История жизни больного (anamnesis vitae)




СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

ПРИ СОСТАВЛЕНИИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

 

Паспортная часть

 

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Пол.

3. Возраст.

4. Национальность.

5. Семейное положение.

6. Образование.

7. Профессия.

8. Место работы.

9. Домашний адрес.

10. Дата поступления в стационар.

11. Дата выписки из стационара.

12. Диагноз направившего лечебно-профилактического учреждения.

13. Диагноз при поступлении.

14. Клинический диагноз предварительный.

15. Клинический диагноз окончательный.

16. Сопутствующие заболевания.

17. Осложнения.

18. Исход болезни: выздоровление, улучшение, без изменения.

19. Число проведенных койко-дней в стационаре.

20. Непереносимость лекарственных препаратов, некоторых пищевых продуктов.

 

Жалобы больного

 

Выслушиваются так называемые «активные» жалобы (сообщаемые самим больным), относящиеся к данному кожному заболеванию, выясняется повод обращения к врачу. Отмечаются субъективные ощущения (зуд, жжение, боль, парестезии и др.). Дается конкретная характеристика каждой жалобе. Например, при описании зуда существенное значение имеет локализация, интенсивность, продолжительность, условия и время возникновения (в ночное или дневное время). При этом обращается внимание на объективные признаки зуда: расчесы на коже, истонченность и полированность ногтей на руках.

Тактично направляя беседу с больным, но не подсказывая ответы, следует выяснить наличие не упомянутых больным жалоб, которые могут встречаться при предполагаемом заболевании. Обязательно регистрируются жалобы, связанные с изменением общего состояния организма (повышение температуры, озноб, слабость, изменение аппетита, настроения и др.), с состоянием отдельных органов и систем, в том числе при сопутствующих заболеваниях и осложнениях. Нередко именно общие жалобы позволяют лучше понять кожную патологию.

Развитие заболевания и объективные данные описываются в соответствующих разделах истории и не повторяются в "жалобах".

 

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

 

Собирание анамнеза должно быть целеустремленным, внимание обращается лишь на те моменты, которые нужны для распознавания болезни.

Выясняется течение заболевания, его давность (год, возраст в городах). Как началось заболевание: внезапно, остро, постепенно. Первоначальное и последующее расположение сыпи или очагов поражения. Описывается развитие кожных симптомов, субъективных ощущений и общих нарушений в состоянии больного. При длительном страдании кожным заболеванием отмечается частота обострений или рецидивов, их сезонность, продолжительность ремиссий.

Наступает ли улучшение при перемене климата. Подробно описывается последнее обострение или рецидив. Какие новые жалобы или клинические симптомы присоединились в процессе развития болезни. Указываются причины госпитализации (уточнение диагноза, ухудшение состояния, неэффективность и длительность амбулаторного лечения, развитие-осложнений и др.). Проводившаяся общая и местная терапия, ее эффективность и переносимость. Трудоспособность за период болезни. Выясняются возможные причины, обусловившие заболевание или его рецидивы и обострения:

а) экзогенные вредные факторы — биологические (вирусы, бактерии, растения, животные паразиты, насекомые) и небиологические (химические, физические, в т. ч. профессионального и бытового характера, непереносимость лекарственных и косметических препаратов, некоторых пищевых продуктов);

б) эндогенные вредные факторы — общие заболевания, в т. ч. эндокринных желез, печени, желудка, кишечника, нервной и сердечно-сосудистой систем, системы крови; месячные, беременность.

Влияние эмоционального и физического напряжения, пребывание в той или иной местности. Без видимой причины. Наблюдается ли подобное заболевание у членов семьи. Заключение по анамнезу.

Сведения о развитии болезни записываются в краткой повествовательной форме, в хронологическом порядке.

 

История жизни больного (anamnesis vitae)

 

Развитие больного в детские и юношеские годы, учеба, спорт, начало трудовой деятельности. Профессиональные вредности. Семейный анамнез — женитьба (замужество), половая жизнь, состав семьи, семейная обстановка, питание, материально-бытовые условия, режим труда и отдыха. У женщин — акушерско-гинекологический анамнез (время появления менструаций, их регулярность, продолжительность, болезненность, последняя менструация; количество беременностей и их исход; климакс, время его появления и признаки). Состояние здоровья детей. Болезни, перенесенные в детстве, юности и в зрелом возрасте; ранения, травмы, контузии, операции, хронические болезни. Привычные интоксикации (курение, алкоголь, наркотики). Наследственность—здоровье родителей, братьев, сестер, наличие у них кожных и других заболеваний (бронхиальная астма, лекарственная непереносимость и прочие проявления аллергии, ревматизм, туберкулез, нарушение обменных процессов, венерические болезни ит.д.). Возможное значение анамнестических данных в возникновении кожного заболевания.

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-02-13 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: