно плодотвор-
ным и это во многом связано с именем А. Р. Лурия. В моногра-
фии «Высшие корковые функции человека и их патология при
локальных поражениях мозга» (1962, 1969—2-е издание) им
обосновывается теория системной организации ВПФ, приво-
дятся основные принципы нейропсихологической диагностики
и описания методов исследования больных. Об этом много ска-
зано в публикациях его учеников и соратников (Хомская Е. Д.,
1987 и др.)-
С нашей точки зрения основными заслугами А. Р. Лурия
в развитии отечественной нейропсихологии и ее прикладных
областей являются:
— интеграция огромного опыта клинико-психологических
и экспериментальных исследований своих предшественников
и современников в разработке проблемы локализации ВПФ
и топической диагностики поражений мозга при их наруше-
ниях;
— создание нейропсихологии как науки, разработка теории
клинической нейропсихологии на основе интеграции научных
знаний, в том числе в смежных областях (нейроанатомии,
нейрофизиологии, психологии) и собственного большого кли-
нико-психологического опыта;
— разработка оригинальных классификации афазий и ап-
раксий, детальное изучение и описание ряда синдромов нару-
шений ВПФ, в частности лобного синдрома;
— создание «батареи» методик для многомерной нейропси-
хологической диагностики, куда вошли наряду с оригинальны-
ми авторскими методиками многие пробы и задания, разра-
ботанные на протяжении многих десятилетий в разных
неврологических, нейрохирургических, психиатрических и
психологических школах, модифицированные и апробирован-
ные им в соответствии с собственными теоретическими пред-
ставлениями;
— создание и многолетнее руководство московской нейроп-
сихологической школой.
Первые систематизированные подходы к диагностике на-
рушений ВПФ, преимущественно афазий, были изложены
А. Р. Лурия в монографиях «Травматическая афазия»
(1947) и «Восстановление функции мозга после военной
травмы» (1948). Но основные теоретические и методоло-
гические принципы нейропсихологической диагностики,
многоаспектное изложение методических подходов к топиче-
ской диагностике нарушений ВПФ были изложены автором
в фундаментальной монографии «Высшие корковые функции
человека» (1962—1-е и 1969—2-е издания). В последней мо-
нографии (Лурия А. Р., 1969) методы исследования ВПФ
при локальных поражениях мозга, которые автор рассматри-
вает как инструмент синдромного анализа в их клинико-
психологическом понимании, занимают всю III часть — око-
ло 160 стр. Это не схема методов нейропсихологической ди-
агностики, а развернутое и теоретически обоснованное описание
\ возможных (и необходимых с точки зрения автора) мето-
\дических подходов для решения конкретных задач топиче-
ской диагностики нарушений ВПФ: двигательных функций,
слухо-моторной координации, высших кожно-кинестетиче-
ских и зрительных функций, мнестических процессов, речи
(устной и письменной), счетных операций и мышления.
Важно подчеркнуть, что кроме общего теоретического обос-
нования и практических рекомендаций по организации и
проведению нейропсихологического эксперимента, А. Р. Лу-
рия предпосылает краткое теоретическое введение к каждому
из частных разделов этой главы.
Большое место отводится анамнезу, методам наблюдения
и клинико-неврологического и психопатологического обсле-
дования больных с локальной патологией мозга, что несом-
ненно отражает общую клиническую ориентацию автора,
расширяет круг пользователей методами (за счет врачей и
психофизиологов), но несколько затрудняет ориентацию пси-
хологов, не имеющих медицинской подготовки. В собствен-
но методическом разделе главы приводятся многочисленные
приемы исследования больных с нарушениями ВПФ и, что
самое ценное, даются рекомендации по интерпретации ре-
зультатов исследования. А. Р. Лурия, наряду с оригинальны-
ми пробами (авторство он не подчеркивает), рекомендует к
применению методики, разработанные А. Н. Бернштейном.
Н. И. Озерецким, Л. С. Выготским, А. Н. Леонтьевым,
Ф. И. Шемякиным, И. М. Тонконогим и И. И. Цуккер-
маном, К. Goldstein, Н. Head, W. Halsted и др. Примечатель-
но, что ряд методик относится к традиционному классу па-
топсихологических, например: «классификация» (А. Gelb, К. Goldstein,
1920, в модификации Л. С. Выготского, 1934), «исключение
предметов» или «10 слов» (Лурия А. Р., 1962), «оиосредованное
запоминание» (Леонтьев А. Н., 1931), кубики Коса, куб Линка,
тест Рейвена, ряд известных проб на исследование мышле-
ния (простые и сложные аналогии и т. п.), набор психомет-
рических методик для исследования интеллекта W. Halsted
(1947) и др., адаптированных автором для целей нейропси-
хологической диагностики. Отметим, что в монографии не
приводятся в упорядоченной форме рисунки стимульного
Материала для практики.
Такое многозначное понимание нейропсихологического ис-
следования привлекло пристальное внимание к «луриевскому
Методу» западных специалистов по нейропсихиатрии и сделало
его весьма популярным, несмотря на отсутствие стандартиза-
ции методик и количественной оценки результатов иссле-
дования, которые традиционно разрабатываются, в частности
в США1.
В 1973 г. под редакцией А. Р. Лурия была издана «Схема
нейропсихологического исследования», куда вошли методики
из упомянутой выше монографии с рядом дополнений, особен-
но за счет анамнестических и клинических данных. Была также
предпринята попытка количественной оценки результатов исс-
ледования, но без стандартизации и четких критериев. В пер-
вом учебнике по нейропсихологии Е. Д. Хомская (1987) в при-
ложении почти полностью воспроизводит эту схему, а в 1994 г.
под ее руководством выходит 2-е издание «Схемы» А. Р. Лурия
с дополнениями в виде методик на диагностику эмоционально-
личностной сферы и альбомом стимульного материала.
В связи с намерениями обследовать эмоционально-лично-
стную сферу предлагаются различные патопсихологические и
стандартизованные (тестовые) методики, в том числе извест-
ные опросники Ч. Спилбергера, В. Зунга, проективные мето-
дики Люшера, Роршаха и ТАТ. Конкретных рекомендаций по
работе с тестовыми методиками не дается, так же как не об-
суждаются и возможные результаты их применения2. Практи-
чески аналогичная схема с дополнительными пробами на вы-
явление дефектов мнестических, интеллектуальных процессов
и эмоционально-личностной сферы издана под редакцией
Е. Д. Хомской для исследования лиц, пострадавших от Чер-
нобыльской аварии (1994).
Из других материалов, касающихся методов нейропсихоло-
гической диагностики, следует упомянуть методическое посо-
бие к спецкурсу по пато- и нейропсихологии Московского
университета (Хомская Е. Д., Корсакова Н. К. и др., 1980), где
весьма кратко упоминаются нейропсихологические приемы иссле-
дования, и пособие по оценке речи при афазий (Цветкова Л. С.
с соавт., 1981). В последнем пособии (с приложением в виде ат-
ласа рисунков) акцент делается на оценку выраженности речевых
расстройств в связи с задачами восстановительного обучения
больных.
Привлекает внимание портативный набор нейропсихологи-
ческих методик для диагностики мозговых дисфункций у де-
1 Работы А. Р. Лурия неоднократно издавались за рубежом, в том
числе и «Высшие корковые функции» («Higher Cortical Function in man.
N.-Y., Basic Books, 1966).
2 К сожалению, ни в учебнике «Нейропсихология» (1987), ни в схеме
(1994) не упоминаются современные нейропсихологические исследования
ленинградской (санкт-петербургской) школы, в том числе и новые методы
нейропсихологической диагностики.
тей «Нейропсихологическая методика экспресс-диагностики
"Лурия-90»» (Симерницкая Э. Г., 1991). Методика предназна-
чена для нейропсихологической диагностики детей с трудно-
стями в школьном обучении и предполагает сочетание каче-
ственного и количественной) анализа результатов исследова-
ния. Эта методика как бы продолжает поиск автором новых
подходов в нейропсихологической диагностике, сочетающих
корректный качественный анализ с оценочными системами и
элементами стандартизации, которые Э. Г. Симерницкая стре-
милась осуществить ранее (1988), адресовав свои предыдущие
методические рекомендации детским невропатологам.
Заканчивая краткий обзор методических подходов, разрабо-
танных в московской нейропсихологической школе, отметим
также учебное пособие Н. К. Корсаковой и Л. И. Московичюте
(1988), посвященное краткому описанию нейропсихологиче-
ских синдромов при локальных поражениях головного мозга
и специально — при сосудистой патологии. При описании ряда
синдромов авторы упоминают и некоторые приемы исследо-
вания.
Определенный интерес для специалистов представят и ме-
тоды оценки межполушарной асимметрии и межполушарного
взаимодействия (Е. Д. Хомская, Н. Н. Привалова, Е. В. Ени-
колопова и др., 1995). Описание приемов исследования ФАП
преимущественно в моторной и сенсорной сферах, норматив-
ные данные на выборке студентов, предлагаемые оценочные и
др. материалы в известной мере дополняют методически из-
вестную монографию Т. А. Доброхотовой и Н. Н. Брагиной
«Левши» (1994) и др. издания этих авторов по функциональ-
ной асимметрии полушарий.
Методы оценки ФАП в исследованиях ВПФ человека в
пособии Е. Д. Хомской с соавт. практически не обсуждаются.
Ряд известных нейропсихологических приемов в нейрохирур-
гической клинике разработаны В. Milner (1958, 1967) и D. Kimura
(1961) — нейропсихологами школы У. Пенфилда, A. Benton
(1968), D. Finley et al. (1978), К. Levy et al. (1979) и др. Однако
описанные В. Milner и другими авторами нейропсихологиче-
ские тесты использовались, главным образом, для выявления
расстройств высших психических функций в результате хирур-
гического лечения фокальной эпилепсии и опухолей головного
мозга. Наш опыт применения некоторых методик этих авторов
в предоперационной топической диагностике при эпилепсии
потребовал особенно тщательного сопоставления с данными
других, более валидных и надежных экспериментальных зада-
ний.
В нейропсихологических исследованиях ленинградской
школы применяются также пробы Н. Н. Трауготт (1959),
В. К. Орфинской (I960), В. М. Когана (1962), Е. П. Кок
(1967), Н. Н. Трауготт и С. И. Кайдановой (1975) и дру-
гих авторов.
Проникновение в нейропсихологию идей и методов теории
информации и распознавания образов, как уже говорилось, по-
служило основанием для экспериментальных исследований, в
результате которых разработаны и вошли в диагностическую
практику многие принципиально новые методические приемы
исследования, помогающие обнаружить тонкие, слабострукту-
рированные дефекты затылочных, теменно-затылочных и ви-
сочных обсластей доминантной и субдоминантной по речи ге-
мисферы (Тонконогий И. М., 1973; Меерсон Я. А., 1975; Вас-
серман Л. И. с соавт., 1983, 1989 и др.).
В целях топической диагностики локальных поражений моз-
га стали широко применяться специальные технические уст-
ройства и аппаратура, что значительно повысило объективность
и надежность экспериментальных данных (Вассерман Л. И. с
соавт., 1981; Меерсон Я. А., 1986).
Весьма актуальными являются вопросы разработки оценоч-
ных шкал в нейропсихологических исследованиях, т. е. поиск
оптимальных вариантов квантификации и стандартизации ме-
тодов топической диагностики. Описание способов оценки сте-
пени выраженности расстройств ВПФ (главным образом при
афазиях), кроме уже упоминавшихся выше, встречается в работах
В. М. Когана (1962), Е. П. Кок (1965), Э. С. Бейн и П. А. Овчаро-
вой (1970), Л. Г. Столяровой (1973), В. Я. Репина (1974), Л. И. Вассер-
мана, С. А. Дорофеевой и др. (1974, 1987), Л. С. Цветковой с соавт.
(1981), В. М. Шкловского с соавт. (1989) и многих западных авто-
ров, среди которых особым образом выделяется нейропсихоло-
гическая батареи «Лурия — Небраска» («LURIA — NEBRASKA
NEUROPSYCHOLOGICAL BATTERY»: a manual for clinical and
exper. uses. Lincoln, NEBR. Univers. 1980. [Golden C., Hammekei T.
a. Purisch А]). Этот набор состоит из 269 различных методик, в
том числе модифицированных проб, предложенных А. Р. Лурия.
При разработке батареи LBN были использованы традицион-
ные принципы стандартизации и психометрии, но по данным
специалистов школы А. Р. Лурия (Симерницкая Э. Г., 1995)
этот набор весьма трудоемок и не позволяет в полной мере про-
1 Набор пригоден для исследования в детской и подростковой ней-
ропсихологии, для чего предназначены 149 методик для детей 8—12
лет.
водить качественный анализ нарушений, в силу чего его воз-
можности ограничены.
При всей разновидности методических подходов к ранжи-
рованию и оценке расстройств речи и других высших функций
мозга упомянутые работы могут рассматриваться как позитив-
ный коллективный опыт в поисках адекватных методов вос-
становительного обучения больных и оценки его эффективно-
сти в зависимости от клинических, индивидуально-личност-
ных и социально-психологических факторов, учет которых, как
показывают исследования (Шкловский В. М. с соавт., 1981),
и определяет успех реабилитации больных в целом.
В клинических подразделениях Федерального центра пато-
логии речи для реализации такого рода программ разработана
специальная карта обследования больных с патологией речи,
в которой основное место занимают данные нейропсихологи-
ческой диагностики (Шкловский В. М., Визель Т. Г. и др.,
1989).