Испытуемому предъявляются последовательно элементы
формы, которые должны быть им мысленно сложены в цело-
стные фигуры (рис. 26-Б и А). Здоровые испытуемые выпол-
няют эти задания, допуская лишь единичные ошибочные от-
веты. Наибольшие затруднения возникают у больных с пора-
жением задних отделов левого полушария — они допускают 2
и более ошибочных ответов на 6 предъявлений.
Проба 2. Узнавание изображений с неполным силуэтом
Каждое из 3 изображений (рис. 27-А, Б, В) предъявляется для
опознания испытуемому вначале в реализации, содержащей 5%
элементов силуэта, затем, если оно не опознается, предъявляются
реализации, включающие 10 % или 20 %элементов силуэта. Здоро-
вые испытуемые в 10-15% случаев опознают изображения с 5%
элементов контура и в 75 % и более — изображения на основе ана-
лиза 10% элементов силуэта. Рисунки с 20% элементов силуэта
опознаются практически безошибочно. Наибольшие затруднения
испытывают больные с поражением задних отделов правого пол-
ушария. Такие больные способны опознать лишь 1—2 изображе-
ния при шестикратном предъявлении каждого из 3-х рисунков с
10% элементов силуэтов. Кроме того, каждое третье изображение
не может быть опознано и при 20 % элементов силуэтов. Больные
с поражением левой гемисферы (при отсутствии элементов пред-
метной зрительной агнозии) в 50% случаев опознают изображе-
ния с 10 % и в 80 % и более — 20 % элементов силуэта. Здесь надо
отметить, что при поражений левой височной доли могут отме-
чаться нарушения называния, которые надо отличать от рас-
стройств узнавания. Больные в этом случае достаточно уверенно
показывают полноценные аналоги на соответствующих рисунках.
Проба 3. Сопоставление изображений плоскостных
и объемных фигур
Испытуемому последовательно предъявляются изображения
плоскостных фигур (развертка — рис. 28-Б), каждую из кото-
рых требуется идентифицировать с соответствующими этало-
нами (рис. 28-А). Здоровые испытуемые допускают при вы-
полнении этого задания в среднем 1 ошибку на 6 прсдъявле-
1 Предлагаемые приемы исследования разработаны и эксперименталь-
но апробированы на нормативнои и клинической выборке в Институте
им Бехтерева (Затьцман А Г‚ 1983. и др)
ний. Наибольшие затруднения испытывают больные с пораже-
ниями задних (теменно-затылочных) отделов левого полуша-
рий, допуская 4—6 ошибочных ответов.
Проба 4. Проба мысленного вращения изображения
В 2- мерном пространстве
Испытуемому предъявляют эталон — «мальчик с забинто-
ванной ногой». Требуется, совершив мысленный переворот в
горизонтальной плоскости, найти аналог среди 6 изображений
(рис. 29). Опыт повторяют 6 раз, меняя эталоны. Здоровые
испытуемые правильно выполняют 5—6 заданий. Больные с
поражением левой гемисферы (при правильно понятой инст-
рукций) делают не более 1—2 ошибок. Наибольшие трудности
испытывают больные с поражением правого полушария (пре-
имущественно теменных отделов), допуская 4—5 ошибочных
ответов.
Проба 5. «3-й лишний»
Испытуемому одновременно предъявляют 3 изображения
(рис. 30). Каждая триада содержит 2 изображения, сходных в
перцептивном отношений (лампочка-груша; ложка-ракетка; ав-
торучка-ракета) и 2 изображения, сходных в категориальном
отношений (лампочка-свеча; ложка-тарелка; воздушный шар-
ракета). Испытуемому предлагается указать, какой объект яв-
ляется, с его точки зрения, лишним в каждой триаде. Здоро-
вые испытуемые и больные с поражением правого полушария
(работает стратегия левого полушария) объединяют объекты на
основе их категориальных свойств, выделяя существенные
признаки. Больные с поражением среднезападных отделов ле-
вого полушария (работает преимущественно стратегия правого
полушария) объединяют объекты, сходные в перцептивном
плане.
К представленным выше приемам исследования для уточ-
нения преимущественной латерализации очагов поражения це-
лесообразно добавить пробы № 102—105 основного набора
субтестов.
Следует отметить, что приведенные варианты проб могут
быть дополнены многими другими, разработанными на основе
отмеченных выше принципов: классификации предметных
изображений на основе рис. 1 основного набора, классифика-
ции и идентификации углов, предметов, отличающихся рядом
индивидуализированных (но вербализуемых) признаков и др.
(см. раздел «аппаратурные методы...»).
Оценка успешности выполнения всех этих проб и заданий
условна, она не отвечает тем признакам относительной стро-
гости, которые отличают основной набор нейропсихологиче-
ских методик. Здесь речь идет скорее о критериях, основанных
на частоте встречаемости тех или иных выборов. Повторяем,
что пробы на латерализацию очагов полушарного поражения
только дополняют основной набор нейропсихологических за-
даний, отдельные блоки и субтесты которого при профессио-
нальном их использовании несомненно позволяют проводить
топическую диагностику очагов поражения не только в преде-
лах левого или правого полушария, но и уточнить межполу-
шарную локализацию с учетом функционального состояния
глубоких структур мозга и наличия признаков диффузной
(общемозговой) патологии при динамическом наблюдении за
больными.
2.5. Аппаратурные методы исследования
в нейропсихологии
Для решения задач топической диагностики локально-ор-
ганических поражений мозга, как известно, широко использу-
ются методы исследования, связанные со сложными техниче-
скими системами и современной компьютерной техникой:
электрофизиологические, рентгено-радиологические, ультра-
звуковые и др.
Вместе с тем, представления о мозге как о системе, восп-
ринимающей, перерабатывающей и хранящей информацию, об
операциях, реализующих отдельные компоненты в сложных
функциональных системах узнавания, памяти, мышления спо-
собствовали разработке и внедрению в нейропсихологическую
диагностику принципиально новых методов исследования. Эти
исследования стали широко проводиться с конца 60-х годов в
Институте им. В. М. Бехтерева, их результаты хорошо извест-
ны по специальной литературе—сборникам трудов института
и монографиям. Следует отметить, что разработка новых ап-
паратурных методов исследования в нейропсихологии оказа-
лась возможной благодаря многолетнему сотрудничеству лабо-
ратории клинической психологии Психоневрологичсского ин-
ститута им. В. М. Бехтерева с Институтом физиологии им
И. П. Павлова РАН, Институтом эволюционной физиологии
и биохимии им. И. М. Сеченова РАН, со специалистами по
нейрокибернетике, теории информации и распознавания об-
разов (Тонконогий И. М., 1973; Вассерман Л. И., 1983; Ме-
ерсон Я. А., 1986 и др.). Вместе с тем в нейропсихологиче-
ской литературе эти методы приводятся относительно редко,
по-видимому, из-за их кажущейся сложности. Мы намеренно
не описываем детально ставшие уже «классическими» методи-
ческие приемы топической диагностики локально-органиче-
ских поражений мозга, реализуемые с помощью акустической
или тахистоскопической аппаратуры, однако, считаем весьма
целесообразным упомянуть об их высокой эффективности, а
подчас и незаменимости прежде всего в связи с тем, что в
настоящее время технические возможности применения аппа-
ратурных нейропсихологических методик (можно считать это
название условным) неизмеримо выше. Доступность создания
дополнительных приборов, приставок к существующим стаци-
онарным или переносным аппаратам (например, аудиометрам,
что уже делается за рубежом), возможности современных пер-
сональных компьютеров и т. п. позволяют рекомендовать ряд
принципиально новых для нейропсихологии методов исследо-
вания в качестве необходимого дополнения к традиционным
диагнастическим приемам (некоторые из которых, как уже го-
ворилось, разработаны также в сотрудничестве со специалиста-
ми в области теории информации и распознавания образов),
особенно в случаях необходимости использования сенсибили-
зированных методик, в частности, у лиц с трудностями в ре-
чевых контактах.
Так, например, известно, что традиционные отоневрологи-
ческие методы исследования в неврологии и нейрохирургии
малоэффективны, когда речь идет о топической диагностике
поражений центральных отделов слуховой системы в височных
долях мозга. Поиск новых психоакустических методов иссле-
дования для диагностики центральных слуховых расстройств
(а следовательно и для диагностики поражения височных
структур левого или правого полушария) привел к разработке
таких диагностических приемов, как выделение полезного сиг-
нала из шума (фильтрация сообщений в слуховой системе),
обнаружение коротких звуковых сигналов, различение интен-
сивности и частоты коротких звуковых сигналов. Фундамен-
тальные клинико-психоакустические исследования показали,
что новые методики позволяют при монауральной подаче сти-
мулов не только выявлять слуховые расстройства центрального
происхождения (височные поражения), но и локализовать их
относительно левой или правой гемисферы. Новые психоаку-
стические методики оказались весьма надежными в топиче-
ской диагностике кортикальных височных структур и в случа-
ях тонкой, неврологически скрытой патологии, например, при
височной эпилепсии, слуховых галлюцинаторных синдромах,
начальных проявлениях деменции у пожилых людей, в детской
психоневрологической практике. Они независимы от речевого
и этно-культурального статуса и интеллекта больных, дают
возможность неоднократного воспроизведения эффектов и пол-
ноценной статистической обработки результатов исследования
в соотношений с другими данными.
Однако для корректной реализации психоакустических то-
пикодиагностических методик требуются специальные условия
и аппаратура, что несомненно суживает их практическое ис-
пользование. Тем не менее мы приводим краткие описания
методических приемов для более четкого представления о тех
диагностических (психоакустических) феноменах, которые мо-
гут быть легко воспроизведены в настоящее время.
Одной из первых клинико-диагностически апробированных
психоакустических методик является исследование особенно-
стей фильтрации сообщений в слуховой системе (Тонконогий
И. М., 1973). Исследование порогов обнаружения тональных
сигналов на фоне шума может быть легко реализовано на со-
временных стационарных клинических аудитометрах, где име-
ются для этого технические возможности в виде специальных
коммутационных устройств, позволяющих подавать на одно и
то же ухо фоновый широкополосный шум и тональный сиг-
нал. Измерения проводятся монаурально, попеременно на обо-
их ушах общепринятым методом нарастания интенсивности
сигнала (способ минимальных изменений) на 5 фиксирован-
ных частотах речевого диапазона: 250, 500, 1000, 2000 и
4000 Гц на фоне постоянного ипсилатерального широкополос-
ного шума интенсивностью 50 дБ над порогом его обнаруже-
ния (при экспресс диагностике возможно проводить экспери-
мент и на одной частоте, например, 1000 Гц). Длительность
сигналов 1—2 с., интервал между ними в пределах 5—10 с и,
как правило, должны варьироваться для устранения фиксиро-
ванной реакции на время его появления. Измерения прово-
дятся не менее 3-х раз с последующей статистической об-
работкой результатов для определения среднего значения по-
рогов на правом и левом ухе. У больных с поражением
корковых отделов слуховой системы (височных долей мозга)
обнаруживается асимметрия в порогах за счет их увеличения
на ухе, противоположном пораженному полушарию. Эти ре-
зультаты получены при экспериментальном психоакустиче-
ском исследований клинически хорошо верифицированных
больных с сосудистой патологией мозга.
Более сенсибилизированным вариантом является определе-
ние дифференциальных порогов по интенсивности на фоне ма-
1 Результаты этих исследований составили обширную главу докторской
диссертации одного из авторов книги (Вассерман Л. И., 1989).
|
скирующего шума1, которое осуществлялось на частоте 1000 Гц
монаурально, принятым в физиологии слуха методом границ.
Длительность звуковых сигналов 1240 с, интервал между ними —
540 мс (обе эти величины обусловлены технологически и не
являются принципиальными). Интенсивность широкополосно-
го (белого) шума —50 дБ над порогом обнаружения тона. За
величину дифференциального порога принималась минималь-
ная разница в интенсивности, при которой испытуемый давал
75% правильных ответов. Топико-диагностический феномен
тот же, что и в предыдущих исследованиях.
Следующая серия психоакустических экспериментов связа-
на с использованием в пороговых и надпороговых исследова-
ниях звуковых сигналов различной длительности, впервые
проведенные также в Институте им. В. М. Бехтерева (Вассер-
ман Л. И., 1969, 1989; Бару А. В., Вассерман Л. И. и др.,
1976).
Исследование порогов обнаружения звуковых сигналов раз-
личной длителъности (см. схемы 1 и 2) проводилось при мона-
уральной подаче чистого тона 1000 Гц или белого шума дли-
тельностью 1000, 100, 10 и 1 мс. Сигналы формировались путем
подачи их от звукового генератора на специальный электронный
ключ, с выхода которого через аттенюаторы, отградуированные
в дБ—на электродинамические телефоны (современные техни-
ческие возможности позволяют существенно усовершенствовать
технические возможности комплектующих приборов и приставок
для аудиометров, но принципиально схема остается неизмен-
ной). Измерение порогов проводилось методом границ не менее
3-х раз. Процедура вычисления пороговых величин традиционна
для такого рода исследований (рис. 1, 2).
Измерение дифференциальных порогов по интенсивности
сигналов различной длителыюсти проводилось монаурально,
попеременно на правом и левом ухе на частоте 1000 Гц и
длительностью — 1000, 100, 10 и 1 мс. Использовался надпо-
роговый уровень —40 дБ над порогом обнаружения тона дли-
тельностью 1000 мс. Интенсивность коротких звуков прирав-
нивалась к этому уровню на оснований известной в физиоло-
гии слуха кривой, равной громкости. Пороги измерялись
методом границ с интервалом между эталонным и тестирую-
щим сигналами —540 мс. Вычисление порогов проводилось по
критерию 75% правильных ответов при многократных изме-
рениях.
1 Большую топико-диагностическую эффективность этого приема ис-
следования, в частности при фокальнои эпилепсии, показала наша co-
трудница А. С Тархан (1973).
И, наконец, третьим оригинальным приемом исследования слу-
хового восприятия является измерение дифференциальных порогов
по частоте на сигналы различной длительности. Использовались те
же длительности сигналов и интервал между парами. Предъявля-
лись тестирующий и эталонный (частотой 1000 Гц) сигналы при
надпороговом уровне последнего - 40 дБ. Процедура исследования
и измерения дифференциальных порогов (см. схемы 1, 2) по ин-
тенсивности и частоте описаны в приводимой выше литературе.
Результатом исследования порогов обнаружения и различе-
ния интенсивности и частоты звуковых сигналов различной
длительности у больных с очаговыми поражениями височных
долей мозга (сосудистого генеза и при фокальной эпилепсии)
является асимметрия порогов только на короткие сигналы -
10 и 1 мс за счет их выраженного повышения на ухе, проти-
воположном пораженному полушарию. Различие в порогах, в
известной мере, зависит и от массивности поражения мозга.
В то же время у больных с поражением лобно-центральной,
теменной и затылочной области, с подкорковыми очагами
асимметрии в порогах обнаружения и различения только ко-
ротких сигналов не наблюдается. Именно в силу этих обсто-
ятельств описанные психоакустичсские тесты пригодны для
индивидуальной диагностики больных в стационарных и ам-
булаторных условиях, а также для проведения экспертных из-
мерений, связанных с оценкой функциональной асимметрии
полушарий, в частности височных долей мозга. Следует доба-
вить, что все описанные методики применимы и у детей, на-
чиная с 4-5-летнего возраста, при использовании методиче-
ских приемов поведенческого (обучающего) эксперимента, а
также у лиц с дефектами речи и низким интеллектом.
Специальный класс задач был решен в экспериментальной
нейропсихологии с помощью электронно-оптических тахисто-
скопов1 (которые в последние годы с высокой эффективностью
могут заменить и заменяют персональные ЭВМ с соответст-
вующими приставками, и такие работы уже известны). Ис-
следование операций, связанных с узнаванием сообщений в
зрительных каналах связи, использование при этом маскиру-
ющего шума, короткой и сверхкороткой (до 100 мкс) экспо-
зиции стимулов, подачи сигналов одновременно по несколь-
ким каналам с возможностью тонкой регулировки паузы меж-
ду стимулами и «стирающим» изображением, вариантов с
подачей стимулов (вербализуемых или невербализуемых) в
правое и левое поле зрения (соответственно в левую или пра-
вую гемисферу), синхронной регистрацией времени двигатель-
ных реакций испытуемых или регистрацией вызванных потен-
циалов в различных «заинтересованных» областях мозга позво-
лили резко расширить возможности экспсриментального
изучения зрительной перцепций. Упомянутые выше приемы
исследования дают возможность, в частности, диагностиронать
слабоструктурированные дефекты затылочных, теменно-заты-
лочных, височных областей доминантной и субдоминантной
1 Обзор этих работ и результаты ряда собственных исследований при-
водятся в книге Я. А. Меерсона (1986)
по речи гемисферы. Особенно четкую топико-диагностическую
направленность имеют специально разработанные тахистоско-
пические методики исследования зрительной оперативной па-
мяти, механизмов функционального взаимодействия и асим-
метрии полушарий мозга в норме, при различных функцио-
нальных и патологических состояниях.
В качестве примеров конкретного использования тахисто-
скопических (топикодиагностических) методик приводим ре-
зультаты ряда исследований, выполненных по 5 программам:
1. Опознание зрительных стимулов в условиях дефицита вре-
мени.
2. Опознание в условиях неполного набора признаков изо-
бражений.
3. Опознание в условиях разобщения деталей изображений —
«разорванное изображение» и в условиях пространственно ис-
каженного расположения их деталей.
4. Опознание изображений в условиях помех — «зрительного
шума».
5. Идентификация индивидуализированных изображений.