10.
11.
12. Травматический шок — синдром, возникающий при тяжелых травмах; характеризуется критическим снижением кровотока в тканях (гипоперфузией) и сопровождается клинически выраженными нарушениями кровообращения и дыхания. Патогенез. Ведущим патофизиологическим механизмом шока является уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) в сочетании с уменьшением возврата крови к правому предсердию, сниженным вследствие этого центральным венозным давлением (ЦВД), уменьшенным сердечным выбросом. На основании экспериментальных и клинических данных установлено, что тяжелый шок развивается при уменьшении ОЦК на 30—40%. Тяжелая механическая травма всегда сопровождается значительной кровопотерей. Например, перелому крупной кости в среднем сопутствует кровопотеря в объеме 1 л, двух костей — 2 л, таза — 2,5—3 л, таза с повреждением внутренних органов — 3,5—4 л и более.
13. При оказании первой и доврачебной помощи раненым и пострадавшим в состоянии Т. ш. в военно-полевых условиях решающую роль играет срочная остановка кровотечения. По возможности с передовых этапов начинают инфузию кристаллоидного раствора (из пластмассового мешка-контейнера). При острых расстройствах дыхания проводят санацию ротоглотки, вводят воздуховод. Инъекцию анальгетиков осуществляют из шприц-тюбика (промедол). Необходимы иммобилизация и бережная укладка на носилки. На этапе первой врачебной помощи возможны: санация дыхательных путей, оксигенотерапия, непродолжительная ИВЛ, остановка наружного кровотечения (временными способами), все виды обезболивания, иммобилизация, переливание крови [до 500 мл 0(1) группы], инфузия плазмозаменителей. При внутреннем кровотечении консервативные мероприятия не должны задерживать эвакуацию раненых, поскольку только неотложная операция может спасти их жизнь. Сразу при поступлении в омедб (омо) выявляют раненых, находящихся в состоянии Т. ш. (выборочная сортировка). При показаниях к неотложной операции раненых направляют в операционную, где выведение из Т. ш. осуществляют практически одновременно с экстренным оперативным вмешательством. Нуждающихся в консервативном лечении направляют в противошоковые палаты, развернутые отдельно для раненых и обожженных. Здесь продолжают постоянное наблюдение и интенсивную терапию.
14. Существуют различные типы сращения переломов кости. В общем случае используются термины первичного и вторичного заживления кости. При первичном заживлении, в отличие от вторичного, не наблюдается образование костной мозоли.Клинические наблюдения позволяют выделить следующие типы сращения:1.Сращение кости за счет процессов внутреннего ремоделирования или контактного заживления в зонах плотного контакта с нагрузкой;2.Внутреннее ремоделирование или «контактное заживление» кости в контактирующих зонах без нагрузки;3.Рассасывание по поверхности перелома и непрямое сращение с образованием костной мозоли;4.Замедленная консолидация. Щель по линии перелома заполняется посредством непрямого образования костной ткани. Первая фаза – образование мезенхимальной ткани. Начинается непосредственно после травмы. В области перелома кости из гематомы, отечной жидкости и фибринаобразуется своеобразный желеподобный «первичный клей» Вторая фаза – дифференциация клеточных элементов и образование волокнистых структур. В процессе преобразования мезенхимальной ткани в остеогенную образуется соединительная и хрящевая ткань, характеризующаяся наличием коллагеновых волокон и клеточно-волокнистых тканей, на основе которых в дальнейшем откладывается костное вещество. Третья фаза – выпадение остеоида. В коллагеновых волокнах соединительнотканной мозоли начинают возникать очаги оплотнения – гомогенизации с образованием сплошной массы вследствие выпадения белка, на основе которого образуются примитивные остеоидные балочки, сначала единичные, а затем в виде густой сети. Четвертая фаза – образование и обызвествление остеоидной мозоли. По времени третья и четвертая фазы сближены между собой, т. е. обызвествление начинается вслед за отложением остеоида. Оссификация мозоли происходит в основном за счет кальция крови, куда он поступает из всей костной системы; кроме того, кальций попадает в мозольи непосредственно из соседних с переломом участков кости. Пятая фаза — перестройка мозоли с замещением незрелых костных структур более зрелыми и адаптация к статодинамическим условиям. Костная мозоль перестраивается соответственно функциональным требованиям происходит рассасывание одних структур и создание и укрепление других. Процесс аппозиции и резорбции происходит при участии остеобластов и остеокластов. Перестройка окончательной мозоли продолжается месяцы и даже годы, что зависит от положения сращенных отломков, величины мозоли и соответствия оси конечности статодинамическим функциональным требованиям.
15. Показ: переломы, вывихи, разрывы сумочно – связочного апп, обширные ушибы – посттравматический миозит, ожоги, осс циркулярные, отморожения, краш- с-м (жгут→тугая повязка→ТИ→ле д)огнестрельное ранение+анаэробн инф, поврежд сухожилий, подозрение на повр сос, нервов, травматическая ампутацияЦели: обездвиживание, предотвращение осложнений (2-е смещение, повр окруж мягк тк, проф травм шока, ожогового шока), проф о.почечн нед-ти при краш-с-ме (некроз мм→миоглобин. ТИ – резкое замедление к/тока→↓всасы вания миоглобина), при анаэробной инф →межмышечные, межфасциальные пр-ва – ТИ – медленное распростран; при поврежд сухож – чт не уходило сух;при повр сос – происходит вворачивание интимы сос вовнутрь – тромбоз – чт не было тромбоэмболии, 2-го к/т;при повр нерва – проф болевого шока, постравматич невропатии (при сдавлении отек); при травм ампутации – все вместе.Принципы наложения: не наклад на голое тело (м на одежду, обувь); захват 2 смежн сустава с поврежд сегментом конечности; моделирование шины – закрывает кон-ть на 2/3 и на ¾ площади; бинт переворачивать на стороне шины; бинтовать с периферии к центру – чт не задавить мягк тк надвиг-ся травм отеком. На кисти мало мягких тк – отек плохо рассасывается. При поврежд отеком карпального канала – невропатии. Оставлять открытыми дистальные уч-ки – оцениваем состояние под шиной; пролежни (↑ 2 часов) – осложнение, мозоли, потретости – противопоказание для операции. При наложении жгута – ч/з 1-2 часа снимаем. Жгут накладываем на шину, на шину записок не надо (на жгут надо); физиологическое положение. Подручные и табельные ср-ва: Подручные: нижн здоровая к нижн повр – фиксируем в зоне суст. Верх конечн к туловищу – повязка дезо при повр плеча, косыночная при повр предплечья. Соперная лопатка, автомат. Доски. При повр таза, позвоночника, ЧМТ – двери, положение лягушки (под ноги скатка), при разрыве симфиза- перебинтовать таз. Табельные: шины – пневматические, лестничная - Крамера- 2 размера, Дейтрихса. Разновидность Крамера- сетчатая из проволоки спец состава – хорошо моделировать. Кузьминского – ключица, Еланского – Шейн отд позвон-ка (тр-леч шины). Гипсовые бинты, пластиковые шины- поливит – моделир при нагревании – не гигроскопичен (не впитывает сод-е раны), после остывания – скользкий.Транспортно-леч шины: Дейтрихса – нижн кон – 2 продольн палки и 2 попер. От подмышки до стопы, от паха до стопы. Лечебн – репонирование – вытяжение. Подстопник, стремя+ закрутка→выравнивае м до анатом длины.ЦИТО – верх кон-ть. Переломы плеча, шейки плеча. Сост из полукорсета – 2 ремня – физиологич положение. Средн срок консолидации 4 мес.
16.
17. Диагностика.Для выявления патологии С. используют осмотр, пальпацию выполняют пассивные движения, сопровождающиеся растягиванием С. (при заболеваниях) активные движения с участием соответствующей мышцы. Для уточнения диагноза в некоторых случаях проводят термографию, ультрасонографию (рис. 2, 3), реже рентгенологическое исследование (например, мягкие снимки) и биопсию. При внутрисуставном поражении С. применяют артроскопию. Методы лечения. Лечение подкожных разрывов С. зависит от локализации и характера повреждения. При частичных разрывах С. обычно выполняют местную анестезию области повреждения и накладывают гипсовую повязку или шину, обеспечивающую иммобилизацию в положении, в котором сближаются концы разорванного сухожилия; длительность обездвижения около 6 нед. Затем назначают ЛФК, массаж, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается обычно через 2—3 мес. При полных разрывах С. лечение, как правило, оперативное. Для восстановления целости С. в поздние сроки после травмы, когда между концами его образовался рубец, также выполняют операцию. При наличии противопоказаний лечение полных разрывов С. может быть консервативным (аналогично лечению частичных разрывов С.). Однако в этом случае на месте разрыва образуется рубец, который увеличивает длину С., что приводит к функциональной недостаточности соответствующей мышцы
18. Механизм повреждения возникает, как правило, при падении на вытянутую руку с упором на ладонь, прямого удара по ладонной поверхности кисти, при ударе кулаком о твердый предмет, что приводит к переразгибанию в кистевом суставе и наибольшей концентрации нагрузки на ладьевидную кость. Переломы в результате прямой травмы кисти встречаются реже, чем возникшие в результате упора на ладонь. Различают внутрисуставные и внесуставные (перелом бугорка) переломы ладьевидной кости. Внутрисуставные переломы бывают в дистальной, средней (наиболее суженная часть) и проксимальной третях. По плоскости излома выделяют переломы косые горизонтальные, поперечные и косые вертикальные, что имеет важное значение для прогноза сращения отломков и длительности иммобилизации. Наиболее неблагоприятные биомеханические условия для сращения создаются при косых вертикальных переломах. Клинические симптомы При переломе ладьевидной кости отмечаются локальная болезненность, наиболее выраженная в области анатомической табакерки, боли при движениях в кистевом суставе, особенно при разгибании в лучевой или локтевой девиации кисти, усиление боли при нагрузке по оси I—II пальцев, ограничение движений в лучезапястном суставе в тыльно-лучевом направлении, слабость при захватывании предметов рукой и невозможность полного сжатия кисти в кулак.. Припухлость распространяется на область всего сустава. Лечение Точный диагноз устанавливают на основании рентгенологических данных. Исследование проводят в 3 проекциях: прямой, боковой и обязательно в 3Л проекции. На рентгенограмме в проекции ЗЛ отчетливо выявляются весь профиль ладьевидной кости и линия перелома, которая не всегда видна на рентгенограммах в прямой проекции. Лечение свежих переломов ладьевидной кости требует полной и непрерывной иммобилизации до полной консолидации перелома, которая контролируется рентгенологически. Длительность иммобилизации определяется по рентгенограмме и в среднем составляет от 8-10 недель до 10-12 месяцев. При развитии аваскулярного некроза одного из фрагментов кости показано удалений омертвевшего фрагмента. Если клиническая картина соответствует перелому ладьевидной кости, а рентгенологически он сразу не выявляется, то больному накладывают гипсовую повязку, а через 14—20 дней проводят повторное рентгенологическое исследование. При наличии перелома ладьевидной кости за это время происходит резорбция кости по линии излома и на рентгенограммах будет выявляться щель, что позволит поставить точный диагноз. Свежие и застарелые переломы (до 6 недель после травмы) ладьевидной кости в 90—95 % случаев излечиваются консервативно. Бесподстилочную циркулярную гипсовую повязку накладывают от головок пястных костей до локтевого сустава с обязательным захватом проксимальной фаланги I пальца, суставы II—V пальцев остаются свободными. Кисти придают положение небольшого разгибания (до 20—30°) и лучевого отклонения при переломах в проксимальной и средней третях, что позволяет наиболее плотно сопоставить отломки. Небольшую локтевую девиацию кисти производят при переломах в дистальной трети. Иммобилизация кисти продолжается 10—12 недель. При переломах бугорка ладьевидной кости неподвижность обеспечивают в течение 4 недель.
19 Перелом лучевой кости в типичном месте (перелом дистального метаэпифиза лучевой кости) является наиболее частым переломом костей верхней конечности. Данная травма связана анатомо-морфологическим строением дистального конца лучевой кости, который состоит в основном из губчатой костной ткани и имеет наименьшую толщину кортикального слоя по сравнению с диафизом. Этот тип перелома встречаются чаще у женщин. Механизм травмы -Ведущий фактором является падение на вытянутую руку. Направление смещения отломков определяется положением кисти в момент травмы. Исходя из этого существует перелом лучевой кости в типичном месте двух типов. Перелом Коллеса (разгибательный). Смещение отломка происходит к тылу и в лучевую сторону. Это наиболее частый вариант. Перелом Смита (сгибательный). Происходит при согнутой кисти. Отломок смещается в ладонную сторону. Клиническая картина. Как правило, пациенты жалуются на боль, появление кровоизлияния и припухлости. Может наблюдаться штыкообразная деформация при смещении отломков в нижней трети предплечья. Пальпаторно возникает резкая болезненность. Происходит нарушения функции сустава. Перелом лучевой кости в типичном месте без смещения (вколоченный или неполный перелом) часто имеет скудные клинические проявления. В связи возможностью нарушения нервов и сухожилий необходимо исследовать чувствительность и подвижность пальцев. Возможны и повреждения костей запястья и разрыв дистального лучелоктевого сочленения. Диагностика. Проведение рентгенографического исследования - обязательно. При интерпретации данных учитывают соотношение шиловидных отростков лучевой и локтевой костей. В норме линия, проведенная через шиловидные отростки, образует угол 15 - 20° с продольной осью предплечья. При смещении этот угол может уменьшиться до нуля или стать отрицательным. На профильном снимке суставная площадка в норме наклонена в ладонную сторону под углом 15°, при смещении она наклонена к тылу. Лечение. Ведущим методом лечения является консервативный. Анестезию области перелома выполняют 15—20 мл 2% раствора новокаина. В случае сопутствующего перелома шиловидного отростка необходима анестезия и этой зоны. При переломах без смещения предплечье фиксируют тыльной гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети предплечья. Срок лечебной иммобилизации 2 - 3 недели. Кисти придается положение небольшого тыльного сгибания. Через небольшой промежуток времени назначают лечебную гимнастику в свободных от иммобилизации суставах конечности с акцентом на пальцы кисти. Кисти придают возвышенное положение. Через 2 - 3 сут после травмы назначают УВЧ на область перелома (3—4 сеанса). После прекращения иммобилизации проводятся более активные реабилитационные мероприятия — тепловые процедуры, массаж, ЛФК. Трудоспособность, как правило, восстанавливается через 4 - 5 нед. При переломах без смещения у детей фиксацию гипсовой лонгетой осуществляют в течение 2 недель. При переломах со смещением проводят репозицию. Основной принцип вправления - тяга и противотяга. Репозиция отломков у пациента с диагнозом "перелом лучевой кости в типичном месте" должна быть: Ранней. Полной Одномоментной Безболезненной Атравматичной. Конечность укладывают ладонной поверхностью вниз (при переломе Коллеса) или вверх (при переломе Смита) таким образом, чтобы место перелома находилось над краем стола. Локтевой сустав сгибают под прямым углом. Помощник травматолога производит противовытяжение за плечо, а травматолог удерживает одной рукой кисть больного за II, III, IV пальцы, другой — за I палец и осуществляет вытяжение по длине. Затем при переломах Коллеса травматолог сгибает кисть в ладонную сторону и отклоняет ее в направлении локтевой кости, а дополнительно пальцами другой руки смещает периферический отломок в ладонно-локтевую сторону. При переломах Смита после растяжения по длине периферический отломок смещают в тыльно-локтевую сторону. Правильная репозиция может осуществлятся только при полноценном обезболивании и постепенном расслаблении (в результате утомления мышц от медленно нарастающего усилия). При наложении гипсовой повязки необходимо ещё раз проконтролировать сохранение сопоставления костных фрагментов. При переломах Коллеса кисть фиксируют в положении небольшого ладонного сгибания и локтевого отведения, при переломах Смита кисти придают положение разгибания и локтевого отведения в тех же пределах. При спадении посттравматического отека предплечья необходимо постоянно подбинтовывать лонгету. Срок иммобилизации составляет от 4-х до 6-и недель, в зависимости от характера перелома (сроки для детей 2 - 3 недели). Трудоспособность восстанавливается через 6 - 8 недель.
20 Диафизарные переломы костей предплечья
Принято различать: переломы обеих костей, изолированные переломы лучевой кости и изолированные переломы локтевой кости.Переломы обеих костей предплечья чаще всего образуются в результате воздействия непрямой травмы (падение на кисть вытянутой руки). В этих случаях насилие распределяется вдоль костей предплечья, кости при этом ломаются на различных уровнях - на уровнях своего наименьшего диаметра: лучевая кость в средней трети, локтевая - в нижней трети. Отломки смещаются по длине и ширине, плоскость излома косая.Реже наблюдаются переломы от прямой травмы, действующей в поперечном к оси предплечья направлении. Соответственно этому плоскость излома имеет поперечный или поперечно-зубчатый характер и, как правило, располагается на- одном уровне, отломки смещаются по ширине и под углом.При прямой травме в верхней трети предплечья наступает перелом локтевой кости, а при тяжелой травме - и вывих, головки лучевой кости - перелом Монтеджи При прямой травме в нижней трети предплечья происходит перелом лучевой кости, а при тяжелой травме и вывихе головки локтевой кости – перелом Галиаци. При воздействии на предплечье комбинированной травмы (деформация предплечья в станках, машинах, сдавление тяжестью) образуются оскольчатые переломы с большими смещениями отломков и вывихами в смежных суставах.При переломе костей предплечья отломки лучевой кости смещаются в большей степени, чем локтевой, в силу того, что лучевая кость более мобильна и имеет большее число точек прикрепления мышц. При нарушении целости костей в верхней трети мышцы-супинаторы (m. biceps brachii et т. supinator brevis) при своем сокращении сгибают и максимально ротируют проксимальный отломок кнаружи. При переломе костей предплечья в средней трети круглый нронатор (ш. pronator teres) препятствует максимальной супинации проксимального отломка, в силу чего ротация его совершается в половинном объеме. При переломе костей предплечья в нижней трети ротации проксимального отломка лучевой кости не наступает, так как сила супинаторов уравновешивается силой пронаторов (m. pronator teres et т. pronator quadratus).Следует отметить, что смещения отломков редко наблюдаются только в одном направлении. Чаще отмечается сочетание смещения под углом, по ширине, длине и к периферии с преобладанием одного из видов смещения. Симптомы Для переломов костей предплечья характерно не только нарушение целости костей с более или менее выраженной подвижностью отломков на протяжении предплечья, но и наличие локальной болезненности в области повреждения, отека мягких тканей, деформации предплечья, а также расстройств функции конечности. При изолированных переломах лучевой кости все признаки менее выражены, так как локтевая кость является шиной и препятствует развитию деформации, отека и болей. В этих случаях особое значение приобретает выявление ротаторной функции предплечья. Невозможность активной супинации и резко болезненная пассивная ротация при отсутствии ротации головки луча свидетельствуют о ее переломе на протяжении.При изолированных переломах локтевой кости непрерывность пребня, как правило, нарушается, что отчетливо может быть выявлено методам пальпации в силу подкожного расположения диафиза на всем его протяжении. Этим методом в отдельных случаях может быть выявлен и характер смещения отломков.При исследовании функции поврежденного сегмента и конечности в целом выявляют как внутрисуставные повреждения (перелом Галиацци и Монтеджа), так и повреждения периферических нервных стволов предплечья, которые нередко возникают в силу изолированного их повреждения или в результате развившихся осложнений в посттравматическом периоде.
Рентгенограмма, произведенная в двух проекциях на всем протяжении предплечья с захватом локтевого и лучезапястного суставов, помогает установить правильный диагноз и уточнить вид и характер смещения отломков. Лечение Консервативному лечению подлежат переломы без смещения отломков, субпериостальные переломы (встречаются у детей) и переломы с угловыми смещениями по ширине без нарушения контакта плоскостей излома, без смещения по длине и ротации.
Применяя местную анестезию путем введения в гематому 15-20 мл 1% раствора новокаина, проводниковую анестезию плечевого сплетения или ингаляционный наркоз, производят репозицию отломков. Вправление осуществляют в три этапа. Вначале устраняют ротационное смещение дистальных отломков, затем - смещения по ширине. После этого, не прекращая вытяжения, предплечье в положении супинации фиксируют циркулярной гипсовой повязкой с локтевым суставом, согнутым под прямым углом. Фиксация продолжается 7-8 недель, на протяжении которых больной систематически является на осмотр. Через 6 недель локтевой сустав освобождают и назначают лечебную физкультуру для сустава. Через 8 недель фиксацию прекращают совсем. Больному назначают ванночки, легкий массаж мышц и лечебную гимнастику. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 недель. Оперативное лечение показано при значительных смещениях отломков и переломо-вывихах костей предплечья. Оптимальным сроком оперативного вмешательства являются первые и вторые сутки после травмы. Наиболее простым доступом к лучевой кости на всех уровнях является проекционная линия Кадена, соединяющая наружный надмыщелок плеча с шиловидным отростком лучевой кости, к локтевой- линия ее гребня.В настоящее время остеосинтез производят (металлическим стержнем из нержавеющей стали, начинают с локтевой кости, заканчивают - лучевой.После операции предплечье с локтевым суставом фиксируют циркулярной гипсовой повязкой в положении супинации сроком на 2 месяца. Затем локтевой сустав освобождают от фиксации и назначают лечебную гимнастику. Через 1-2 месяца фиксацию прекращают. Лечение заканчивают курсом теплых ванн, массажа и гимнастики. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 месяца.Стержни удаляют при наличии прочной костной мозоли.
21 Диафизарные переломы плеча. Среди всех переломов плечевой кости переломы диафиза встречаются реже других. К переломам диафиза относятся все переломы плечевой кости от хирургической шейки до ее мыщелковой области. В подавляющем большинстве случаев диафизарные переломы плечевой кости происходят от непрямой травмы: падение на кисть вытянутой руки или на локоть. В отдельных случаях к такому повреждению приводит и прямая травма. При переломах в верхней трети, т.е. дистальнее хирургической шейки плеча, центральный отломок находится в положении отведения из-за тяги надостной мышцы. Периферический отломок грудной и широкой мышцами спины смещается медиально. При переломах диафиза, ниже прикрепления большой грудной и широкой мышцы спины, но выше прикрепления дельтовидной мышцы, центральный отломок под действием указанных приводящих мышц будет находиться в положении приведения, периферический - подтянут кверху и кнаружи тягой дельтовидной и других длинных мышц плеча. Отломки образуют угол, открытый кнаружи.При переломе ниже прикрепления дельтовидной мышцы центральный отломок под действием этой мышцы занимает положение отведения, а периферический смещается кверху (двуглавая, трехглавая, клюво-плечевая мышцы). Образуется смещение под углом, открытым кнутри. ДИАГНОСТИКА диафизарных переломов плечевой кости не представляет трудностей. Деформация, припухлость, патологическая подвижность, крепитация, анатомическое укорочение плеча, боли в области перелома при пальпации и нагрузке, отсутствие активных движений, вынужденное положение (больной поддерживает здоровой рукой предплечье поврежденной руки при сгибании в локтевом суставе 90-100°) позволяют с уверенностью установить диагноз перелома. РЕНТГЕНОГРАФИЯ в двух проекциях уточняет характер перелома и степень смещения отломков. При переломах плечевой кости могут повреждаться нервы и сосуды. В связи с тем, что в нижней трети плеча лучевой нерв близко прилежит к плечевой кости, его повреждение наблюдается наиболее часто. Нервный ствол может быть сдавлен, частично или полностью разорван. Если возможно активное тыльное сгибание кисти и основных фаланг пальцев и нет нарушения чувствительности по тылу кисти над 1 и 2 пальцами, то лучевой нерв цел. Повреждение локтевого и срединного нервов наблюдается редко. Об их состоянии судят по положению кисти и изменению кожной чувствительности.ЛЕЧЕНИЕ переломов диафиза плеча
может быть консервативным и оперативным. Основной метод лечения переломов диафиза плеча – консервативный. Переломы без смещения лечат фиксацией циркулярной гипсовой повязкой. При переломах со смещением отломков применяют метод постоянного скелетного вытяжения так же, как и при переломах хирургической шейки плеча. У новорожденных и детей первых месяцев жизни при всех переломах диафиза восстанавливается ось плеча, и конечность фиксируется к туловищу повязкой на 7-10 дней. Одномоментное вправление полных переломов у детей старшего возраста и у взрослых производится под местным или общим обезболиванием путем тракции по оси плеча и установления периферического отломка по оси центрального (с учетом уровня перелома и характера смещения). Фиксация осуществляется торакобрахиальной гипсовой повязкой 1-2 месяца (в зависимости от возраста больного).Трудоспособность восстанавливается через 3-4 месяца. Операция показана при безуспешности консервативного лечения и при осложненных переломах, интерпозиции мягких тканей. В основном проводят погружной остеосинтез различными металлическими конструкциями. После операции конечность не всегда фиксируют гипсовой повязкой. Это зависит от вида фиксатора и прочности остеосинтеза.
22 Переломы хирургической шейки плеча. Различают аддукционные (приводящие) и абдукционные (отводящие). Механизм травмы: Аддукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую приведенную руку: центральный отломок отведен и ротирован кнаружи, а периферический — смещен кнаружи, вперед и ротирован внутрь, отломки образуют угол, открытый кнутри и кзади. Абдукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую отведенную руку: центральный отломок приведен и ротирован кнутри, а периферический — кнутри и кпереди со смещением вперед и кверху, между отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади. Клиническая картина. В случае перелома без смещения наблюдается локальная болезненность, которая усиливается при осевой нагрузке. Функция плечевого сустава ограничена. При переломах со смещением - основными признаками являются: Резкая боль. Нарушение функции плечевого сустава. Патологическая подвижность. Укорочение и нарушение оси плеча. У пациентов с диагнозом перелом плечевой кости - обязательным является проведение рентгенографического исследования в прямой а аксиальной проекциях. Лечение перелома хирургической шейки плечевой кости, как правило - консервативное. Проводится закрытая ручная репозиция, выполняемая с соблюдением основных правил травматологии: 1) периферический отломок сопоставляют центральному; 2) репозицию производят обратно механизму травмы и смещению отломков.При абдукционном переломе сопоставление отломков производят тракцией конечности по оси кпереди и последующим приведением сегмента, расположенного ниже перелома. Травматолог большими пальцами снаружи упирается в центральный отломок, а остальными охватывает верхнюю часть периферического отломка и смещает его кнаружи. В подмышечную впадину укладывают бобовидный валик. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой по Турнеру. При аддукционном переломе после тракции по оси конечность отводят кнаружи, кпереди и ротируют кнаружи. Производится слабление тяги по оси и после склинения отломков плечо осторожно ротируют кнутри. Конечность устанавливают в положении отведения плеча кнаружи и кпереди соответственно на 70° и 30°, сгибают локтевой сустав под углом 90—100°, предплечье — в среднем положении между супинацией и пронацией, лучезапястный сустав — в положении тыльного разгибания под углом 150°. Фиксация осуществляется гипсовой торакобрахиальной повязкой или отводящей шиной.
23 Перелом ключицы В процентном соотношении перелом ключицы составляет до 15% от числа всех закрытых переломов костей скелета. В зависимости от механизма травмы следуют различные повреждения собственно костной структуры: Непрямой механизм травмы (падение на боковую поверхность плеча, на локоть, на вытянутую руку) характеризуется возникновением перелома преимущественно на границе средней и латеральной трети ключицы, где кривизна ее выражена больше, а толщина меньше (этот участок ключицы наименее прочный). Прямой механизм травмы чаше подразумевает перелом латеральной трети ключицы. При переломах ключицы под действием мышц плечевой сустав прижимается к грудной клетке, движения ограничены. Клиника Локальная болезненность. Припухлость. Кровоизлияние и деформация надплечьи. Надключичная ямка сглажена. Плечо опущено и смешено кпереди. Надплечье укорочено. Пострадавший удерживает здоровой рукой предплечье и локоть поврежденной конечности, прижимая ее к туловищу. Движения в плечевом суставе (активные и пассивные) вызывают болезненные ощущения в области перелома. В этом месте пальпируется конец центрального отломка. Визуально определяется патологическая подвижность и выслушивается крепитация отломков. Под действием тяги грудипоключично-сосцевидной мышцы центральный отломок смещается кверху и кзади, периферический—кпереди и вниз (под действием тяги грудных мышц и веса конечности). Оскольчатые переломы ключицы чреваты повреждением подключичных сосудов и нервов или перфорации кожи. Исследование сосудов и нервов завершающим этапом клинического обследования - является исследование сосудов и нервов. Диагностика- достоверным методом исследования пациента с диагнозом перелом ключицы является - рентгенография. Чаще всего рентгенографию производят в прямой переднезадней проекции. Исключением является боковая проекция, используемая при оскольчатых переломах, для уточнения расположения промежуточного отломка. Рентгенография в прямой проекции производится в положении больного на животе, голову укладывают на невысокую подушку, лицо повернуто в здоровую сторону. Довольно часто наблюдается косая плоскость излома, реже - поперечная. Крайне редко перелом ключицы является оскольчатым. Лечение перелома ключицы осуществляют консервативным или оперативным методом .Консервативное - подразумевает одномоментную репозицию и устойчивую фиксацию оломков. Применяют местное обезболивание, посредством введения в область перелома 10—20 мл 1 % раствора новокаина. К манипуляции приступают спустя 5—7 минут.Целью репозиции является подведение периферического отломка к центральному путем подъема надплечья и отведения его кнаружи и кзади. Существует три общепринятых способа сопоставления отломков ключицы: Первый способ. Положение пациента на спине на краю стола с подложенным высоким валиком между лопаток. Верхняя конечность на стороне перелома свешена со стола. Ассистент травматолога стоит у изголовья больного, захватывая руками подмышечные впадины, таким образом производится смещение надплечий кверху и кзади. Травматолог, стоя лицом к больному, одной рукой фиксирует плечевой сустав, второй производит вправление и удержание отломков. Второй способ. Лечение перелома ключицы этим способом по смыслу манипуляции аналогично первому, но выполняется при вертикальном положении. Пациента усаживают на низкий табурет. Ассистент травматолога становится сзади пострадавшего, захватывает подмышечные впадины спереди и, упираясь коленом в спину больного, максимально поднимает и разводит надплечья. Травматолог проводит репозицию непосредственно в месте перелома. Третий способ. Проводится одним травматологом. Пациент и травматолог усаживаются боком друг к другу. Врач помещает своё предплечье в подмышечной впадине пациента, одновременно своей грудной клеткой удерживает плечо и локтевой сустав пострадавшего в положении приведения. Затем, своим предплечьем травматолог приподнимает надплечье больного и, действуя, как рычагом, отводит его кзади. Свободной рукой проводится сопоставление отломков. Оперативное лечение Внутрикостную фиксацию. Накостную фиксацию Аппарат внешней фиксации.
24 Переломы ребер являются наиболее частыми из закрытых травм грудной клетки. Ребра у пожилых людей обладают меньшей эластичностью и хуже справляются с деформацией при влиянии травмирующей силы, чем у молодых. Виды- Трещина Поднадкостничный перелом Полный перелом ребра. Механизм- Чаще происходят переломы V—VIII ребер, реже — XI и XII (это обусловлено большей подвижностью их дистальных концов).При прямой травме твердым угловатым предметом небольших размеров происходит перелом ограниченного участка ребра как правило, в месте приложения травмирующей силы. Механогенез травмы заключается в переломе, с начала, на внутренней, а затем на наружной поверхности ребра. При воздействии значительной силы на более обширный участок реберной дуги происходит выламывание и вдавление этого участка внутрь грудной клетки. Возникают двойные ("окончатые") переломы ребер. Как правило, данное повреждение сопровождается разрывом мышц, сосудов и плевры. Если травмирующая сила при этом воздействует на значительной площади, то образуется подвижный участок грудной стенки, называемый реберным клапаном. Полные переломы ребер, как правило, сопровождаются смещением костных отломков с последующим их захождением в момент выдоха и расправлением при вдохе. Часто наблюдаются разрывы плевры и легкого во время переломов ребер с развитием гемоторакса, пневмоторакса и подкожной эмфиземы. Клиника и диагностика Характеризуется появлением резкой боли в месте перелома, которая усиливается при кашле и глубоком дыхании. Пациент пытается дышать часто и поверхностно, занимает вынужденное положение, тем самым, обеспечивая покой поврежденному участку грудной стенки. Переломы ребер характеризуются появлением симптома "оборванного вдоха" (попытка медленно и глубоко вдохнуть сопровождается внезапной болью и вдох прекращается). Пальпаторно определяется локальная болезненность, иногда - крепитация (она не выявляется в месте перелома хрящевой части ребра). Множественные переломы ребер часто сопровождаются кардиореспираторными нарушениями и симптомами повреждения внутригрудных органов. К ним относятся: Подкожная эмфизема Кровохарканье Пневмоторакс Гемоторакс. развивается дыхательная недостаточность. При внешнем осмотре выявляются: Блед