ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
Патогенез
Женщины в 2-3 раза чаще мужчин страдают основными видами головной боли – мигренью и головной болью напряжения [2].Головная боль у беременных встречается очень часто, и причин для ее появления может быть множество. Лечение головной боли у беременных должно проводиться с учетом действия препаратов на сократимость матки и состояние плода. Мы не будем касаться головной боли, обусловленной преэклампсией и артериальной гипертензией беременных, а также постпункционных головных болей, поскольку этой теме посвящены другие наши работы [7,8,9 ]..
Акушерские аспекты
Мигренозные боли - это следствие спазма сосудов головного мозга, за которым настпает резкое расширение. На эти процессы в значительной мере влияют гормоны беременности. Около 79% женщин, страдающих мигренью, во время беременности отмечают выраженное улучшение [20]. Послеродовые мигрени могут быть спровоцированы резким снижением уровня эстрогенов. Если для лечения мигрени у беременной приходится использовать медикаменты, то нужно обязательно учитывать их возможное отрицательное действие на плод. Простые анальгетики, такие, как парацетамол в сочетании с низкими дозами кофеина безопасны и зачастую их приема вполне достаточно. В особо тяжелых случаях можно воспользоваться внутривенной формой парацетамола (Перфалган), но при этом терапия не должна проводиться больше нескольких дней. Применения аспирина лучше избегать, поскольку при длительном применении он способен спровоцировать кровотечение и внутриутробную задержку роста плода. Нестероидные противовоспалительные препараты в третьем триместре не применяются, так как они угнетают родовую деятельность и могут вызвать кровотечение. При очень интенсивных болях приходится применять наркотические анальгетики. Эрготамин и суматриптан, которые являются препаратами выбора для лечения мигрени у небеременных, во время беременности абсолютно противопоказаны, так как их применение несет выраженную угрозу преждевременных родов, а в первом триместре эти препараты оказывают тератогенное действие на плод. В очень тяжелых случаях приходится назначать профилактическое лечение низкими дозами?-блокаторов. Относительно возможных осложнений беременности у женщин, страдающих мигренью, не выявлено факторов риска для развития неврологических либо акушерских осложнений, как во время беременности, так и во время родов. Более того, исследования недвусмысленно показали, что нет риска мальформаций и других возможных осложнений со стороны плода [45]. Как практикующие врачи, мы имеем право уверить наших пациенток, что их болезнь не является препятствием для нормально протекающей беременности.
Анестезиологические аспекты
Достоверные данные о том, что препараты, применяемые для обезболивания родов, могут увеличивать частоту мигрени в послеродовом периоде, отсутствуют. Проведены исследования, свидетельствующие об отсутствие негативного влияния эпидуральной анальгезии на частоту неврологической симптоматики в послеродовом периоде [3]. Также у больных мигренью не увеличивается частота постпункционной головной боли после регионарной анестезии. Тем не менее, у этих рожениц лучше избегать применения нейроаксиальных методов обезболивания, поскольку постпункционная головная боль может маскироваться основным заболеванием.
РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ
Патогенез
Рассеянный склероз - это хроническое демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, которое характеризуется чередованием рецидивов и ремиссий. Это заболевание чаще всего встречается у молодых женщин детородного возраста. Частота его тем ниже, чем ближе к экватору. Этиология неизвестна, считается, что у людей с определенным комплексом гистосовместимости инфекционный агент способен выступить в роли триггера аутоиммунного процесса и воспалительной демиелинизации. Высказывается аргументированное предположение, что как при острой демиелинизирующей полинейропатии, так и при рассеянном склерозе –отмечаются проявления аксонально-демиелинизирующей полинейропатии с преобладанием демиелинизирующего процесса с его диссеминацией и генерализацией [5].
Степень нарушения функции и прогноз значительно варьируют. Ремиссии и обострения чередуются друг с другом, и в небольшом количестве случаев, заболевание быстро прогрессирует. Симптоматика может быть очень разной, определяются поражения любого отдела нервной системы, чаще всего это выраженные двигательные расстройства, ухудшение зрения, нарушение функции кишечника и мочевого пузыря и эмоциональная лабильность. Лечение направлено на подавление иммунологической реакции. Применяются глюкокортикоиды в высоких дозах для пульс-терапии.
Акушерские аспекты
В принципе, рассеянный склероз не оказывает никакого влияния на репродуктивную функцию женщины и течение беременности и родов. В первые три месяца после родов у 20-40% пациенток возникают обострения [ 17 ]. Стресс, инфекция и лихорадка провоцируют обострение заболевания, и эти факторы, а также исчезновение иммуносупрессии, характерной для беременности, являются причиной такой высокой частоты рецидивов в первые три месяца после родов. Проведенные исследования позволили сделать вывод, что внутривенное введение иммуноглобулинов после родов может предотвратить эти обострения. Однако долговременные ретроспективные исследования не смогли подтвердить риск ухудшения состояния и даже инвалидности у тех больных, которые перенесли послеродовый рецидив заболевания [12].
Анестезиологические аспекты
Относительно выбора метода обезболивания у больных рассеянным склерозом до сих пор не выработано единой тактики. Регионарная анестезия может оказать нейротоксическое действие на демиелинизированные участки и спровоцировать обострение. Сама по себе диагностическая люмбальная пункция никак не влияет на течение заболевания. К сожалению, число пациенток, включенных в два опубликованных исследования с рассеянным склерозом, было слишком невелико, чтобы делать какие-то выводы. В одном сообщении был один рецидив на девять больных, а во втором - один на 19 [14;15].
При проведении операции присутствует не только такой фактор риска, как анестезия, но и другие, поэтому неясно, что именно является причиной рецидива. Большинство анестезиологов считает, что проведение общей анестезии у таких больных безопасно, хотя нельзя сказать, что имеется много литературных данных по этому вопросу. Имеется несколько сообщений об успешном использовании спинномозговой и эпидуральной анестезии у пациентов с рассеянным склерозом. В последнем исследовании, в которое были включены 32 пациентки с рассеянным склерозом, не выявлено увеличения частоты рецидивов у тех, кому во время родов выполнялась эпидуральная анальгезия. В другом исследовании у 1 из 5 пациенток с рассеянным склерозом, которым выполнялось кесарево сечение под эпидуральной анестезией, был рецидив, который можно объяснить высокой концентрацией местного анестетика в ликворе при длительной эпидуральной анестезии [19;48]. Недавно выполненное исследование включало 22 беременные женщины с рассеянным склерозом, у которых в течение 10 лет отмечалась 31 беременность. У всех женщин были срочные роды, за исключением одной больной, которая родила преждевременно. 24 родоразрешения выполнены через естественные родовые пути, 6 из которых – под эпидуральной анальгезией. 6 родоразрешений осуществлялись посредством кесаревого сечения, в 5 случаях под регионарной анестезией и в 1 – под общей. У двух детей имелась синдактилия, еще у двух – стойкая деформация стопы. Отмечен 1 случай неонатальной смертности. Неврологический статус женщин в раннем послеродовом периоде не изменился, и использование регионарной анальгезии/анестезии влияния на него не оказало [28].
Подводя итоги, можно сказать, что этим больным не противопоказана как общая, так и спинномозговая анестезия. Пациентке необходимо объяснить, что хотя заболевание и не оказывает влияния на течение беременности, достаточно высока вероятность рецидива в послеродовом периоде.
ЭПИЛЕПСИЯ
Патогенез
Эпилепсия - это одно из самых частых неврологических заболеваний, частота ее у женщин детородного возраста составляет примерно 1 случай на 200 женщин [38]. Существует несколько видов судорожных припадков. Припадки бывают генерализованными и локальными. Генерализованные подразделяются на клонико-тонические (grand mal, большой припадок) и абсансы (petit mal или малый припадок). Парциальные судороги могут иметь моторный сенсорный, вегетативный или психический компоненты. Комплексные судороги, которые включают височно-теменную эпилепсию, могут сопровождаться нарушениями сознания. Прогноз зависит от вида судорог. Ремиссии бывают у 70% пациентов с генерализованными судорогами и у 90% больных с простыми парциальными судорогами.
Акушерские аспекты
Частота судорог может увеличиваться во время беременности примерно у половины женщин. Причиной этого являются несколько механизмов. Концентрация в плазме противосудорожных препаратов во время беременности снижается, так как увеличивается объем их распределения, ухудшается связывание с белками, так как снижается концентрация альбуминов и увеличивается клиренс препарата. Хотя прогестерон обладает мягким противосудорожным действием, эстрогены снижают судорожный порог. У больных эпилепсией примерно в два раза выше риск преэклампсии, преждевременных родов, и таких осложнений со стороны плаценты, как ее предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. У детей этих больных тоже примерно в два раза выше риск метрворождения, перинатальной смертности, низкого веса при рождении и аномалий развития. Считают, что кроме негативных вышеперечисленных влияний на плод и течение родов, антиконвульсанты могут оказывать также прямое действие на будущего ребенка, вызывая нарушение развития и когнитивный дефицит [25]. Таким беременным в два раза чаще проводят стимуляцию родов и кесарево сечение. Наиболее исследованными являются врожденные аномалии у детей, родившихся у матерей с эпилепсией. В общем, риск врожденной аномалии у больной эпилепсией, принимающей один противосудорожный препарат, составляет 4-6%, что примерно в два раза выше, чем в общей популяции [41]. Чаще всего встречается расщепление верхней губы и неба, пороки сердца, дефекты развития нервной трубки и мочеполовой системы. Хотя нельзя сказать, что прием противосудорожных препаратов абсолютно безопасен, судороги у матери всегда приводят к гипоксии плода, и очень опасны как для матери, так и для ребенка.
Анестезиологические аспекты
Концентрация в сыворотке крови противосудорожных препаратов во время родов должна обязательно контролироваться, с тем, чтобы поддерживать ее терапевтические уровни. Следует помнить о возможности негативного влияния самого карбамазепина, высокий уровень которого в плазме крови вызывает изменения работы сердца, что делает пациенток более чувствительными к припадку и даже может спровоцировать внезапную смерть [4]. У этих больных нет противопоказаний для проведения регионарной анестезии, причем считается, что эпидуральная анестезия обладает определенным противосудорожным действием. Применения препаратов, снижающих судорожный порог, следует избегать. Это кетамин и промедол. Недавно такое же свойство было обнаружено у севофлурана и пропофола.
МИАСТЕНИЯ
Патогенез
Миастения - это аутоиммунное заболевание, которое клинически проявляется в виде мышечной слабости. Существует мнение, что происходит выработка аномальных антител под действием нарушений в Т-лимфоцитах против никотиновых ацетилхолиновых рецепторов в синапсах. Это приводит к разрушению рецепторов вследствие фиксации комплемента и активации воспалительных клеток, а также антигенная блокада оставшихся молекул рецептора. Гладкие мышцы и миокард при этом не поражаются. Примерно у 15% пациентов имеются тимомы, и тимэктомия в некоторых случаях бывает эффективна для уменьшения тяжести симптомов [35].
Классическая картина заключается в мышечной слабости при повторении определенных движений. Это заболевание чаще всего наблюдается у мужчин пожилого возраста и у молодых женщин детородного возраста. Лечение заключается в назначении антихолинэстеразных препаратов, которые ингибируют распад ацетилхолина и смягчают симптоматику. Чаще всего используется пиридостигмин (калимин), поскольку он имеет относительно большую продолжительность действия и у него мало мускариновых побочных эффектов. При тяжелом течении заболевания назначают иммуносупрессивную терапию, например, кортикостероиды, плазмаферез или внутривенные инфузии человеческого иммуноглобулина.
У больных миастенией бывает два вида кризов. Один вследствие ухудшения течения заболевания, которое заканчивается миастеническим кризом, и другой - это передозировка антихолинэстеразных средств, что приводит к холинергическому кризу вследствие мускариновых побочных эффектов.
Акушерские аспекты
Во время беременности у 31% больных миастенией состояние никак не меняется, у 28% отмечается улучшение и примерно у 40% во время беременности и в раннем послеродовом периоде фиксируется ухудшение. Антихолинэстеразные препараты во время беременности не противопоказаны, и во время родов их можно вводить внутривенно. Это - четвертичные соединения аммония, поэтому их проникновение через плаценту минимально. У больных миастенией выше риск преждевременных родов, хотя продолжительность родов у них примерно такая же, как и у здоровых женщин. Хотя миометрий при миастении не поражается, может отмечаться слабость мышц брюшного пресса, что может вызвать проблемы во втором периоде родов. Антитела к ацетилхолиновым рецепторам проходят через плаценту, в результате чего увеличивается перинатальная смертность, число осложнений и случаев антенатальной миастении у плода. У новорожденных может потребоваться применение антихолинэстеразных средств в течение нескольких недель до снижения титра антител.
Анестезиологические аспекты
Ухудшение течения миастении могут вызвать многие лекарства. Это антибиотики группы амногликозидов, клиндамицин, мышечные релаксанты,?-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, хинидин, новокаинамид, триметафан, фенитоин диазепам, стрептомицин, эритромицин, ампициллин, диакарб и такие токолитики, как тербуталин и ритодрин. У больных миастенией, страдающих преэклампсией, противопоказано применение сульфата магния, поскольку он действует на нервно-мышечную передачу. Регионарная анестезия обеспечивает оптимальное обезболивание родов, и не оказывает угнетающего действия на дыхание в отличие от наркотических анальгетиков. Амидные местные анестетики - это препараты выбора у таких больных, поскольку они имеют длительный период полужизни в присутствии антихолинэстеразных лекарственных средств. Регионарная анестезия может использоваться и для обезболивания кесарева сечения, если только у пациентки нет тяжелых бульбарных расстройств или дыхательной недостаточности, при которой высокий уровень анестезии может значительно ухудшить дыхательные резервы. Тиопентал натрия, кетамин и пропофол могут использоваться у больных миастенией без каких-либо опасений. Больные миастенией очень чувствительны к недеполяризующим мышечным релаксантам, поэтому у них обязателен тщательный мониторинг блока. Опубликованные исследования сообщают об успешном применении релаксантов короткого действия, например, атракуриума и мивакурия [1, 40; 47 ]. Реакция на сукцинилхолин у них непредсказуема, поскольку его действие значительно удлиняется в присутствии антихолинэстеразных средств. Мышцы, пораженные миастенией, более чувствительны к действию деполяризующих релаксантов, непораженные мышцы имеют более высокую толерантность. Женщинам с миастенией, которым требуется общая анестезия, скорее всего, придется проводить длительную ИВЛ в послеоперационном периоде. Факторы риска длительной ИВЛ:
- длительность заболевания более 6 лет
- хронические заболевания органов дыхания
- потребность в пиридостигмине более 750 мг/сутки
- жизненная емкость легких менее 2,9 литра
МИОТОНИИ
Патофизиология
Миотонии - это группа мышечных заболеваний, которые характеризуются определенным симптомокомплексом, в частности, длительным сокращением определенных групп мышц после стимуляции. К этой группе относится два вида расстройств, первое - это миотоническая дисторофия, а второе - врожденная миотония. Миотоническая дистрофия также известная под названием дистрофическая миотония, атрофическая миотония и болезнь Стейнерта. Это заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, оно медленно прогрессирует и чаще всего выявляется на втором - третьем десятилетии жизни. Поражаются многие органы и системы, больные жалуются на мышечную слабость, у них бывает также слабость гладких мышц и нарушения сердечной проводимости. Тяжесть заболевания значительно варьирует. У некоторых больных дело доходит до дыхательной недостаточности и аритмий. Лечение симптоматическое, для ликвидации мышечных спазмов можно применять дифенин или новокаинамид. Доказан эффектов антагонистов кальция. Когда миотоническая дистрофия диагностируется у плода или новорожденного, то симптомы гораздо более выражены, и заболевание называется врожденной миотонической дистрофией.
Врожденная миотония может наследоваться как по аутосомно-рецессивному, так и по аутосомно-доминантному типу. Это заболевание протекает более благоприятно и встречается гораздо реже миотонической дистрофии. Могут наблюдаться миотонические спазмы в скелетных мышцах, но другие органы и системы не поражаются. При дистрофической миотонии часто выявляются изменения на ЭКГ. Усиливать проявления миотонии могут сукцинилхолин, калийсберегающие диуретики, калий, препараты снижающие уровень липидов плазмы.
Акушерские аспекты
Течение миотонической дистрофии обычно во время беременности обостряется. У женщин с этим заболеванием также довольно высок риск акушерских осложнений, в том числе и послеродового кровотечения вследствие гипотонии и атонии матки после родов, значительного удлинения родов, преждевременных родов, предлежания плаценты, задержки частей последа в матке и спонтанного выкидыша. При врожденной миотонии во время беременности также может наблюдаться ухудшение. Частота акушерских осложнений у них не выше, чем в общей популяции. Это объясняется тем, что при этом заболевании поражаются только скелетные мышцы, а миометрий остается интактным.
Анестезиологические аспекты
Деполяризующие мышечные релаксанты вызывают миотонические спазмы, как при миотонической дистрофии, так и при врожденной миотонии, что обуславливает большие трудности при проведении ИВЛ. Недеполяризующие релаксанты таких спазмов не вызывают, поэтому их применять можно. Пациентки со значительной мышечной слабостью - это особенная группа больных, у них дозу релаксанта тщательно титруют и проводят пристальное наблюдение за блоком. До сих пор не ясно, есть ли связь между миотонической дистрофией и злокачественной гипертермией. Описано несколько случаев злокачественной гипертермии у таких больных [32; 34; 43 ]. Для обезболивания родов предпочтительнее регионарная анестезия. Поскольку миотония - это поражение мышц, то регионарная анестезия не устраняет миотонические спазмы. У таких больных с успехом применяется как спинномозговая, так и эпидуральная анестезия. При выраженной мышечной слабости довольно высок риск гиперкалиемических аритмий, если применяются деполяризующие мышечные релаксанты.
МЫШЕЧНЫЕ ДИСТРОФИИ
Патофизиология
Эта группа заболеваний характеризуется прогрессирующей дегенерацией скелетных мышц при интактной иннервации. Когда открыли мышечный белок дистрофин, то эти заболевания стали расцениваться как наследственные дистрофинопатии. Анализ качественных и количественных характеристик дистрофина позволяет диагностировать заболевание как пренатально, так и и антенатально, а также выявить носителей аномального гена. Те дистрофии, которые чаще встречаются у женщин, обсуждаются ниже.
Лицеволопаточно-плечевая миодистрофия - это заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу, приводящее к прогрессирующей дистрофии мышц лица и плечевого пояса. Позднее в процесс вовлекаются и тазовые мышцы. Нечасто это заболевание сопровождается желудочковыми и наджелудочковыми аритмиями. Дистрофия мышц конечностей имеет изменчивый характер наследования и заключается в медленной дегенерации мышц плечевого пояса и нижних конечностей. Встречается и кардиальная патология.
Акушерские аспекты
Поскольку спектр дистрофинопатий очень широк, а классификация их основана на данных анализа ДНК и дистрофина, лечение получается только симптоматическим. Если имеется выраженная мышечная слабость, то нужно обязательно выполнить исследование функции внешнего дыхания для оценки степени тяжести рестриктивного поражения легких. Обязательно выполняется ЭКГ. Если имеется выраженная дистрофия тазовых мышц, то может потребоваться оперативное родоразрешение.
Анестезиологические аспекты
При тяжелых формах этих болезней наблюдается поражение, как дыхательных путей, так и аномалии позвоночника, что делает любой вид обезболивания очень проблематичным. У таких пациентов при проведении общей анестезии повышен риск злокачественной гипертермии. Пациенты с выраженной мышечной дистрофией - это группа риска развития гиперкалиемических сердечных аритмий после применения деполяризующих мышечных релаксантов. Для обезболивания, как обычных родов, так и кесарева сечения может с успехом применяться регионарная анестезия.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА
Патогенез
В настоящее время программы реабилитации спинальных больных позволяют им возвращаться к нормальной жизни, поэтому все больше и больше молодых женщин со спинальными травмами собираются рожать. То, насколько травма повлияет на течение беременности и родов, зависит от времени после травмы и уровня поражения.
В начальном периоде после травмы наблюдается потеря рефлекторных функций, в результате чего возникают вялые параличи. Это сопровождается потерей сосудистого тонуса, нестабильностью гемодинамики и нарушениями терморегуляции. В период от нескольких недель до нескольких месяцев рефлекторная активность восстанавливается, и появляется хроническая симптоматика спинальной травмы. У таких пациентов наблюдается мышечная атрофия, гипертонус сгибателей и нарушение рефлексов. Например, при стимуляции в норме возникает сокращение одной небольшой мышцы, а при травме сокращается сразу вся мышечная группа - это массивный моторный рефлекс.
У больных с перерывом спинного мозга на уровне пятого-седьмого шейного позвонка очень высок риск развития вегетативной гиперрефлексии. Отсутствие центрального угнетения активности симпатических нейронов спинного мозга ниже уровня поражения приводит к афферентной передаче импульса через задние корешки спинного мозга. Это приводит к массивному выбросу катехоламинов в симпатической цепочке. Стимулы от переполненного мочевого пузыря, кишечника или при сокращении матки могут спровоцировать вегетативную реакцию. Ее симптомами являются головные боли, покраснение кожи выше и побледнение ниже уровня поражения, аритмии и артериальная гипертензию. Когда эти симптомы выражены, может произойти кровоизлияние в мозг или тяжелое нарушение ритма сердца. У спинальных больных очень высок риск инфекции мочевыводящих путей, анемии и тромбоза глубоких вен. У многих больных также имеется рестриктивное поражение легких.
Акушерские аспекты
Женщины со спинальными травмами выше уровня Т 10 не испытывают боли в родах. У них довольно высок риск преждевременных родов, поэтому в последние недели беременности за ними нужно тщательно наблюдать. Во втором периоде приходится прибегать к наложению акушерских щипцов из-за невозможности потуг.
Анестезиологические аспекты
Схватки приводят к вегетативной гиперрефлексии, поэтому применение регионарной анестезии направлено именно на предупреждение данного синдрома. Можно применять спинальную анестезию с введением одной дозы препарата при выполнении хирургических вмешательств, в акушерской практике предпочтительнее длительные методы. При выполнении эпидуральной анестезии нужно быть очень осторожным - из-за нарушений чувствительности тест-доза не имеет никакого смысла, поэтому препарат в большой дозе можно непреднамеренно ввести интратекально. Верхний уровень блока можно оценить только в том случае, если он выше уровня перерыва спинного мозга. Оценка сегментарных рефлексов, например, брюшных и коленного позволяет хотя бы частично оценить блок, поскольку ниже уровня блока они отсутствуют. Для предупреждения вегетативной гиперрефлексии чаще всего применяется эпидуральная анестезия, которую лучше всего выполнять смесью раствора наркотических аналгетиков и местных анестетиков. Если и после регионарной анестезии вегетативная симптоматика не исчезает, то внутривенно вводят антигипертензивные препараты. Регионарная анестезия также может применяться для обезболивания операции кесарева сечения. Если же требуется общая анестезия, сукцинилхолин и другие деполяризующие релаксанты лучше не применять, особенно в начальный период травмы - до 1 года. Это может привести к тяжелой гиперкалиемии, вместо этого можно пользоваться недеполяризующими релаксантами.
ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Патофизиология
Хотя во время беременности число случаев опухолей головного мозга не растет, беременность оказывает выраженное влияние как на рост опухоли, так и на ее клинические проявления. У беременных встречаются те же виды опухолей, что и у небеременных того же возраста. Чаще бывают низко- и высоко дифференцированные глиомы и менингиомы (две трети случаев). Оставшаяся треть случаев - это невринома слухового нерва, астроцитома мозжечка, опухоли гипофиза и метастатическое поражение мозга. Каких-то специфических видов метастатического поражения мозга у беременных не существует, за исключением хорионкарциномы, в случае которой от 3 до 20% пациенток уже имеют метастазы в головной мозг к моменту диагностики опухоли [18]. Лечение и прогноз при опухолях мозга у беременных в значительной степени зависит от разновидности опухоли. У беременных желательно выполнять магнитно-резонансную томографию, при которой нет большой лучевой нагрузки. Однако можно выполнить и компьютерную томографию, однако при этом исследовании нужно обязательно закрывать живот.
Акушерские аспекты
Физиологические изменения, происходящие во время беременности, могут привести к обострению симптоматики опухоли. Задержка жидкости и увеличение ОЦК увеличивают отек опухоли и увеличивают такие сосудистые опухоли, как менингиомы. Менингиомы и невриномы слухового нерва имеют рецепторы к половым гормонам, в результате чего рост этих опухолей во время беременности может ускоряться. Опухоли гипофиза до беременности, протекавшие бессимптомно, могут впервые проявиться во время беременности, когда и в норме гипофиз увеличивается. Иногда приходится применять противосудорожные препараты, кортикостероиды, причем нужно подбирать те препараты, которые приемлемы при беременности. Хирургическое вмешательство во время беременности показано тем больным, которые имеют выраженную симптоматику (например, сдавление зрительного нерва). У здоровой женщины давление ликвора повышается только при болезненных схватках, например, во втором периоде родов оно повышается до 710 мм водного столба [30]. При объемном процессе внутри черепа такой подъем ликворного давления приведет к вклинению мозжечка в большое затылочное отверстие. Хотя и есть сообщения о неосложненном родоразрешении таких больных через естественные родовые пути, рисковать не стоит, в любом случае, кесарево сечение это или самостоятельные роды, необходимо полное обезболивание и обязательно исключение потужного периода.
Анестезиологические аспекты
Выбор метода обезболивания родов у пациентки с опухолью мозга представляет собой серьезный экзамен для анестезиолога, и эту задачу приходится решать вместе с неврологом с учетом расположения, объема и вида опухоли. Имеются сообщения об успешном применении эпидуральной анальгезии для обезболивания родов у таких больных [23]. Также имеется публикация о применении спинномозговой анестезии для обезболивания операции кесарева сечения у больной с глиобластомой [13]. Если для обезболивания кесарева сечения планируется общая анестезия, то нужно обязательно учитывать два момента: внутричерепную гипертензию и полный желудок. Для индукции лучше всего применять тиопентал натрия и коротко действующий недеполяризующий миорелаксант, поскольку сукцинилхолин повышает внутричерепное давление. Препарат выбора для поддержания анестезии - севофлуран.